Sectio på mors ønske

Definition
Maternal request eller sectio på mors ønske angives som indikation for sectio i de situationer, hvor en gravid ønsker sectio, men obstetrikeren ikke på baggrund af en samlet risikovurdering finder grund til at fraråde vaginal fødsel.
Definitionen vil således også inkludere kvinder, hvor man følelsesmæssigt forstår den gravides begrundelse for at ønske sectio (belastet fødsel, angst for gentagelse), men hvor risiko ved sectio ikke opvejer indikationen.


Fremgangsmåde

Ønsker kvinden sectio, henvises hun til samtale i Obstetrisk Ambulatorium, herefter evt. til læge-jordemoder-ambulatoriet. Der er ikke lovmæssigt grundlag for, at kvinder har krav på at få foretaget sectio alene på grund af eget ønske. Men til gengæld er det vigtigt, at kvinden får anledning til at forklare baggrunden for ønsket om sectio, som inddrages i den endelige faglige beslutning omkring fødselsmåde.

1. 1. Ved første konsultation forsøges baggrunden for kvindens ønske om sectio kortlagt.
   Der informeres om fordele og ulemper for mor og barn ved planlagt vaginal fødsel og sectio.
   Med baggrund i kvindens anamnese og ud fra hendes beretning om baggrunden for sectioønsket, lægges vægt på at drøfte en plan for vaginal fødsel, der kan imødekomme og lette hendes ængstelse for vaginal fødsel.
   Langt de fleste kvinder med ønske om sectio på ikke-medicinsk indikation har en tidligere for dem belastende fødsel, så der tages konkret udgangspunkt i, hvordan en vaginal fødsel kan tilrettelægges, så den ikke bliver for belastende. Der tages aldrig beslutning om sectio ved 1. konsultation, og kvinden (parret) opfordres til at overveje den information, de har fået

2. 2. I de efterfølgende samtaler må det afklares, hvordan fødslen skal forløbe, hvad enten der planlægges vaginal fødsel eller elektivt sectio. Undervejs i dette forløb skal parret
   informeres om, at kommer kvinden ind i fødsel, og orificium er udslettet, vil vi ikke udføre sectio på ikke-medicinsk indikation

3. 3. Planlagt sectio:
   Der stiles efter forløsning mellem uge 39 og 40 af hensyn til barnet og dets risiko for respiratoriske problemer ved elektivt sectio

4. 4. Anæstesiform:
   Regional anæstesi.
   Efter aftale med Anæstesi Afdelingen kan man ikke vælge at få generel anæstesi ved sectio på maternal request

5. 5. Specielt vedrørende førstegangsfødende og sectio på maternal request:
   I udgangspunktet vil vi stærkt tale for vaginal fødsel

6. 6. Det er vigtigt, at alle aftaler om fødsel nøje journalføres. Det samme gælder den information, der gives

Sandbjerg Guidelines Maternal Request 2006 inddeler indikation for sectio i 4 kategorier. Kan være en hjælp til at bedømme, hvilke tilbud den gravide skal have i den konkrete situation.
Substansen i afgrænsningen af, hvornår et sectio er lægeligt begrundet, og hvornår der er foretaget sectio på mors ønske, er vurdering af risiko. Se bilag.

Maternelle komplikationer ved kejsersnit og vaginal fødsel
Det er vigtigt at kunne informere kvinder, der ønsker planlagt kejsersnit uden medicinsk indikation (maternal request) om de potentielle komplikationer dette indgreb kan medføre.

Denne information er kompliceret, da der er en række forhold, der vanskeliggør fortolkningen af de foreliggende data.

1. 1. De fleste studier, der foreligger, er baseret på planlagte kejsersnit på baggrund af medicinske indikationer. Det er sandsynligt at forekomsten af komplikationer blandt disse patienter er højere end forekomsten af komplikationer hos kvinder, der får foretaget kejsersnit uden medicinsk indikation. Dette kan teoretisk begrundes med, at man må forvente en højere forekomst af komplikationer hos en patientgruppe med højere gennemsnitlig sygelighed (planlagt kejsersnit på medicinsk indikation) end hos en patientgruppe med lavere gennemsnitlig sygelighed (planlagt kejsersnit uden medicinsk indikation)

1. 2. Flere af studierne er observationelle, og det kan være svært at vurdere om signifikante øgede risici ved kejsersnit skyldes indikation bag kejsersnittet eller selve kejsersnittet

1. 3. Der kan stilles spørgsmål ved om resultaterne af de anførte RCT kan overføres til danske forhold

1. 4. De fleste studier præsenterer resultater efter den aktuelle og ikke den planlagte forløsningsmåde, og tager således ikke højde for, at nogle af de kvinder, som planlægger en vaginal fødsel, føder ved akut kejsersnit

Morbiditet og mortalitet ved kejsersnit (CS) sammenlignet med vaginal fødsel (VF)

Modificeret efter NICE Guideline 2004

Føtale komplikationer ved kejsersnit og vaginal fødsel
Som ved de maternelle komplikationer er det vigtigt at informere kvinder, der ønsker planlagt kejsersnit uden medicinsk indikation (maternal request) om de potentielle komplikationer dette indgreb kan medføre for barnet. Denne information er kompliceret, da der også her er en række forhold, der komplicerer tolkningen af de foreliggende data.
De studier der foreligger, er særdeles heterogene med hensyn til både indikation for kejsersnit og definition af gruppen af kvinder og børn, der udgør sammenligningsgrundlaget (ideelt set intenderede vaginale forløsninger).
Langt de fleste af studierne er observationelle, nogle er kun opgørelser på børn født ved elektivt sectio i forskellige gestationsaldre, mange er baserede på registerdata (som ikke er samlet ind med henblik på at belyse de aktuelle problemstillinger), og det kan også her være svært at vurdere, om de øgede risici ved kejsersnit skyldes indikation bag kejsersnittet eller selve kejsersnittet.

Morbiditet og mortalitet hos barnet ved kejsersnit (CS) sammenlignet med vaginal fødsel (VF)

* inklusive risiko for respirator- og pleuradrænsbehandling.

Modificeret efter NICE. Guideline 2004.

Hyppigste problem er respiratory distress hos barnet.
8-10 % mature børn født ved elektivt sectio overflyttes til Neonatal Afdeling på den baggrund.

Juridiske aspekter

1. 1. Vedrørende den gravides ret til at bestemme over egen krop, er der ikke lovmæssigt grundlag for eller i henhold til Sundhedsstyrelsens Retningslinjer holdepunkt for, at kvinder har krav på at få foretaget sectio alene på grund af eget ønske

1. 2. Ifølge Sundhedsloven 2010 har alle patienter ret til at fraskrive sig behandling, inklusive operationer, men det tolkes ikke sådan, at man på samme måde har ret til at tilvælge behandling, det vil sige, at gravide har ikke nogen juridisk ret til at kræve, at der udføres sectio

Dette er også i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 151 af 16/9 1998: Patienter kan ikke selv bestemme behandlingen. Det er sundhedspersonen der er ansvarlig for valg og udførelse af behandlingen.
Sundhedspersonen bør dog i videst mulige omfang, selvom patienter ønsker en anden behandling end den, sundhedspersonen finder fagligt mest korrekt, behandle patienten bedst muligt

1. 3. Vedrørende informationspligt:
   Ifølge 'Sundhedsloven 2010, kapitel 5: Patienters medinddragelse i beslutninger' må ingen behandling indledes uden patientens informerede samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonen (lægen). Samtykket kan være skriftligt, mundtligt eller efter omstændighederne stiltiende.
   Skriftligt samtykke er ikke et juridisk krav ved udførelse af sectio på maternal request

1. 4. Juridisk set kan den enkelte læge afvise at foretage sectio i en given situation. Man bør da i så fald overveje at tilbyde kvinden en ”second opinion” ved en anden læge (obstetriker)

Kodning
Ved sectio på maternal request tilføjes tillægskoden KZYM00 til operationskoden.
Det er væsentligt også at registrere andre diagnoser, som kan have bidraget til kvindens ønske om sectio f.eks. gemelli (DO30.0 C-E), tidligere sphincterruptur (DZ875C), tidligere besværlig fødsel (DZ358D), tidligere sectio (DO342) osv.

Kilder:
Sandbjerg Guideline 2006. Maternal request
Timing of Elektive Caesarian Section, Ph.d. Julie Glavind, 2013

Bilag

Forskellige kategorier/situationer hvor vi diskuterer elektivt kejsersnit

(*) Vi anbefaler elektivt kejsersnit i udgangspunktet.
For tarmsygdomme: Se særskilt instruks.

(**)men vil acceptere vaginal fødsel hvis kvinden ønsker dette efter information og diskussion

(***)men vil acceptere elektivt kejsersnit, hvis kvinden ønsker dette efter information og diskussion