Cystocele – inkomplet prolaps, diagnostik og behandling
Beskrivelse
Der findes 2 typer forvægsprolaps:
Den centrale type, der skyldes træk og skader i den pubocervikale fascie i forbindelse med fødsler og atrofi i forbindelse med alder og menopause.
Den præsenterer sig som en central frembuling i vagina som oftest med udslettede rugae i slimhinden.
Den laterale defekt, som skyldes afrivning af den pubocervikale fascie fra arcus tendineus fasciae i pelvis fascie i forbindelse med fødsler og atrofi i forbindelse med alder og menopause.
Med denne type ses som oftest bevarede rugae og nedsynkning af sidevæggene.
Endvidere findes blandingstyper.
Symptomer
1. De mekaniske symptomer: Tyngde, pressen og en bule i eller neden for introitus.
2. Symptomer fra nedre urinveje: Blæretømningsproblemer, recidiverende cystitter og imperiøs vandladningstrang eller urge-inkontinens.
3. Seksuelle problemer: Mekaniske gener.
Symptomerne kan være meget forskellige fra patient til patient.
Undersøgelse
Behandling
Ved overvægt tilbydes diætisthjælp til vægtreduktion.
Fysioterapi mhp. bækkenbundstræning.
Ringbehandling
Indikation for brug af ring/pessar:
• Patienter, som ikke tåler eller ønsker operation.
• Patienter, som venter på operation.
• Patienter, som ønsker flere børn.
• Patienter, som er i puerperiet eller er gravide.
Ringen udvælges efter '”Trial and error”- metoden.
Ringen passer, når den sidder mellem symfysens overkant og fornix posterior/vaginaltop uden at genere eller falde ud.
Ringen bør kontrolleres med 3-6 måneders interval med henblik på slimhindernes forhold.
Der tilrådes samtidig lokal østrogenbehandling enten med hormonstikpiller eller hormonring.
Kontrol med 3-6 måneders interval ved egen læge.
Gellhorn og donut-pessar skal kontrolleres hos kontinenssygeplejerske i urogynækologisk ambulatorium.
Operativ behandling
Hvis det er recidiv af prolaps (samme kompartment), og patienten ønsker re-operation, henvises hun til bedømmelse ved urogynækologisk team på Aalborg Sygehus, Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling.
Generelt om vaginale prolapsoperationer:
Det er fascie-defekterne i de enkelte kompartments, der skal sutureres.
Kolpokleise kan fjerne prolapsgener uden at mindske øvrige symptomer.
Øget risiko for demaskering af inkontinens.
Kelly-plastik er kontraindiceret: Dvs. ingen duplikation under blærehals eller urethra. (Risiko for infravesical obstruktion og lavere succesrate ved stressinkontinens).
Ved central type forvægsprolaps foretages kolporrhaphia anterior.
Der informeres om risiko ved operation: Bedøvelsesrisiko, kirurgiske risici: blødning, infektion og skade på andet organ. Urinretention og demaskering af inkontinens med inkontinens til følge. Information om risiko for recidiv
Ved mediane cystoceler er der en defekt i fascia pubocervicalis oftest nær collum. Mediane defekter behandles med kolporrhaphia anterior, hvor man åbner vagina fra 1 cm kranielt for blærehalsen til collum. Defekten i den pubocervicale fascie sutureres med enkeltsuturer 2.0 eller en fortløbende sutur.
Øvre, transverselle fasciekant skal sutureres til collum/vaginaltop for at hindre nyt ’glidehernie’ af blæren. Der laves aldrig tobaksposesutur.
Hvis der udover forvægsprolaps er prolaps (grad 2-3) af uterus, foretages kolporrhaphia anterior + collumamputation.
Signifikant større risiko for reoperationskrævende komplikationer ved vaginal hysterektomi frem for kolporrhaphia anterior og cervixamputation.
Der gøres derfor kun hysterektomi ved separat indikation for dette.
Pausering med medicin: Pause med ASA-holdig medicin og Plavix i 10 dage og anden NSAID i 2-3 dage præoperativt. Pause med AK-behandling ifølge instruks. Pausering med naturmedicin og fiskeolie.
Opfølgning
Der opereres som rutine i lokalanæstesi og Ultiva-rus. Hvis der i forbindelse med operationen er oplagt meche, fjernes denne 2-3 timer efter operationen.
Operatøren sørger for at DUGA-basen er opdateret.
Patienten udskrives, når der er fri vandladning og residualurin < 100 ml.
Ved residualurin 100-400 ml: Afvente – ny måling efter en time.
Ved residualurin > 400 ml: RIK.
Patienten tilrådes genoptagelse af lokal østrogenbehandling fra 2 uger efter operationen.
Telefoninterview ved sygeplejerske 3 måneder efter operation – DUGA-basen afsluttes ved normalt forløb.
Hvis patienten oplever problemer – kontrol ved operatøren.
Diagnosekoder
N 811 Cystocele
N 813 Prolapsus uterovaginalis inkompleta
Procedurekoder
KLEF00 kolporrhaphia anterior
KLDC10 resektion af livmoderhals
KLEF00B Manchester-operation (obs. at dette udover ovenstående indgreb kræver, at der udføres kolpoperineoplastik (KLEF10)
Definition af begreber
Kompartments:
Forreste kompartment-defekt: Cystocele, trigonocele, urethrocele og
blærehalshypermobilitet.
Midterste kompartment-defekt:Descensus uteri, collumelongation, enterocele og
vaginaltopsprolaps.
Bageste kompartment-defekt:Rectocele, enterocele og perinealdefekter.
Lateral defekter = afrivninger fra linea tendineus.
Beskrivelse (under maximal bugpresse):
Grad 0: Ingen descensus.
Grad I: Descensus/-cele maks til 1 cm ovenfor hymenalplan.
Grad II: Descensus/-cele til et sted mellem 1 cm ovenfor hymenalplan og 1 cm nedenfor
hymenalplan - det vil i praksis sige introitus.
Grad III: Prolapsen når mere end 1 cm nedenfor hymenalplan, dog maksimalt "vaginas samlede
længde minus 2 cm" nedenfor hymen.
Grad IV: Total prolaps i et givent kompartment eller total eversion af vagina.
Formål
Ensartet behandling af patienter med cystocele.
