Akut Nyresvigt - Behandling
Inden behandling iværksættes forventes det, at patienten er bedømt jf. separat vejledning om journaloptagelse og klinik, og at relevante prøver er bestilt jf. vejledningen ”Akut Nyresvigt- Undersøgelser”. Særligt vigtigt er at undgå diuretika, før urinprøver er taget.
Behandling
Hos alle ptt. bør du tage stilling til følgende punkter
• Eliminering af nefrotoksiske substanser
• Korrektion af væskebalance (ret såvel overhydrering som dehydrering)
• Evt. behandling af blodtryk
• Behandling for tilgrundliggende sygdom
• Evt. dialyse
Eliminering af nefrotoksiske substanser
Seponér nefrotoksiske lægemidler, hvis muligt (fortsat brug af nefrotoksisk antibiotikum kan være nødvendigt ved livstruende sepsis).
Oftest bør også farmaka, som forstyrrer nyrernes kompensatoriske mekanismer, seponeres. NSAID, for eksempel. ACE-hæmmer/AII-antagonist bør normalt også seponeres, medmindre der er vital kardiologisk indikation. Tænk på at halveringstiden for mange lægemidler er adskillige dage ved ophørt nyrefunktion. Det gælder bl.a. ACE-hæmmere. Derfor tager det tid, før effekt af seponering kan mærkes. På den anden side sker der heller ikke noget drastisk med patienten, hvis medicinen trods alt behøves af kardielle årsager.
Med andre ord: Eliminér alt som skader nyrerne ved at stoppe tilførsel. Røntgenkontrast bør så vidt muligt også undgås. I nogle tilfælde kan egentlig fjernelse af den skadelige substans komme på tale, ofte som et led i forgiftningsbehandling (f.eks. dialyse ved indtagelse af kølervæske). Ved myoglobinæmi bruges forceret diurese med alkalinisering af urin.
Korrektion af væskebalance
Er pt. dehydreret, gives væske. Skyldes nyresvigtet dehydreringen får pt. herved også behandling af tilgrundliggende sygdom med håb om, at nyresvigt ophører.
Svær overhydrering kan behandles med diuretika, hvis pt. har diureser. Om nødvendigt bruges dialyse.
Derimod er der ingen grund til at give en normohydreret pt. diuretika blot for at øge urinproduktionen. Synet af den øgede timediurese giver en falsk tryghed. I virkeligheden kan nyresvigtet forværres. Eller som en undersøgelse viste: ”The use of diuretics in critically ill patients with acute renal failure was associated with an increased risk of death and nonrecovery of renal function.” (Mehta et al. JAMA 2002).
Behandling af blodtryk
Hos den akutte pt. med nyresvigt kan det ofte være svært at afgøre, om et meget højt BT bidrager til nyresvigt. En nyreskade som led i malign hypertension kan være en differentialdiagnostisk mulighed. I disse tilfælde behandles blodtryk forsigtigt, sædvanligvis med Trandate-drop (se hypertensionsafsnittet).
Behandling af tilgrundliggende sygdom
Du har nu en god anamnese og objektiv undersøgelse, og formentlig foreligger nogle akutte prøver.
• Gennemgå tjeklisten over mulige årsager til nyresvigt.
• Afkryds åbenlyst mulige årsager hos den aktuelle pt.
• Markér årsager, som kræver nærmere udredning, og bestil relevante prøver.
Måske står du herefter med nogle årsager, hvor du straks kan sikre, at behandling udføres: rehydrering af klinisk dehydreret pt., antibiotika ved sepsis osv.
En anden mulighed er, at der kun foreligger mistanke om en bestemt sygdom. Sommetider kan det være rigtigt at behandle alene på denne mistanke. F.eks. bør mistanke om HUS opstå ved forudgående infektion (typisk diarré), hæmolyse og trombocytopeni. I den situation kan der ordineres plasmaferese med friskfrossent plasma, indtil situationen er nærmere afklaret. Immunosuppresiv beh. og plasmaferese ved hurtigt progredierende glomerulonefrit eller vaskulit kan også sommetider iværksættes på basis af ganske få prøver til at støtte diagnosen. Positivt antiGBM, ANCA eller ANA hos en pt. med akut nyresvigt vil normalt indebære sådan behandling.
Endelig vil du stå med tilfælde, hvor nærmere udredning først efter nogle dage afklarer situationen. Nogle prøver tager tid, og enkelte gange kan behandlingen først ordineres efter nyrebiopsi. Din opgave er at sikre, at de relevante prøver i det mindste er bestilt.
Langt de fleste ptt. med akut nyresvigt har åbenlyse årsager hertil, som let findes ved rutineundersøgelse. Sygdomme som HUS, glomerulonefrit og vaskulit og interstitiel nefrit udgør tilsammen kun ca. 5% i statistikken over årsager til akut nyresvigt.
Dialyse
Dialyse vil være indiceret ved:
• Svær uræmi (S-Creatinin > 700 – 1000 umol/l, S-Carbamid > 40-50 mmol/l)
• Svær acidose (obs. dialyse med bikarbonat 10-15 mmol/l over pt.s S-bikarbonat)
• Hyperkaliæmi (S-Kalium > 6.5-7 mmol/l)
• Svær overhydrering, lungestase, lungeødem
• Dialyse kan startes uanset biokemi ved anuri, som skønnes at blive langvarig
Har pt. en let reversibel årsag til nyresvigt, kan det oftest være værd at se, om eliminering af denne årsag leder til korrektion af de biokemiske afvigelser. Det gælder f.eks. væskebehandling ved dehydrering, nefrostomi ved postrenal obstruktion. Modsat behøver du ikke vente, til de biokemiske afvigelser er blevet ekstreme hos en anurisk pt. uden let korrigerbar årsag. Her er udsigten til fortsat minimal nyrefunktion tilstrækkelig til at starte dialyse. Denne problemstilling vil møde jævnligt hos intensivpatienter med multiorgansvigt.
