Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Journalaudit i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Aalborg Universitetshospital

 

Formål

Formålet med instruksen er at beskrive auditprocessen i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Aalborg Universitetshospital med henblik på at sikre en systematisk og fælles procedure ved gennemgang af terapeutjournaler. Formålet er endvidere at beskrive, hvordan resultaterne fra auditten kan formidles med et udviklingsorienteret fokus.

 

Definition af begreber

Audit: Fagpersoners gennemgang af konkrete processer (patientforløb og/eller arbejdsgange) for at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Vurderingen foretages på grundlag af kvalitetsmål og har til formål at afdække tilfredsstillende eller ikke-tilfredsstillende forhold (1).

 

Fysio- og Ergoterapiafdelingens forståelse af audit er: Gennemgang af fysio- og ergoterapeuters journalføring med henblik på at vurdere kvaliteten af denne, herunder formidling af resultater og udviklingsområder til de relevante fysio- og ergoterapeuter.  

 

Beskrivelse

Organisering

Alle områder gennemfører minimum én gang årligt audit på fysio- og ergoterapeutiske journaler. Den ledende terapeut (LT) beslutter i samarbejde med den udviklingsansvarlige fysio- eller ergoterapeut (UA) og medarbejderne i området, hvilket fokus der skal være i journalauditten.

LT og UA orienterer relevante medarbejdere/team(s) om, at auditten vil finde sted, og at resultatet vil blive formidlet efterfølgende.

 

Forberedelse og planlægning af audit

Der skal indhentes tilladelse til at anvende data fra patienternes journal, inden audit udføres. Skemaet ”ledelsesgodkendelse” skal udfyldes (se link: http://personalenet.rn.dk/AndreIntranet/AalborgUH/KvalitetOgPatientsikkerhed/Sider/Lovgrundlag-for-kvalitetsarbejde.aspx) og sendes til nærmeste leder som videresender til kontaktperson i Kvalitet og Sammenhæng. Det er vigtigt, at tilladelsen godkendes inden der indsamles cpr-numre og journaler. Husk i ansøgningen om tilladelse at sætte tilstrækkelig tid af til at gennemføre audit.

 

I hvert område indsamles ca. 14 journaler afhængig af teamets størrelse og formålet med audit.
UA indsamler journalerne tilfældigt, nummererer dem og kopierer to sæt journaler som anonymiseres. UA beholder det ene sæt, og det andet sæt afleveres
til udviklingsterapeut med ansvar for kvalitetsudvikling (UT).

 

UA og UT planlægger dato for auditgennemgangen. Begge parter læser alle journaler afhængig af antal og omfang. Hvis journalmaterialet er omfangsrigt, kan det aftales, at den ene part ser grundigt på halvdelen af journalerne, og den anden part ser grundigt på den anden halvdel af journalerne.

Ved auditgennemgangen tages udgangspunkt i tjekliste for audit (bilag 1). Denne kan uddybes eller suppleres med andre fokusområder efter behov. Tjeklisten er udarbejdet med baggrund i Sundheds- og Ældreministeriets og Styrelsen for Patientsikkerheds bekendtgørelse til autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (2) samt kvalitetsmål besluttet i styregruppen for kvalitet og udvikling i Fysio- og Ergoterapiafdelingen.

 

Auditgennemgang

UA og UT gennemgår terapeutjournalerne en for en. Parterne forholder tjeklistens punkter til hver enkelt journal og vurderer, om punkterne i tjeklisten er tilstrækkelig opfyldt, eller hvor kvaliteten kan forbedres.

Ved gennemgang af terapeutjournalerne vil der ud over punkterne i den udarbejdede tjekliste ofte fremkomme særlige temaer, som UA og UT også forholder sig til.

Efter at alle journaler er vurderet, danner de to auditører sig et overblik over resultaterne og konkluderer på, hvor kvaliteten er tilfredsstillende, hvor der er behov for yderligere afklaring med teamet, og hvor der er mulighed for udvikling og forbedring.

 

Formidling

UA formidler resultatet af auditten til det relevante team og LT. I forbindelse med formidlingen er UA særlig opmærksom på at tydeliggøre de dele af dokumentationen, som lever op til kvalitetskravene samt at give inspiration og ideer til, hvordan der kan arbejdes videre med udviklingsområder.

Ved afslutning af formidlingen destrueres de udprintede, anonymiserede journaler.  

 

Kvalitetsudvikling

Hvis der i auditten er fundet udviklingsområder, beslutter LT og UA, hvordan der arbejdes videre med at udvikle de kliniske ydelser og/eller terapeuternes dokumentation.

 

Bilag

  • • Tjekliste

 

Referencer

  1. 1. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og –definitioner, Dansk Selskab for Kvalitetsudvikling i Sundhedssektoren 2016: https://dsks.dk/wp-content/uploads/2017/01/25_01_2016_kvalitetsbegrebermetoder.pdf

  2. 2. Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), Styrelsen for Patientsikkerhed, 2018: https://stps.dk/da/ansvar-og-retningslinjer/vejledning/journalfoering/#