Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Sectio på mors ønske



Definition
Maternal request eller sectio på mors ønske angives som indikation for sectio i de situationer, hvor en gravid ønsker sectio, men obstetrikeren ikke på baggrund af en samlet risikovurdering finder grund til at fraråde vaginal fødsel.
Definitionen vil således også inkludere kvinder, hvor man følelsesmæssigt forstår den gravides begrundelse for at ønske sectio (belastet fødsel, angst for gentagelse), men hvor risiko ved sectio ikke opvejer indikationen.


Fremgangsmåde

  1. 1. Ønsker kvinden sectio, henvises hun til samtale i obstetrisk ambulatorium, herefter evt. til læge-jordemoder-ambulatoriet

  2. 2. Ved første konsultation forsøges baggrunden for kvindens ønske om sectio kortlagt.
    Der informeres om fordele og ulemper for mor og barn ved planlagt vaginal fødsel og sectio.
    Kvinden (parret) informeres om, at vi ikke vil tvinge kvinder til en bestemt fødselsmåde, men det er nødvendigt, at de hører på den information, vi giver med hensyn til fordele og ulemper ved de 2 fødselsmåder. Der kan henvises til patientrettighedsloven § 6 (se senere).
    Med baggrund i kvindens anamnese og ud fra hendes beretning om baggrunden for sectioønsket, lægges vægt på at drøfte en plan for vaginal fødsel, der kan imødekomme og lette hendes ængstelse for vaginal fødsel.
    Langt de fleste kvinder med ønske om sectio på ikke-medicinsk indikation har en tidligere for dem belastende fødsel, så der tages konkret udgangspunkt i, hvordan en vaginal fødsel kan tilrettelægges, så den ikke bliver for belastende. Der tages aldrig beslutning om sectio ved 1. konsultation, og kvinden (parret) opfordres til at overveje den information, de har fået

  1. 3. I de efterfølgende samtaler må det afklares, hvordan fødslen skal forløbe, hvad enten der planlægges vaginal fødsel eller elektivt sectio. Undervejs i dette forløb skal parret
    informeres om, at kommer kvinden ind i fødsel, og orificium er udslettet, vil vi ikke udføre sectio på ikke-medicinsk indikation

  2. 4. Planlagt sectio:
    Der stiles efter forløsning mellem uge 39 og 40 af hensyn til barnet og dets risiko for respiratoriske problemer ved elektivt sectio

  3. 5. Anæstesiform:
    Regional anæstesi.
    Efter aftale med Anæstesi Afdelingen kan man ikke vælge at få generel anæstesi ved sectio på maternal request

  4. 6. Specielt vedrørende førstegangsfødende og sectio på maternal request:
    I udgangspunktet vil vi stærkt tale for vaginal fødsel

  5. 7. Det er vigtigt, at alle aftaler om fødsel nøje journalføres. Det samme gælder den information, der gives

 

Sandbjerg Guidelines Maternal Request 2006 inddeler indikation for sectio i 4 kategorier. Kan være en hjælp til at bedømme, hvilke tilbud den gravide skal have i den konkrete situation.
Substansen i afgrænsningen af, hvornår et sectio er lægeligt begrundet, og hvornår der er foretaget sectio på mors ønske, er vurdering af risiko. Se bilag.



Maternelle komplikationer ved kejsersnit og vaginal fødsel
Det er vigtigt at kunne informere kvinder, der ønsker planlagt kejsersnit uden medicinsk indikation (maternal request) om de potentielle komplikationer dette indgreb kan medføre.

Denne information er kompliceret, da der er en række forhold, der vanskeliggør fortolkningen af de foreliggende data.

 

  1. 1. De fleste studier, der foreligger, er baseret på planlagte kejsersnit på baggrund af medicinske indikationer. Det er sandsynligt at forekomsten af komplikationer blandt disse patienter er højere end forekomsten af komplikationer hos kvinder, der får foretaget kejsersnit uden medicinsk indikation. Dette kan teoretisk begrundes med, at man må forvente en højere forekomst af komplikationer hos en patientgruppe med højere gennemsnitlig sygelighed (planlagt kejsersnit på medicinsk indikation) end hos en patientgruppe med lavere gennemsnitlig sygelighed (planlagt kejsersnit uden medicinsk indikation)

 

  1. 2. Flere af studierne er observationelle, og det kan være svært at vurdere om signifikante øgede risici ved kejsersnit skyldes indikation bag kejsersnittet eller selve kejsersnittet

 

  1. 3. Der kan stilles spørgsmål ved om resultaterne af de anførte RCT kan overføres til danske forhold

 

  1. 4. De fleste studier præsenterer resultater efter den aktuelle og ikke den planlagte forløsningsmåde, og tager således ikke højde for, at nogle af de kvinder, som planlægger en vaginal fødsel, føder ved akut kejsersnit


Morbiditet og mortalitet ved kejsersnit (CS) sammenlignet med vaginal fødsel (VF)


Ved fødsel

Absolut risiko %
CS VF

Relativ risiko
95 % CI


Effekt


Evidens grad

Blødning >11

0.5

0.7

0.8 (0.4 ; 4.4)

 

1a

Infektion

6.4

4.9

1.3 (1.0 ; 1.7)

 

1a

Abdominale smerter

9

5

1.9 (1.3 ; 2.8)

?

1b

Perineale smerter

2

5

0.3 (0.0 : 0.6)

?

1b

Uterin- og cervixlæsioner

0.6

0.8

1.2 (0.4 : 3.4)

 

1a

Blæreskader

0.1

0.003

25.2 (2.6 : 243.5)

?

3

Ureterskader

0.03

0.001

36.6 (10.4 ;128.4)

?

3

Yderligere kirurgisk indgreb

0.5

0.03

17.5 (9.4 ; 32.1)

?

2b

Tromboembolisk sygdom

0.04 – 0.16

3.8 (7.2 ; 11.2)

 

2b

Genindlæggelse

5.3

2.2

2.5 (1.1 ; 5.4)

?

2 b

Maternel død ved fødslen

82.2
Pr. million

16.9
Pr. million

4.9 (3.0 ; 8.0)

?

3

Efter fødsel

 

 

 

 

 

Urininkontinens

4.5

7.3

0.6 (0.4 ; 0.9)

?

1b

Utero-vaginal prolaps

5

0.6 (0.5 ; 0.9)

?

3

Fæcesinkontinens

0.8

1.5

0.5 (0.2 ; 1.6)

 

1b

Rygsmerter

11.3

12.2

0.9 (0.7 ; 1.2)

 

1b

Dyspareuni

17.0

18.7

0.9 (0.7 ; 1.1)

 

1b

Placenta praevia

0.6

0.4

1.4 (1.1 ; 1.8)

?

2b

Uterusruptur i næste grav.

0.4

0.01

42.2 (31.1 ;57.2)

?

2b

Puerperal depression

10.1

10.8

0.9 (0.7 ; 1.2)

 

1b

Intrauterin fosterdød

0.4

0.2

1.6 (1.2 ; 2.3)

?

2b

 

Modificeret efter NICE Guideline 2004



Føtale komplikationer ved kejsersnit og vaginal fødsel
Som ved de maternelle komplikationer er det vigtigt at informere kvinder, der ønsker planlagt kejsersnit uden medicinsk indikation (maternal request) om de potentielle komplikationer dette indgreb kan medføre for barnet. Denne information er kompliceret, da der også her er en række forhold, der komplicerer tolkningen af de foreliggende data.
De studier der foreligger, er særdeles heterogene med hensyn til både indikation for kejsersnit og definition af gruppen af kvinder og børn, der udgør sammenligningsgrundlaget (ideelt set intenderede vaginale forløsninger).
Langt de fleste af studierne er observationelle, nogle er kun opgørelser på børn født ved elektivt sectio i forskellige gestationsaldre
, mange er baserede på registerdata (som ikke er samlet ind med henblik på at belyse de aktuelle problemstillinger), og det kan også her være svært at vurdere, om de øgede risici ved kejsersnit skyldes indikation bag kejsersnittet eller selve kejsersnittet.



Morbiditet og mortalitet hos barnet ved kejsersnit (CS) sammenlignet med vaginal fødsel (VF)

 

Absolut risiko %
CS VF

Relativ risiko
96 % CI

Effekt

Evidens grad

Respiratoriske
problemer*

3.5

0.5

6.8 (5.2,8.9)

?

3

Neonatal død
(uden UK)

0.1

0.1

1.1 (0.1,8.4)

?

2b

Intrakraniel blødning

0.04
0.008

0.03
0.01

1.4 (0.8,2.6)
0.6 (0.1,2.5)

?

2b

Plexus brachialis skader

Samlet risiko 0.05

0.5 (0.1,1.9)

?

3

CNS skader

Samlet risiko 0,02

 

?

3

Skalpeltraume ved OP

0.74-1.9

0

 


 


3

 

* inklusiv risiko for respirator- og pleuradrænsbehandling.


Modificeret efter NICE. Guideline 2004.

Hyppigste problem er respiratory distress hos barnet.
8-10 % mature børn født ved elektivt sectio overflyttes til Neonatal Afdeling på den baggrund.



Juridiske aspekter

  1. 1. Vedrørende den gravides ret til at bestemme over egen krop, er der ikke lovmæssigt grundlag for eller i henhold til Sundhedsstyrelsens Retningslinjer holdepunkt for, at kvinder har krav på at få foretaget sectio alene på grund af eget ønske

 

  1. 2. Ifølge Sundhedsloven 2010 har alle patienter ret til at fraskrive sig behandling, inklusive operationer, men det tolkes ikke sådan, at man på samme måde har ret til at tilvælge behandling, det vil sige, at gravide har ikke nogen juridisk ret til at kræve, at der udføres sectio

Dette er også i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 151 af 16/9 1998: Patienter kan ikke selv bestemme behandlingen. Det er sundhedspersonen der er ansvarlig for valg og udførelse af behandlingen.
Sundhedspersonen bør dog i videst mulig omfang, selvom patienter ønsker en anden behandling end den sundhedspersonen finder fagligt mest korrekt, behandle patienten bedst muligt

 

  1. 3. Vedrørende informationspligt:
    Ifølge 'Sundhedsloven 2010, kapitel 5: Patienters medinddragelse i beslutninger' må ingen behandling indledes uden patientens informerede samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonen (lægen). Samtykket kan være skriftligt, mundtligt eller efter omstændighederne stiltiende.
    Skriftligt samtykke er ikke et juridisk krav ved udførelse af sectio på maternal request

 

  1. 4. Juridisk set kan den enkelte læge afvise at foretage sectio i en given situation. Man bør da i så fald overveje at tilbyde kvinden en ”second opinion” ved en anden læge (obstetriker)



Kodning
Ved sectio på maternal request tilføjes tillægskoden KZYM00 til operationskoden.
Det er væsentligt også at registrere andre diagnoser, som kan have bidraget til kvindens ønske om sectio f.eks. gemelli (DO30.0 C-E), tidligere sphincterruptur (DZ875C), tidligere besværlig fødsel(DZ358D), tidligere sectio (DO342) osv.


 

 

Kilder:
Sandbjerg Guideline 2006. Maternal request
Timing of Elektive Caesarian Section, Ph.d. Julie Glavind, 2013

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bilag

 

Forskellige kategorier/situationer hvor vi diskuterer elektivt kejsersnit

 

I

II

III

IV

Traditionel medicinsk indikation
”Absolutte indikationer”

”Udvidet” medicinsk indikation
”Relative indikationer”

Ikke medicinsk indikation
Forstået ønske

Ikke medicinsk indikation
Ikke Forståeligt ønske

Det handler om at redde liv (kvindens eller barnets)

+
situationer hvor fødslen ikke lader sig gøre at gennemføre.

Det handler om at beskytte/sikre kvindens eller barnets velfærd.

Man kan opregne, at kvinden har en apriori øget risiko for et dårligt forløb med negativt udfald – fx akut kejsersnit, forværring af gener fra perineum eller andet. Graden af risiko vurderes uacceptabel større ved vaginal fødsel if. elektivt kejsersnit.

Der er ikke nogen af de 2 kategorier for medicinsk indikation – men man forstår kvindens ønske fx på baggrund af et tidligere forløb.

Der er ikke nogen af de 2 kategorier for medicinsk indikation eller identificerbar medicinsk begrundelse – man forstår ikke ønsket på baggrund af tidligere forløb eller andre forhold.

1.
2.

3.
4.

Placenta praevia
Tværleje (i relation til gestationsalder)

HIV
Primær genital herpes

1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.

UK (*)

Tvillinger med A i UK (*)

Trillinger (*)
Tidl. sphincterruptur med
gener (*)
Tarmsygdomme (*)
Tidl. sectio x 2 (*)
Tidl. klassisk sectio (*)
Tidl. uterusruptur (*)
Samlet risiko for akut kejsersnit >50 % (*)

1.
2.
3.

4.

5.
6.

7.

Tidl. foetus mors
Tidl. misdannet barn
Tidl. langvarig og besværlig fødsel
Tidl. vanskelig operativ forløsning
Tidl. akut kejsersnit
Tidl. født barn med mulig fødselsskade
Tidl. sphincterruptur uden gener

1.





2.


3.
4.

Oplevelse af at tidl. fødsel var besværlig – der findes normalt partogram og evt. operativ forløsning beskrevet uden komplikationer
Tidl. født barn som var påvirket men ikke er skadet
Manden skal rejse
Kan ikke redegøre for årsagen

Vil du anbefale el. kejsersnit?” Ja

”Vil du fraråde el. kejsersnit?” Nej
”Vil du anbefale vaginal fødsel?” Nej
Vil du fraråde vaginal fødsel?”

”Vil du anbefale el.ektivt kejsersnit?” Ja
”Vil du fraråde el. kejsersnit?” Nej
”Vil du anbefale vaginal fødsel?” Nej
”Vil du fraråde vaginal fødsel?” Ja
(**)

”Vil du anbefale el. kejsersnit ” Nej
”Vil du fraråde el. kejsersnit?” Ja (***)
”Vil du anbefale vaginal fødsel?” Ja
”Vil du fraråde vaginal fødsel?” Nej

Vi anbefaler elektivt kejsersnit
udført uanset at kvinden evt. ønsker at forsøge vaginal fødsel.

Vi anbefaler elektivt kejsersnit. Vaginal fødsel kan accepteres, hvis kvinden fastholder et evt. ønske efter information.

Vi anbefaler vaginal fødsel, accepterer at udføre elektivt kejsersnit, hvis kvinden ønsker det.

Vi anbefaler vaginal fødsel. Kan enten acceptere at udføre elektivt kejsersnit eller afslå. Ved afslag bør man overveje at tilbyde en ”second opinion”.

 

(*) Vi anbefaler elektivt kejsersnit i udgangspunktet.
For tarmsygdomme: Se særskilt instruks.

 

(**)men vil acceptere vaginal fødsel hvis kvinden ønsker dette efter information og diskussion

 

(***)men vil acceptere elektivt kejsersnit, hvis kvinden ønsker dette efter information og diskussion