Postoperativ mobilisering og aktivitet ved patienter, som har fået foretaget fuld sternotomi i forbindelse med en hjerteoperation
Formål:
At beskrive postoperativ mobilisering og aktivitet til patienter, der har fået foretaget hjerteoperation via sternotomi, med henblik på at
• sikre, at patienter oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre, at personalet har kendskab til anbefalinger for postoperativ mobilisering og aktivitet for målgruppen
• sikre patienter højst mulig mobiliseringsgrad uden risiko for sternale komplikationer
• øge patienternes ”oplevelse af sammenhæng” ved at udforme en meningsfuld og forståelig vejledning som er mulig at efterleve (se nedenstående baggrund).
Definition af begreber
Sternotomi: Kirurgisk indgreb hvor sternum deles i to i længderetningen
Sternumstøtte: Patienten instrueres i at krydse armene og tage fat med hænderne omkring den nederste del af brystkassen. Derved mindskes det horisontale træk i sternum, og risikoen for at der opstår ustabilitet ved hoste og nys minimeres.
Albueteknik: Patienten vender sig om på siden, skubber fra madrassen med øverste arm og nederste albue samtidigt med at benene svinges ud over sengekanten
Sternale komplikationer: ustabilt sternum med eller uden infektion
Beskrivelse
Baggrund:
Forekomsten af sternale komplikationer i forbindelse med hjerteoperation er lav (mellem 1-5%) (1). Postoperative sternale komplikationer har stor betydning for morbiditet, mortalitet og medfører nedsat livskvalitet for patienten. Derudover er sternale komplikationer forbundet med øget omkostninger i form af øget behandlings og plejebehov samt forlænget hospitalsindlæggelse.
Postoperativ mobilisering har stor betydning i forhold til at mindske postoperativt funktionstab samt reduktion af indlæggelsestiden.
I det postoperative forløb, sker der en mekanisk påvirkning af sternum, både i vertikalt og horisontal retning. Dette ses især i forbindelse med hoste, stillingsændring samt ved bevægelser af overekstremiteter i forbindelse med dagligdags aktiviteter.
I hvilken grad denne konstant mekaniske påvirkning af sternum er medvirkende til, at der opstår sternumustabilitet er endnu ikke klarlagt. Nærværende kliniske vejledning bygger dels på et litteraturstudie (1), en undersøgelse af patienternes oplevelse af postoperativ mobilisering med sternotomi (2) samt klinisk ekspertise. Således følger denne kliniske vejledning en forståelse af evidensbegrebet som bestående af videnskabelig evidens, klinisk ekspertise og patientens præferencer (3)
Vejledningen tager afsæt i Antonovsky´s sundhedsfremmende tankegang i et forsøg på at øge patientens oplevelse af sammenhæng ved at give mening, være mulig at følge samt forståelig. Oplevelser af sammenhæng (OAS) er inspireret af Aaron Antonovsky´s tanker om hvad der får mennesker til at handle sundhedsfremmende. OAS skal være til stede for at personen følger en givet anbefaling. OAS er afhængig af om personen kan forstå hvorfor den sundhedsfremmende handling er vigtig (begribelighed), har evne og ressourcer til at udføre handlingen (håndterbarhed), samt kan se det meningsfulde i at udføre den sundhedsfremmende handling (meningsfuldhed). Oplevelse af sammenhæng (dvs. begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed) skal forstås som personens indre motivation og ikke overtalelse/overbevisning samt restriktion fra sundhedspersonels (4).
Anbefalingerne følger Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (5).
Patientmålgruppe
Patienter, som har fået foretaget fuld sternotomi i forbindelse med hjerteoperation
Anbefalinger for beskyttelse af sternum ved hoste:
Ved hoste påvirkes sternum specielt i lateral retning, hvilket kan være medvirkende årsager til ustabilt sternum. Studier, der fokuserer på sternal løshed i forbindelse med bevægelse viser at nederste halvdel af sternum er mest udsat for at blive løst. Kun få studier har undersøgt hvorledes sternum beskyttes mest hensigtsmæssigt i forbindelse med hoste og nys. Det formodes at den bedste sternum støtte i forbindelse med host og nys opnås ved en cirkulær støtte af hele thorax for derved at skabe mest mulig modtryk mod det øgede intrathorakale tryk, som sker ved hoste og nys. Sternustøtte og sternumsele efterlever kravet om cirkulært modtryk i forbindelse med hoste og nys (1). Patienternes oplever sternumstøtte som at ”slå knuder på sig selv”, hvilket er en billedlig måde at beskrive sternumstøtte på, men ”at slå knuder på sige selv” viser ligeledes at patienterne har forstået hvad sternumstøtte er (begribelighed) er og at de er i stand til at udføre sternumstøtte (håndterbarhed). Patienterne oplever desuden at sternumstøtte virker smertelindrende, trods det at den er svær/besværlig (at slå knuder på sige selv). På den baggrund kan vi konkludere at anbefaling med sternutstøtte giver mening for patienterne (2)
• Det anbefales, at patienten instrueres i selv at foretage sternumstøtte ved hoste i de første 8 uger postoperativt, således at patienten undgår at overbelaste sternum. Sternumstøtte virker smertelindrende
• Det anbefales, at bruge sternumsele til patienter, som har gentagne hoste eller har svært ved selv at støtte thorax. Sternumselen skal tilpasses patientens thoraxomfang
Styrke af anbefaling D baseret på studier med evidensniveau 4 (5)
Anbefalinger for at mindske det konstante træk i thorax/ribben hos overvægtige patienter
Fedme / svær overvægt (BMI på ≥ 35) er en generel risiko hos alle operationspatienter og er hos patienter med sternotomi identificeret som en af de faktorer, der medfører størst risiko for sternuminfektion og ustabilitet. Hos overvægtige patienter er der et øget konstant træk i de nederste ribben og sternums nederste halvdel (grundet tilhæftning af abdominal muskulaturen). Det formodes at det øgede abdominale omfang udøver nogenlunde samme pres på sternum som ved hoste og nys, ikke med samme styrke men derimod konstant. Litteraturen viser at en sternumvest kan mindske sternal separation ved sternumløshed, hvorfor det formodes at stermunvest ligeledes kan modvirke sternal løsthed og dermed reducere risikoen for sternale komplikationer (1).
Styrke af anbefaling D baseret på ekspertvurdering (5)
Anbefalinger for at undgå belastning i sternum ved belastning af armene
Studie af træk i sternum viser, at bilateral træk i frontalplan medfører størst risiko for sternumløshed. Ved anterior-posterior træk samt ved kranial-caudal træk skal kraften i trækket være af en større styrke før der opstår løshed.
Knoglehelingen sker i løbet af otte uger. Når pectoralis muskulaturen aktiveres, eks. ved tunge løft, sker der et lateralt træk i de metaltråde, som holder de to sternale dele sammen efter en sternotomi. Jo større vægtstangen er jo større er dette træk, dvs. jo længere armene føres ud til siderne, jo mere udsættes sternum for modsatrettet træk. Modsat minimeres belastningen, hvis overarme holdes ind til kroppen. Det er uvist hvor meget belastning sternum kan tåle efter sternotomi (1). Dog betragtes løft over 4 kg. som tunge løft.
Smerter er kroppens signal på uhensigtsmæssig bevægelse. Da patienten får smertestillende medicin efter operation kan smerter, som signal om uhensigtsmæssig belastning, være sløret.
• Det anbefales at undgå tunge løft (2 kilo i hver hånd) i de første 8 uger efter operation
• I de tilfælde hvor tunge løft ikke kan undgås, anbefales det at løft udføres med albuerne ind til kroppen, og kun til smertegrænsen i 8 uger efter sternotomi
Styrke af anbefaling D baseret på ekspertvurdering (5)
Anbefalinger for at undgå hudtræk i såret, førende til barrierebrud
Sårhelingen sker i løbet af de første 10 dage efter operationen. Bilateral bevægelse af overekstremiteter (abduktion i frontal plan, fleksion og ekstension) giver et øget hudtræk over sternum, især ved nederste del af sternum (1½ - 3 gange så meget) sammenlignet med unilaterale bevægelser. Hudtrækket er størst når armene føres over skulderhøjde (1)
Rygleje formodes at udsætte huden for mindre hudtræk end sideleje, men der er ikke fundet litteratur, som be- eller afkræfter denne påstand.
• Det anbefales, at armbevægelser, hvor begge arme samtidig føres bagud, til siderne eller over skulderhøjde begrænses til bevægelser indenfor smertegrænse i 10 dage efter operationen eller til huden er helet op
• Rygleje anbefales i de første 5 postoperative dage
Styrke af anbefaling D baseret på evidensniveau 4 (5)
Anbefalinger for at undgå hudtræk i såret på grund af hypertrofia mammae
Kvindelige patienter udtrykker større gener fra sternum og sår end mandlige patienter. Store bryster (mamma cup C, D og D+) øger risikoen for dyb sternuminfektion idet vægten af store løsthængende bryster trækker lateralt i huden over sternum når patienten ligger på ryggen. Dette træk er i caudal retning i stående stilling. Dette underbygger behovet for at støtte mammae efter sternotomi for at minimere smerter og hudtræk (1)
• Det anbefales, at kvinder med skål D og derover altid bruger en BH, der støtter uden at stramme, og som kan iføres uden at armene strækkes bagud (dvs. lukkes foran). BH-en skal kunne fjernes hurtigt og der skal være plads til overvågnings apparatur og evt. dræn
• Det anbefales, at kvinden iføres hospitalets specialdesignet BH ved afslutningen af operationen og at denne BH bruges under indlæggelsen
• Støttende BH giver samme cirkulær støtte som stermunsele.
• Det anbefales af kvinder med skål A, B og C bruger BH i det omfang, de opnår smertelindring og velvære ved brugen
Styrke af anbefaling B baseret på studier med evidensniveau 3b (5)
Anbefaling i forhold til aktivering af abdominalmuskulaturen ved stillingsændring fra liggende til siddende
Abdominal muskulaturen aktiveres samlet ved stillingsændringer fra liggende til siddende gennem dets forbindelse til pelvis, nedre ribben og processus xiphoideus. Et øget bugpress under aktivering af abdominal muskulaturen kan belaste sternums nederste del i lateral såvel som caudal retning, men det er usandsynligt at dette træk kan føre til sternale problemer. Derimod kan brug af begge arme til at skubbe bagud i madrassen for at komme op og sidde føre til hudtræk netop ved sternums nederste, hvilket kan føre til barrierebrud. Brug af albueteknik kan minimere bugpresset under stillingsændringer fra liggende til siddende (1). Vores erfaring er at albueteknik minimerer smerten under forflytning.
• Det anbefales, at patienterne instrueres i at bruge albueteknik i 8 uger, når de skal ændre stilling fra liggende til siddende, for derved at minimere brugen af abdominal muskulaturen, begrænse hudtræk samt minimere smerten
Styrke af anbefaling D baseret på ekspertvurdering (5)
Patienternes oplevelse af postoperativ mobilisering efter sternotomi.
Interviewundersøgelsen viser at patienterne først rigtigt forstår anbefalingerne i det øjeblik kroppen erfarer og begriber anbefalingernes logik og hensigt. At kroppen erfarer og begriber, betyder f.eks. at kroppen mærker at smerter, i forbindelse med host og nys, mindskes ved at udøve sternumstøtte. Dermed giver anbefalingerne mening og patienterne har en ”oplevelse af sammenhæng”. Omvendt er patienterne ikke overbevist om anbefalingernes rigtighed hvis kroppen ikke erfarer behovet for at følge den. Derfor er bevægelse til smertegrænsen kun meningsfyldt for patienter som oplever smerter i forbindelse med bevægelser.
Faktorer der får patienterne til at følge anbefalingerne er gentagelse, vejledning og guidning. Derudover har tillid til personalet som professionelle og oplevelsen af at blive behandlet som et individ stor betydning. Anbefalingerne betragtes som begrænsninger der er hæmmende men nødvendige. At følge anbefalingerne resulterer i at patienterne undgår at skade sternum og at det fremmer helingen, hvilket er en af de største motivationsfaktorer for patienterne til at følge anbefalingerne. (3)
EVIDENS OG ERFARING
Anbefalingerne i denne retningslinje afviger fra anbefalingerne i litteraturstudiet (1) på følgende punkter: I review artiklen er der ikke fundet evidens for at anbefale en maksimum vægt belastning. I denne retningslinjer anbefaler vi at patienten som maksimum løfter 2 kilo i hver hånd, da vi formoder at et konkret antal kilo gør forståelsen lettere for patienten.
Litteraturstudiet finder ligeledes ikke evidens for at patienten skal ligge på ryggen de første 5 dage efter operationen, men grundet konsensus fra afdelingens læger anbefaler vi alligevel at patienten ligger på ryggen de første 5 dage efter operationen. Dette skal forstås som en anbefaling og ikke et decideret forbud mod at ligge i andre stillinger.
Litteraturstudiet påpeger at restriktionerne skal bør følges i 6-8 uger efter operationen. Vi vælger konsekvent at sige 8 uger efter operationen da vi formodet enslydende tidshorisont er lettere at huske for patienterne.
Generelle anbefalinger for postoperativ mobilisering af patienter med sternotomi:
• Det anbefales, at armbevægelser, hvor begge arme samtidig føres bagud, til siderne eller over skulderhøjde begrænses til bevægelser indenfor smertegrænse i 10 dage efter operationen eller til huden er helet op
• Brystbenet får mest ro hvis patienten ligger på ryggen under hvile og søvn, i de første 5 dage efter operationen. Det er dog tilladt at ligge på siden hvis patienten ikke kan finde hvile på anden måde
• Mobilisering fra siddende til stående og anden bevægelse, som belaster overkroppen skal udføres indenfor smertegrænsen og med albuerne ind til kroppen i 8 uger efter operationen
• Løft foretages indenfor smertegrænsen, hvorimod tunge løft skal undgås i de første 8 uger efter operation. Løfter man mere end 2 kilo i hver hånd, skal albuerne holdes ind til kroppen
• Udøv sternumstøtte i forbindelse med hoste
• Albueteknik anbefales ved stillingsændringer fra liggende til siddende
• Ved bryststørrelse svarende til cup D og derover, bruges støttende BH
• Patienter med BMI ≥ 35 og / eller ved vedvarende hoste skal benytte sternumsele
Referencer
1. Brocki BC, Thorup CB, Andreasen JJ. Precautions related to midline sternotomy in cardiac surgery. A review of mechanical stress factors leading to sternal complications. Eur J Cardiovasc Nurs 2010; 9:77-84
2. Thorup CB, Lukassen RV, Lindstrom H. At slå knuder på sig selv – postoperativ mobilisering efter sternotomi. Klinisk Sygepleje 2013 (27):1; 27-38
3. Hamer & Collison. Evidensbaseret praksis. Kbh.: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck: 2003
4. Antonovsky A. Unravelling the mystery of health. London: Jossey-Bass Publishers: 1987
5. Phillips, B. Ball, C. Sackett, D. Badenoch, D. Straus, S. Haynes, B. Dawes, M. November 1998. Updated by Jeremy Howick. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence and Grades of Recommendations. March 2009. (http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025). Assessed June 16, 2009.
