Oesophagoskopi
Indikation
Fremmedlegemer, tumorer, stenoser, oesophagitis (ætsning, reflux, candida), Zenker’s divertikel, perforation, sondenedlæggelse.
Metode
I LA/GA kan foretages fleksibel øsofagogastroskopi; i GA rigid øsofagoskopi. Det flexible øsofagoskop er specielt velegnet til at påvise abnormiteter i nedre del af oesophagus, cardia- og fundusområdet, samt i ventriklen. Gennem en særskilt kanal er det muligt at skylle, suge, indblæse luft. Der kan nedføres cytologibørste og biopsitænger.
Det stive øsofagoskop (husk tandbeskytter) er velegnet til fjernelse af fremmedlegemer (se dette afsnit) og til dilatation af stenoser (se dette afsnit). Gennem skopet kan også tages biopsier og opsuges sekret. For at opnå bedre overblik med det stive skop, kan man anvende et optik nedført gennem skop.
Forud for enhver øsofagoskopi bør foreligge røntgen af oesophagus. Og enhver øsofagoskopi bør udføres med stor forsigtighed for at undgå perforation. Risikoen for perforation er særlig stor ved biopsitagning, dilatation og fjernelse af spidse/skarpe fremmedlegemer. Hvis der er mindste mistanke om perforation, skal der nedlægges ventrikelsonde, og patienten holdes fastende og observeres nøje postoperativt for udvikling af eventuel. mediastinit.
Ved tegn på mediastinit sættes patienten i antibiotisk behandling (Zinacef, Metronidazol, Gentamycin), der konfereres med gastro- og thoraxkirurger.
Ved en øsofagoskopi beskrives slimhindeforholdene, patologiske forandringer og deres lokalisation (afstand fra tandrækken) beskrives.
Oesophagus fremmedlegemer - Corpus alienum oesophagi
Formål
Beskrivelse af behandlingen af fremmedlegemer i oesophagus
Definition af begreber
Oesophagus fremmedlegemer: Organiske eller inorganiske fremmedlegemer i oesophagus der obstruerer eller besværliggør synkning.
Beskrivelse
Forsøg at afklare agens og tidspunkt for indtag. Potentielt penetrerende fremmedlegeme, knapbatterier fjernes akut. Behandling individualiseres afhængigt af ovenstående, almentilstand og øvrige objektive fund.
Symptomer
Synkestop, salivation, retrosternale smerter, vomitus.
Behandling
Analgetika (suppositorier paracetamol og NSAID), relaksantia (Diazepam 2-5 mg i.v., evt Glucagon), danskvand. Behandling af fremmedlegemer deles med Abdominalkirurgisk Afdeling A. Øvre fremmedlegemer fjernes ved Øre-, Næse-, og Halskirurgisk Afdeling, og nedre ved Afdeling A. Lokalisation afgøres ved røntgen af oesophagus med vandig kontrast. Er der ikke umiddelbar effekt af konservativ behandling skal patienten tilbydes endoskopi. Risiko for perforation stiger markant efter obstruktion mere end 24 timer. Patienten udskrives dagen efter indgrebet, stigende til normal kost efter 48 timer.
Når fremmedlegemet er fjernet, er det vigtigt at sikre sig, at skopet kan passere helt til ventriklen, og der er fri passage.
Finder man tegn på stenoser eller andre patologiske forandringer i oesophagus foretages biopsier.
Efter udskrivelsen kan patienten afhængig af patologisvar og eventuelle fortsatte symptomer henvises til opfølgning på Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling A.
Perforation
Ved perforation nedlægges nasogastrisk sonde peroperativt og der opstartes 3-stof antibiotika med Cefuroxim, Metronidazol og Gentamycin. Konfereres med abdominalkirurgisk og thoraxkirurgisk bagvagt med henblik på operativ behandling. Kontrolleres ved ukompliceret forløb efter 1 uges konservativ behandling med røntgen/CT af oesophagus med vandig kontrast.
Registrering
/Corpus alienum oesophagi DT18.1/
/Corpus alienum pharyngis DT17.2/
Referencer
1. Balasubramaniam SK, Bray D, Black MI, Salama NY, Mitchell DB. A review of the current management of impacted foreign bodies in the oesophagus in adults. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008;265(8):951-956.
2. Digoy GP. Diagnosis and management of upper aerodigestive tract foreign bodies. Otolaryngol Clin North Am. 2008;41(3):485-96, vii-viii.
3. Loh KS, Tan LK, Smith JD, Yeoh KH, Dong F. Complications of foreign bodies in the esophagus. YMHN. 2000;123(5):613-616.
4. Lin H, Lee S, Chu H, et al. Emergency endoscopic management of dietary foreign bodies in the esophagus. Am J Emerg Med. 2007;25(6):662-665.
5. Soerdjbalie-Maikoe V, Rijn RRV. A case of fatal coin battery ingestion in a 2-year-old child. Forensic Science International. 2067;198(1-3):e19-e22.
6. Triadafilopoulos G. Foreign bodies in the esophagus in adults. Up-To-Date. Literature review version 19.1: september 2011.
7. Gilger MA, Jain AK, McOmber ME. Foreign bodies of the esophagus and gastrointestinal tract in children. Up-To-Date. Literature review version 19.1: september 2011.
Oesophagusætsning voksne - Corrosio oesophagi
Formål
Behandling af voksne med ætseskader i oesophagus
Definition af begreber
Ætseskader i spiserør med substanser af pH <7 (syre) og pH >7 (alkali). Inddeles definitorisk i Zagars klassifikation:
Grad 0: normal
Grad 1: Erytem og ødem
Grad 2A: Superficielle ulcera og blødning
Grad 2B: Dybe fokale eller cirkumferentielle ulcera
Grad 3A: Fokal nekrose
Grad 3B: Ekstensiv nekrose
Beskrivelse
Fastslå agens, mængde og tidspunkt for indtag, konferer med Giftlinjen på Bispebjerg: 82 12 12 12 eller Giftlinjen. Behandling individualiseres afhængig af ovenstående og almentilstand. Initielt ABC og understøttende terapi (elektrolytforstyrrelser, DIC, respirationsinsufficiens). Inspektion af cavum oris og oropharynx. Fiberskopi af alle patienter. Ved upåvirket patient med sparsomme objektive fund (evt. kun fund fortil på læbe og tunge), kan man nøjes med at observere patient de første par timer og tillade vand pr. os.
Fleksibel/rigid øsofagoskopi (indenfor 12 timer maksimalt 24 timer) som udgangspunkt af alle patienter. Ved grad 3A og 3B ætsninger i hypopharynx er endoskopi kontraindiceret grundet perforationsrisiko, forsigtig anlæggelse af nasogastrisk sonde.
Grad 1 og 2A har god prognose med lav tidlig og sen morbiditet, patienterne kan udskrives og kræver oftest blot ambulant opfølgning. Anbefales flydende diæt stigende til normal kost efter 48 timer.
Grad 2B og sværere skader indlægges i intensivt regi (observeres for larynxødem, perforation, mediastinit, peritonit). Grad 3B mortalitet 65%. Peroperativt anlægges nasogastrisk sonde. Behandles med antibiotika (cefuroxim 1,5 gram x 3 intravenøst). Protonpumpehæmmer (Esomeprazol 40 mg x 1 intravenøst). Analgetika (morfika intravenøst). Antiemetika kontraindicerede. Neutraliserende agens ikke indicerede. Glukokortikoid til strikturprofylakse er uden sikker evidens. Sondemad opstartes tidligst efter 24 timer, og indtag af flydende kost når patienten kan synke spyt. Ved perforationsmistanke skal patienten faste, og der udføres røntgen af oesophagus alternativt CT med vandig kontrast peroralt. Ved perforation konfereres med gastrokirurgisk og thoraxkirurgisk bagvagt med henblik på operativ behandling.
Senkomplikationer i form af striktur (oftest 4-8 uger efter indtag) og betydelig forhøjet risiko for udvikling af planocellulært karcinom i oesophagus (1-4% over år).
Registrering
/Corrosio oesophagi DT28.6/
/Corrosio pharyngis DT28.5B/
Referencer
8. Zargar SA, Kochhar R, Nagi B, Mehta S, Mehta SK. Ingestion of corrosive acids. Spectrum of injury to upper gastrointestinal tract and natural history. Gastroenterology. 1989;97(3):702-707.
9. Zargar SA, Kochhar R, Mehta S, Mehta SK. The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns.
10. Atiq M, Kibria RE, Dang S, et al. Corrosive injury to the GI tract in adults: a practical approach. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;3(6):701-709.
11. Ferry GD. Caustic esophageal injuri in children. Up-To-Date. Literature review version 18.3: september 2010.
Oesophagusætsning børn
Formål
Behandling af børn med ætseskader i oesophagus
Definition af begreber
Ætseskader i spiserør med substanser af pH <7 (syre) og pH >7 (alkali). Inddeles definitorisk i Zagars klassifikation:
Grad 0: normal
Grad 1: erytem og ødem
Grad 2A: Superficielle ulcera og blødning
Grad 2B: Dybe fokale eller cirkumferentielle ulcera
Grad 3A: Fokal nekrose
Grad 3B: Ekstensiv nekrose.
Beskrivelse
Fastslå agens, mængde og tidspunkt for indtag, konferer med Giftlinjen på Bispebjerg: 82 12 12 12 eller Giftlinjen og pædiatrisk bagvagt. Behandling individualiseres afhængig af ovenstående, almentilstand og objektive fund. Initielt ABC og understøttende terapi (elektrolytforstyrrelser, DIC, respirationsinsufficiens). Inspektion af cavum oris og oropharynx. Fiberskopi af alle børn, men undgå kløgning.
Er barnet upåvirket, uden objektive fund (evt. kun fund fortil på læbe og tunge) og mistanken om betydende ætsning er minimal, kan man nøjes med at observere de første timer, og lade barnet indtage væske per os.
Fleksibel/rigid øsofagoskopi (indenfor 12 timer maksimalt 24 timer) som udgangspunkt af alle patienter. Ved grad 3A og 3B ætsninger i hypopharynx er endoskopi kontraindiceret grundet perforationsrisiko. Rigid øsofagoskopi kan anvendes, men skopet bør som regel kun avanceres til toppen af den første større læsion (2B).
Grad 1 og 2A har god prognose med lav tidlig og sen morbiditet, patienterne kan udskrives og kræver oftest blot ambulant opfølgning. Anbefales flydende diæt stigende til normal kost efter 48 timer.
Grad 2B og sværere skader indlægges i børneintensivt regi (observeres for larynxødem, perforation, mediastinit, peritonit). Grad 3B mortalitet 65%. Peroperativt anlægges nasogastrisk sonde. Behandles med antibiotika (cefuroxim). Analgetika (morfika intravenøst). Antiemetika kontraindicerede. Neutraliserende agens og gastrisk lavage ikke indicerede. Glukokortikoid til strikturprofylakse er uden sikker evidens. Sondemad opstartes tidligst efter 24 timer og indtag af flydende kost, når patienten kan synke spyt. Ved perforationsmistanke skal patienten faste, og der udføres røntgen af oesophagus alternativt CT med vandig kontrast peroralt. Ved perforation konfereres med gastrokirurgisk og thoraxkirurgisk bagvagt med henblik på operativ behandling.
Senkomplikationer i form af striktur (oftest 4-8 uger efter indtag) og betydelig forhøjet risiko for udvikling af planocellulært karcinom i oesophagus (1-4% over år).
Registrering
/Corrosio oesophagi DT28.6/
/Corrosio pharyngis DT28.5B/
Referencer
12. Zargar SA, Kochhar R, Nagi B, Mehta S, Mehta SK. Ingestion of corrosive acids. Spectrum of injury to upper gastrointestinal tract and natural history. Gastroenterology. 1989;97(3):702-707.
13. Zargar SA, Kochhar R, Mehta S, Mehta SK. The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns.
14. Atiq M, Kibria RE, Dang S, et al. Corrosive injury to the GI tract in adults: a
practical approach. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;3(6):701-709.
15. Ferry GD. Caustic esophageal injuri in children. Up-To-Date. Literature review version 18.3: september 2010.
Stapling af Zenker’s divertikel
Diagnosen bekræftes med røntgen af oesophagus med kontrast. Findes der et typisk og veldefineret Zenker’s divertikel, kan der foretages stapling. Små divertikler under ca. 2 cm i størrelse kan være vanskelige rent teknisk at staple.
Metode
I GA nedføres først et kort rigidt øsofagoskop (husk tandbeskytter) til lokalisation og evt. tømning af divertiklet. Herefter nedføres og placeres divertikuloskopet (Weerda Distending Diverticuloscope), så man får en veldefineret fællesvæg mellem divertiklet og oesophagus. For at eliminere den fællesvæg anvendes en endostapler (Endo GIA 30 – 2,5 mm stapler, Covidien), som sætter 3 rækker titanium-clips og skærer ned imellem. Herved gennemskæres den fælles væg, og divertiklet åbnes bredt til oesophagus.
Umiddelbart postoperativt må patienten få isterninger pr. os, efter 6 timer vand, hvis der ikke er tegn på lækage (feber, retrosternale smerter mm.). Dagen efter flydende stigende til blød kost og evt. udskrivelse. 2. dagen udskrivelse og blødere kost i en uge. Ambulant kontrol 3 mdr. postoperativt.
Stenosis oesophagi
Stenosering i oesophagus kan ses ved cancer oesophagi eller ved indvækst af tumorvæv fra nærliggende organer. Som tidligere nævnt kan det ses efter ætsninger og ved reflux fra ventriklen. I mange tilfælde er der dog ingen kendt årsag. Behandlingen heraf vil ofte være dilatationsbehandling.
Metode
Små stenoser kan ofte dilateres ved gradvist at nedføre et større og større øsofagoskop. Evt. kan man via skopet nedføre større og større bougier til dilatation af stenosen. Endelig kan en stenose dilateres ved ballondilatation. Man nedfører en dilatationsballon via skopet og placerer denne svarende til stenosen. Herefter fyldes ballonen gradvist med NaCl, og trykket i ballonen holdes 5-10 min, hvorved en stenose ofte vil give sig.
Ved inoperabel oesophaguscancer kan der via øsofagoskopet placeres selvekspanderende stents, for at modvirke yderligere stenosering. Efter enhver dilatationsbehandling bør patienten observeres nøje for perforation.
Anlæggelse af ernæringssonder
Der henvises til det overordnede PRI-dokument: Sondeernæring, Anlæggelse, kontrol og administration
Lægeordination og journalføring
Nedlæggelse af fødesonder må kun foretages efter lægeordination.
Selve nedlæggelsen af fødesonden kan udføres af andet sundhedspersonale, som har den fornødne kompetence.
Ordination af behandling med fødesonde, hvilken kontrolprocedure der anvendes ved anlæggelsen og den senere daglige kontrol skal journalføres.
