Cystocele – inkomplet prolaps
diagnostisk og behandling
Formål
Ensartet behandling af patienter med cystocele.
Definition af begreber
Kompartments:
Forreste kompartment defekt: cystocele, trigonocele, urethrocele og
blærehalshypermobilitet.
Midterste kompartment defekt :descensus uteri, collumelongation, enterocele og
vaginaltopsprolaps.
Bageste kompartment defekt :rectocele, enterocele og perinealdefekter.
Lateral defekter = afrivninger fra linea tendineus.
Beskrivelse: (under maximal bugpresse)
Grad 0: Ingen descensus.
Grad I: Descensus/-cele maks til 1 cm ovenfor hymenalplan.
Grad II: Descensus/-cele til et sted i mellem 1 cm ovenfor hymenalplan og 1 cm nedenfor
hymenalplan - det vil i praksis sige introitus.
Grad III: Prolapsen når mere end 1 cm nedenfor hymenalplan, dog maksimalt "vaginas samlede
længde minus 2 cm" nedenfor hymen.
Grad IV: Total prolaps i et givent kompartment eller total eversion af vagina.
Beskrivelse
Der findes 2 typer forvægsprolaps:
Den centrale type, som skyldes træk og skader i den pubocervikale fascie i forbindelse med fødsler og atrofi i forbindelse med alder og menopause.
Den præsenterer sig som en central frembuling i vagina som oftest med udslettede rugae i slimhinden.
Den laterale defekt, som skyldes afrivning af den pubocervikale fascie fra arcus tendineus fasciae i pelvis fascie i forbindelse med fødsler og atrofi i forbindelse med alder og menopause.
Med denne type ses som oftest bevarede rugae og nedsynkning af sidevæggene.
Endvidere findes blandingstyper.
Symptomer:
1. De mekaniske symptomer:
Tyngde, pressen og en bule i eller neden for introitus.
2. Symptomer fra nedre urinveje:
Blæretømningsproblem, recidiverende cystitter og imperiøs vandladningstrang eller urge-inkontinens.
3. Seksuelle problemer:
Mekaniske gener.
Symptomerne kan være meget forskellige fra patient til patient.
Undersøgelse:
Behandling
Ved overvægt tilbydes diætisthjælp til vægtreduktion.
Ringbehandling:
Indikation for brug af ring/pessar:
Patienter, som ikke tåler eller ønsker operation.
Patienter, som venter på operation.
Patienter, som ønsker flere børn.
Patienter, som er i puerperiet eller er gravide.
Ringen udvælges efter '”Trial and error”- metoden.
Vi tilstræber at anvende ”donut-typen” for at mindske risikoen for erosioner.
Ringen passer, når den sidder mellem symfysens overkant og fornix posterior/vaginaltop uden at genere eller falde ud.
Ringen bør kontrolleres med 3-6 måneders interval med henblik på slimhindernes forhold.
Der tilrådes samtidig lokal østrogenbehandling.
Kontrol med 3-6 måneders interval, første gang i Gynækologisk Ambulatorium. Herefter hos afdelingens sygeplejersker/egen læge.
Operativ behandling:
Hvis det er recidiv af prolaps (samme kompartment), og patienten ønsker reoperation, henvises hun til bedømmelse ved urogynteam på Aalborg Sygehus, Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling.
Generelt om vaginale prolapsoperationer:
Det er fasciedefekterne i de enkelte kompartments,d er skal sutureres.
Kolpokleise kan fjernes prolaps uden at mindske øvrige symptomer.
Øget risiko for demaskering af inkontinens.
Kelly-plastik er kontraindiceret: Dvs. ingen plication under blærehals eller urethra. (Risiko for infravesical obstruktion og lavere succesrate ved stressinkontinens).
Ved central type forvægsprolaps foretages kolporrhaphia anterior.
Der informeres om risiko ved operation: bedøvelsesrisiko, kirurgiske risici: blødning, infektion og skade på andet organ. Urinretention og demaskering af inkontinens med inkontinens til følge.
Ved mediane cystoceler er der en defekt i fascia pubocervicalis oftest nær collum. Mediane defekter behandles med kolporrhaphia anterior, hvor man åbner vagina fra 1 cm cranielt for blærehalsen til collum Defekten i den pubocervicale fascie sutureres med enkeltsuturer 2.0 eller en fortløbende sutur.
Øvre, transverselle fasciekant skal sutureres til collum/vaginaltop for at hindre nyt ’glidehernie’ af blæren. Der laves aldrig tobaksposesutur.
Hvis der ud over forvægsprolaps er prolaps (grad 2-3) af uterus, foretages kolporrhaphia anterior + collumamputation.
Signifikant større risiko for reoperationskrævende komplikation ved vaginal hysterektomi frem for kolporrhaphia anterior og cervixamputation.
Der gøres derfor kun hysterektomi ved separat indikation for dette.
Pausering med medicin: Pause med ASA-holdig medicin og Plavix i 10 dage og anden NSAID i 2-3 dage præoperativt. Pause med AK-behandling ifølge instruks.
Ved lateral type forvægsprolaps henvises patienten til Urogyn. i Ålborg.
Opfølgning:
Der opereres som rutine i lokalanæstesi og Ultiva-rus. Hvis der i forbindelse med operationen er oplagt meche, fjernes denne 2-3 timer efter operationen.
Operatøren sørger for at DUGA basen er opdateret.
Patienten udskrives, når der er fri vandladning og residualurin < 100 ml.
Ved residualurin 100-400 ml: afvente – ny måling efter en time
Ved residualurin > 400 ml: RIK
Patienten tilrådes genoptagelse af lokal østrogenbehandling fra 4 uger efter operationen.
Telefon interview ved sygeplejerske dagen efter operation samt efter 3 måneder – DUGA-basen afsluttes ved normalt forløb.
Hvis patienten oplever problemer – kontrol ved operatøren.
Diagnosekoder:
N 811 Cystocele
N 813 Prolapsus uterovaginalis inkompleta
Procedurekoder:
KLEF00 kolporrhaphia anterior
KLDC10 resektion af livmoderhals
KLEF00B Manchester-operation (obs. at dette udover ovenstående indgreb kræver, at der udføres kolpoperineoplastik (KLEF10)
Referencer
Ingen.
