Utilsigtede hændelser – indberetning, opfølgning og monitorering

Ifølge sundhedsloven kapitel 61 § 198 til 202 har alle sundhedsfaglige medarbejdere pligt til at indberette utilsigtede hændelser (UTH), som de selv er involverede i eller som de observerer.

Formål

Formålet med patientsikkerhedsarbejdet i Region Nordjylland er at reducere antallet af utilsigtede hændelser, der medfører skade eller risiko for skader for patienter i forbindelse med indlæggelse eller ophold på sygehuse og i sektorer i regionen. For Mave Tarmkirurgisk Afdeling kan arbejdet være med til at sikre et datagrundlag til prioritering og udvikling af kvalitet og patientsikkerhed gennem analyse, opfølgning og formidling. At skabe en læringskultur gennem iværksættelse af dialog, udviklings- og undervisningstiltag ud fra datagrundlaget.

Menneskelige fejl kan aldrig undgås fuldstændigt. Men ved at skabe en kultur, der er åben omkring fejl og nærfejl, og ved at analysere baggrunden for hændelserne, er det muligt at tilrettelægge arbejdsprocesserne, således at frekvensen af fremtidige fejl minimeres.

Definition af begreber

Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder (Sundhedsloven, kapitel 61 § 198).

Beskrivelse

Hvilke hændelser er omfattet af indberetningspligten?

• • Klinisk betydende hændelser, eksempelvis hændelser i forbindelse med ordination, dispensering, administration eller dokumentation omkring medicin.

• • Klinisk betydende hændelser opstået i forbindelse med operative/invasive indgreb. Hermed menes hændelser relaterede til forberedelse, gennemførelse og opfølgning af operative indgreb og undersøgelsesprocedurer, som indebærer gennembrydning af hud eller slimhinder eller indførelse af apparatur gennem de naturlige legemsåbninger.

• • Andre hændelser af alvorlig karakter. Ved alvorlig karakter forstås, at hændelsen resulterede i betydelig øget udrednings-/behandlingsintensitet, herunder overflyttelse til anden afdeling/afsnit. I denne sammenhæng vil en hændelse endvidere have alvorlig karakter, såfremt den vil kunne forekomme op til flere gange indenfor et år på det pågældende hospital under uændrede omstændigheder.

• • Hvis man er i tvivl, skal man altid vælge at indberette.

Rapporteringssystemet

Ikon til indrapportering ligger på skrivebord på alle Pc’er på Aalborg Universitetshospital: ”Indberetning af utilsigtet hændelse”. Rapporteringssystemet er ikke – sanktionerende, men er et system indrettet med henblik på at generere læring. ”En sundhedsperson, som rapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetslige sanktioner af domstolene” (lov om patientsikkerhed). Selvom den, der har rapporteret en hændelse, er kendt af auditgruppe og regional nøgleperson, slettes de personhenførbare data inden hændelsen sendes til Sundhedsstyrelsen. Det er en stor fordel for god sagsbehandling, at rapportøren er kendt, så supplerende data kan indhentes, og der evt. kan gives tilbagemelding.

Også patienter og pårørende har mulighed for at rapportere, hvis de oplever en utilsigtet hændelse i deres kontakt med sundhedsvæsenet.

Sagsbehandling

Indberettede hændelser sendes efter registrering i Regionen til afdelingens nøgleperson. Gruppen (UTH udvalget) analyserer hændelsen eventuelt ved hjælp af indhentning af supplerende data fra involverede, andre afdelinger/afsnit eller bistand fra andre fagpersoner – det kunne være IT Sundhed vedr. EPJ. Hændelsens mulige årsag drøftes samt nødvendige tiltag. Hvem, der gør hvad aftales.

Hændelsen klassificeres herefter, inden for 12 hændelsestyper efter et tilpasset WHO’s klassifikationsredskab udarbejdet af sundhedsstyrelsen. Er der tale om en hændelse, der er kategoriseret som ”dødelig” foretages en dybdegående analyse. Ved hændelser kategoriseret som ”alvorlig” vurderes det i hvert enkelt tilfælde, om det er aktuelt med en dybdegående analyse med bistand fra patientsikkerhedskonsulent fra Aalborg Universitetshospital. Medlemmer af UTH udvalget forventes at melde tilbage til afsnitsledere/rapportører. Hvis noget kræver hurtig ændring af praksis, tages øjeblikkelig kontakt til de implicerede og der udsendes via afdelingsledelsen et memento. På nationalt plan opgøres indberettede hændelser med henblik på at afdække mønstre og hyppighed med henblik på overordnede tiltag.

Indikatorer

• • Som led I patientsikkerhedsarbejdet på Aalborg Universitetshospital udarbejdes en årsrapport af Funktionsgruppen Kvalitet med bidrag fra lokale UTH-teams i afdelingerne

• • UTH-udvalget udarbejder hvert år en opgørelse over antal og type af de indkomne hændelser

• • UTH-udvalget vil årligt komme med en tilbagemelding på afdelingens kvalitetsudvalgsmøde, med temaer fra det forgangne års tilbagemeldte hændelser, for at sikre udbredelse af læring i organisationen

• • Der tages referat fra alle UTH møder.

Referencer

Her kan læses mere om utilsigtede hændelser:

Utilsigtede hændelser: Rapportering, analyse og læring på Aalborg Universitetshospital

Håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

http://www.dpsd.dk/

http://patientsikkerhed.dk