Patientforløbsbeskrivelse for patienter med postlumbalpunktur hovedpine, hvor blood patch er påkrævet

Beskrivelse

Baggrund

Efter lumbalpunktur er der risiko for, at der med få timers og op til 72 timers forsinkelse kan opstå komplikationer såsom:

• • Postlumbalpunktur hovedpine, typisk placeret frontalt eller occipitalt

• • Svimmelhed, kvalme

• • Tinnitus, påvirket hørelse

• • Lysoverfølsomhed, nakkestivhed

Karakteristisk er at symptomerne forværres i oprejst stilling og bedres betydeligt i liggende stilling.

PLBPH hovedpine opstår hos op til 11 % efter LBP med traumatisk nål, 4 % med atraumatisk.

Risikoen afhænger af patientrelaterede og procedurerelaterede risikofaktorer^[1].

Risikofaktorer

Indikation for Blood Patch

I langt de fleste tilfælde svinder generne ved konservativ behandling:

Nogle dages fladt sengeleje, rigeligt væskeindtag, evt. koffeinindtag og håndkøbssmertestillende.

Patienten med mulig behandlingskrævende PLBPH kontaktes af vagthavende neurologisk forvagt, som ud fra anamnesen og sværhedsgraden af symptomerne vurderer om blood patch er en behandlingsmulighed.

Hvis tegn til invaliderende PLBPH – pt kaldes ind til vurdering på afdeling 106, og anæstesilæge varsles om en mulig blood patch pt.

Ved fremmøde laves neurologisk vurdering om:

• • Fortsat indikation for blood patch (se nedenstående)

• • Ingen kontraindikationer (% blødningstendens, evt nylig trombocytter + INR+APTT, % blodfortyndende behandling (samme som LBP), % infektion ved indstik).

Ved indikation anmoder neurologisk forvagt anæstesilægen på Nord (i 2019 tlf. 62950) om et tilsyn med henblik mhp. behandling med blood patch.

Vurderingen af om en PLBPH kræver epidural blood patch, er altid en individuel lægelig vurdering.

Overvejelser før blood patch indikationen stilles:

1. 1) Vigtigst er at afgøre sværhedsgraden af hovedpinen:

Mild PLBPH: Kan tolerere hovedpine i oprejst stilling og samtidig varetage daglige gøremål

• ⇨ Konservativ behandling

Invaliderende PLBPH: Kan ikke tolerere hovedpine i oprejst stilling og/eller kan ikke varetage daglige gøremål, uddannelse, arbejde, private gøremål mm.

Hovedpinen er ikke bedret betydeligt på konservativ behandling (24-48 timer)

• ⇨ Formentlig er blood patch påkrævet.

1. 2) Sandsynliggørelse af at hovedpinen skyldes LBP, fremfor anden årsag.

   1. a. Understøttes af positionel forværring i hovedpinen (vertikal > horisontal)

   2. b. Ved nye eller forværring i neurologiske udfald, bør anden alvorlig årsag udelukkes.

   3. c. Evt. ledsagesymptomer (se baggrundafsnit).

   4. d. Anden ætiologi usandsynlig (migræne, spændingshovedpine).

2. 3) Før Blood Patch udføres bør også overvejes evt. komplikationer/kontraindikationer til denne.

Sygeplejefaglig forberedelse:

• • Patienten indlægges efter vanlig procedure i Neurologisk sengeafsnit 106.

• • Patienten skal have ID-armbånd på og der laves ekstra labels som skal sendes med patienten ifm. proceduren.

• • Der bestilles en seng og patienten skal holde fladt sengeleje for at afhjælpe generne,

• • evt. smertestillende medicin aftales med forvagt, i udgangspunktet håndkøbsmedicin

• • Paracetamol, NSAID, evt. kvalmestillende.

• • Patienten skal være iført patienttøj – skjorte fremfor T-shirt.

Forvagt og anæstesilæge tager stilling til evt. behov for blodprøver inden bloodpatch - ved behov bestilles blodprøver med fremskyndet svar.

Når anæstesien er klar adviseres sengeafsnittet og der bestilles portør til at transportere patienten på OP/intensiv/opvågningen i sin seng af portøren – 106 bestiller sengetransport.

Blood patch procedure:

Proceduren foregår på operationsgangen, opvågningen eller intensiv afdeling på Nord.

Anæstesilægen koordinerer, hvornår proceduren kan finde sted.

I sideleje under sterile forhold og med lokalbedøvelse injiceres der 10-20 ml af patientens eget veneblod i epiduralrummet, udhentet fra albuebøjnings vene ifm. proceduren.

Patienten oplever for det meste hurtig bedring i hovedpine, kan umiddelbart føle en let trykken for hovedet og lænden, og kan være øm i et par dage^[13].

Der påsættes plaster og patienten køres tilbage til Neurologisk sengeafsnit 106.

Efter behandlingen:

Efter blood patch er det meget vigtig, at patienten forbliver TL i 2 timer. Ingen hård fysisk aktivitet i 24 timer.

Hvis patienten herefter er velbefindende, og såfremt behandlingen har haft effekt, kan patienten udskrives samme dag.

Patienten informeres om at henvende sig til afdelingen ved uforklarlig feber, fornyet hovedpine, stærke rygsmerter, føleforstyrrelser i benene eller ved nedsat kraft.

I få tilfælde kan det være indiceret med endnu et forsøg med epidural patch, hvis pt fortsat har invaliderende symptomer.

Formål

At opretholde høj klinisk, faglig standardiseret kvalitet i forbindelse med behandlingen af postlumbalhovedpine med proceduren blood patch.

Definition af begreber

Blood patch: Udtagning af patientens eget veneblod, der herefter injiceres i epiduralrummet, som et blodplaster, der forventes at lukke hullet i dura mater.

PLBPH (Postlumbalpunktur hovedpine): Hovedpine, som er positionsafhængig og opstået i umiddelbar relation til lumbalpunkturen.

LBP (Lumbalpunktur)

TL (teneat lectum: fladt sengeleje)

OR (Odds Ratio)

RR (Relativ Risiko)

Referencer

Indhentet fra uptodate.com og konklusioner gennemgået til neurologisk konference 2019, forbehold for at en del og mest numerisk stærke studier er baseret på gamle undersøgelser (de ældste fra 1990+) og/eller duralpunktur ifm. anæstesi fremfor diagnostisk lumbalpunktur.

Ydermere er der bevidst angivet estimere procenter, odds ratio, relativ risiko uden reference intervaller, fordi

1) Værdierne er vejledende med henblik på at skabe et overblik

2) Flere studier kan indgå i estimatet.

1. 1. Atraumatic versus conventional lumbar puncture needles: a systematic review and meta-analysis. Nath S, Koziarz A, Badhiwala JH, Alhazzani W, Jaeschke R, Sharma S, Banfield L, Shoamanesh A, Singh S, Nassiri F, Oczkowski W, Belley-CôtéE, Truant R, Reddy K, Meade MO, Farrokhyar F, Bala MM, Alshamsi F, Krag M, Etxeandia-Ikobaltzeta I, Kunz R, Nishida O, Matouk C, Selim M, Rhodes A, Hawryluk G, Almenawer SA Lancet. 2018;391(10126):1197.

2. 2. Risk factors for post lumbar puncture headache. Khlebtovsky A, Weitzen S, Steiner I, Kuritzky A, Djaldetti R, Yust-Katz S. Clin Neurol Neurosurg. 2015;131:78.

3. 3. Post-dural (post-lumbar) puncture headache: risk factors and clinical features. Amorim JA, Gomes de Barros MV, Valença MM. Cephalalgia. 2012;32(12):916.

4. 4. Gender and post-dural puncture headache. Wu CL, Rowlingson AJ, Cohen SR, Michaels RK, Courpas GE, Joe EM, Liu SS. Anesthesiology. 2006;105(3):613.

5. 5. The frequency of postdural puncture headache in different age groups. Wadud R, Laiq N, Qureshi FA, Jan AS. J Coll Physicians Surg Pak. 2006;16(6):389.

6. 6. The importance of sex, age, needle size, height and body mass index in post-lumbar puncture headache. Vilming ST1, Kloster R, Sandvik L. Cephalalgia. 2001 Sep;21(7):738-43.

7. 7. Incidence of post-dural puncture headache in research volunteers. de Almeida SM, Shumaker SD, LeBlanc SK, Delaney P, Marquie-Beck J, Ueland S, Alexander T, Ellis RJ Headache. 2011;51(10):1503.

8. 8. Postdural puncture headache is a risk factor for new postdural puncture headache. Amorim JA, Valença MM. Cephalalgia. 2008;28(1):5.

9. 9. Effectiveness of Lateral Decubitus Position for Preventing Post-Dural Puncture Headache: A Meta-Analysis. Zorrilla-Vaca A, Makkar JK. Pain Physician. 2017 May;20(4)

10. 10. Puncture technique and postural postdural puncture headache. A randomised, double-blind study comparing transverse and parallel puncture. Flaatten H1, Thorsen T, Askeland B, Finne M, Rosland J, Hansen T, Rønhovde K, Wisborg T. Acta Anaesthesiol Scand. 1998 Nov;42(10)

11. 11. Incidence of post-lumbar puncture syndrome reduced by reinserting the stylet: a randomized prospective study of 600 patients. Strupp M1, Brandt T, Müller A. J Neurol. 1998 Sep;245(9):589-92.

12. 12. Reinsertion of the stylet does not affect incidence of post dural puncture headaches (PDPH) after spinal anesthesia. Sinikoglu NS1, Yeter H, Gumus F, Belli E, Alagol A, Turan N. Braz J Anesthesiol. 2013 Mar-Apr;63(2):188-92

13. 13. Epidural blood patching for preventing and treating post-dural puncture headache. Boonmak P1, Boonmak S. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD001791.