Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Journalaudit i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Aalborg Universitetshospital

 

Formål

Formålet med instruksen er at beskrive auditprocessen i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Aalborg Universitetshospital med henblik på at sikre en systematisk og fælles procedure ved gennemgang af terapeutjournaler. Formålet er endvidere at beskrive, hvordan resultaterne fra auditten kan formidles med et udviklingsorienteret fokus.

 

Definition af begreber

Audit: Fagpersoners gennemgang af konkrete processer (patientforløb og/eller arbejdsgange) med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Vurderingen foretages på grundlag af kvalitetsmål og har til formål at afdække tilfredsstillende eller ikke-tilfredsstillende forhold (1).

Fysio- og Ergoterapiafdelingens forståelse af audit er: Sundhedsfaglige personers gennemgang af konkrete processer med henblik på at vurdere og udvikle sundhedsvæsenets ydelser.

Terapeutjournal: Fysio- eller ergoterapeutens ordnede optegnelser (2,3).

 

Beskrivelse

Organisering

Alle områder gennemfører minimum én gang årligt audit på fysio- og ergoterapeutiske journaler. Den ledende terapeut (LT) beslutter i samarbejde med den udviklingsansvarlige fysio- eller ergoterapeut (UA) og medarbejderne i området, hvilket fokus der skal være i journalauditten.

LT og UA orienterer relevante medarbejdere/team(s) om, at auditten vil finde sted, og at resultatet vil blive formidlet efterfølgende.

 

Forberedelse og planlægning af audit

I hver område indsamles ca. 14 journaler afhængig af teamets størrelse og formålet med audit.
UA indsamler journalerne tilfældigt, nummererer dem og kopierer to sæt journaler som anonymiseres. UA beholder det ene sæt, og det andet sæt sendes til udviklingsterapeut med ansvar for kvalitetsudvikling (UT).

Det er vigtigt, at der indhentes tilladelse til at anvende data fra patienternes journal, inden inventeringen udføres:

http://personalenet.rn.dk/AndreIntranet/AalborgUH/KvalitetOgPatientsikkerhed/Sider/Lovgrundlag-for-kvalitetsarbejde.aspx

 

UA og UT planlægger dato for auditgennemgangen. Begge parter læser alle journaler afhængig af antal og omfang. Hvis journalmaterialet er omfangsrigt, kan det aftales, at den ene part ser grundigt på halvdelen af journalerne, og den anden part ser grundigt på den anden halvdel af journalerne.

Før auditgennemgangen udarbejder UA og UT en tjekliste med udgangspunkt i overordnet tjekliste for afdelingen (eksplicitte kvalitetsmål) (bilag 1). Tjeklisten er udarbejdet med baggrund i Sundhedsstyrelsens krav til terapeuters ordnede optegnelser (2,3) samt kvalitetsmål besluttet i styregruppen for kvalitet og udvikling i Fysio- og Ergoterapi.

 

Auditgennemgang

UA og UT gennemgår terapeutjournalerne en for en. Parterne forholder tjeklistens punkter til hver enkeljournal og vurderer, om kvalitetsmålet er

  • • helt opfyldt

  • • delvist opfyldt

  • • ikke opfyldt

  • • ikke relevant

Resultatet af vurderingerne noteres i skemaet, der er vedhæftet tjeklisten.

Ved gennemgang af terapeutjournalerne vil der ud over punkterne i den udarbejdede tjekliste ofte fremkomme særlige temaer (implicitte kvalitetsmål), som UA og UT også forholder sig til.

Efter alle journaler er vurderet danner de to auditører sig et overblik over de eksplicitte og implicitte resultater og konkluderer på, hvor kvalitetsmålene er opfyldt, hvor der er behov for yderligere afklaring med teamet, og hvor der er mulighed for udvikling og forbedring.

 

Formidling

UA formidler resultatet af auditten til det relevante team og LT. I forbindelse med formidlingen er UA særlig opmærksom på at tydeliggøre de dele af dokumentationen, som lever op til kvalitetskravene samt at give inspiration og ideer til, hvordan der kan arbejdes videre med udviklingsområder.
 

 

Kvalitetsudvikling

Hvis der i auditten er fundet udviklingsområder, beslutter LT og UA, hvordan der arbejdes videre med at udvikle de kliniske ydelser og/eller terapeuternes dokumentation.

 

Bilag

  • • Tjekliste

 

Referencer

  1. 1. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og –definitioner, Dansk Selskab for Kvalitetsudvikling i Sundhedssektoren 2003

  1. 2. Vejledning om ergoterapeuters ordnede optegnelser (journalføring), Sundhedsstyrelsen 2006

  2. 3. Vejledning om fysioterapeuters ordnede optegnelser (journalføring), Sundhedsstyrelsen 2004