Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Dehydrering - væske- og elektrolytbehandling af børn ældre end 1 måned

Formål

Vejledning i behandling af væske- og elektrolytforstyrrelser.

Definition af begreber

Beskrivelse

Alle patienter med dehydratio skal initialt vurderes med henblik på årsag til væsketab samt planlægning af videre behandling.

Baggrund

Ved underskud af vand og elektrolytter opstår en dehydreringstilstand, enten på grund af øget tab og/eller manglende tilførsel af vand og elektrolytter.

Det er derfor praktisk i tilrettelæggelsen af væskebehandlingen at have kendskab til:

  1. 1. erstatning af det fremkomne underskud af vand og elektrolytter (deficitbehandling)

  2. 2. det normale behov for vand og elektrolytter (vedligeholdelsesbehandling) til at dække det daglige tab af vand og elektrolytter, der finder sted via perspiratio insensibilis, sved, urin og fæces - herunder justeret ved tilstande med specielle vedligeholdelsesbehov

  3. 3. dækning af løbende patologiske tab.

Ad 1. Deficit - grad af dehydrering

Deficit beregnes ud fra den præmorbide legemsvægt og er mest nøjagtigt, hvis denne er kendt.
Hvis dette ikke er tilfældet, angives et skøn, der typisk angives som

 

 

Let dehydrering

Moderat dehydrering

Svær dehydrering

Spædbørn og yngre børn

5 % = 50 ml/kg

10 % = 100 ml/kg

15 % = 150 ml/kg

Større børn og voksne

3 % = 30 ml/kg

6 % = 60 ml/kg

9 % = 90 ml/kg

Disse procentuelle angivelser med objektive fund er kun gældende ved isoton dehydrering

Eksempel på udregning af væskedeficit:

 

Væskedeficit for et barn på 20 kg, der er 6 % dehydreret:
(6 % af
20 kg) = 0,06 x 20 kg = 1,2 liter (1200 ml)

 

Graduering af dehydrering

Picture 2

OBS: Ved den hypertone dehydrering er den ekstracellulære væskefase (ECV) relativt velbevaret på grund af transport af vand fra den intracellulære væskefase (ICV) til ECV. Ovennævnte kliniske tegn er derfor ikke så tydelige ved hyperton dehydrering.

Ved den hypotone dehydrering, hvor der er sket et tab af hyperton væske til ydre omgivelser og intern transport af vand fra ECV til ICV, ses disse kliniske tegn ved moderat og svær dehydrering allerede ved 5 % og 10 % dehydrering.

DEHYDRERINGSTYPER

Dehydreringstypen bestemmes ud fra S-Na (mmol/l).

  • • ISOTON DEHYDRERING (isonatriæmisk). S-Na 130-150 mmol/l.
    Skyldes isoosmotiske tab af vand og elektrolytter ved opkastninger, inkl. pylorusstenose og ved diarré.

  • • HYPERTON DEHYDRERING (hypernatriæmisk). S-Na > 150 mmol/l.
    Skyldes tab af hypoton væske ved diarré eller ved for lille vandtilførsel i forhold til natrium.

  • • HYPOTON DEHYDRERING (hyponatriæmisk). S-Na < 130 mmol/l.
    Skyldes tab af hyperton væske ved svær diarré, eller hvor der er tilført for meget vand i forhold til natrium.

Ad. 2 Vedligeholdelsesbehov

 

Kropsvægt

Væskebehov/kg/døgn

Væskebehov/kg/time

5-10 kg

100 ml

4 ml

10-20 kg

1000 ml + (50 ml/kg > 10 kg)

40 ml + (2 ml/kg > 10 kg)

> 20 kg

1500 ml + (20 ml/kg > 20 kg)

60 ml + (1 ml/kg > 20 kg)

(Det maximale væske vedligeholdelsesbehov er 2400 ml eller 100ml/time)

Eksempel på udregning:

Kropsvægt

Væskebehov/24 timer

Væskebehov/time (ca.)

14 kg (et barn på 3 år)

1000ml + (50ml x 4kg) = 1200 ml

40ml + (2ml x 4kg) =
 48 ml/time

Vedligeholdelse af elektrolytter:

 

0-1 år

1-6 år

6-15 år

Na+ mmol//kg/døgn

3-2,5

2

1,5

K+ mmol/kg/døgn

2

1,5

1

 

Ad. 3 Løbende abnorme tab

Volumen erstattes løbende, afhængig af hastigheden for og typen af de patologiske tab, med ml for hver ml tab med adækvate elektrolytopløsninger. En opsamling af tab (renale som ekstrarenale) med volumen- og koncentrationsmålinger og løbende refusion ville være optimalt, men forbeholdes de mest medtagne patienter.

 

Hvis man vil skønne det forventede tab af diarévæske, er det hyppigst 20-70 ml/kg/døgn med elektrolytkoncentration af både natrium og kalium i form af 40 mmol/l. De tilsvarende volumina for opkastning er formentlig lavere.

 

 

GENNEMFØRELSE AF VÆSKETERAPI

  • • Kendskab til den udløsende årsag til væske- og elektrolytforstyrrelserne (anamnesen er vigtig).

  • • Grad af dehydrering (vægt, % dehydrering) og klinisk vurdering mht. præshockeret eller shockeret AT.

  • • Dehydreringstypen bestemmes ud fra S-Na (mmol/l)

  • • Deficit for vand, natrium, kalium, evt. bikarbonat beregnes

  • • Vedligeholdelsesbehandling for vand, natrium, kalium beregnes.

  • • Rehydrering = vedligeholdelse (vand og elektrolytter) + deficit (vand og elektrolytter) + løbende abnorme tab (vand og elektrolytter).

VÆSKEBEHANDLING I PRAKSIS

  1. 1. Ved let / moderat dehydrerede børn overvej oral rehydrering (se, venligst, relevant instruks)

  2. 2. Ved intravenøs rehydrering (moderat / svært dehydrerede børn):

 

Etabler IV adgang

 

  • • Hurtig parenteral rehydrering med isotonisk NaCl 20 ml/kg gentaget efter behov

  • • Infusionshastighed

  • • 5-10 min ved shock

  • • 20-60 min ved svær dehydrering uden sikkert shock

  • • Bolus (20 ml/kg) gentages indtil

  • • perfusion er genoprettet (vågen, varm hud og kapillærrespons < 2 s, vandladning ≥ 1 ml/kg/time, systolisk BT over 5-percentilen for alder):

  • • 0-1 md: ≥ 60 mmHg;

  • • 1 md. -9 år: ≥ 70 mmHg + (alder i år x 2);

  • • ≥ 10 år: ≥ 90 mmHg

  • • eller så længe barnet bliver bedre vurderet på bevidsthedsniveau, kapillærrespons, farver, aftagende takykardi og sufficient vandladning (≥ 1 ml/kg/time, shockerede patienter bør have KAD)

  • • før næste bolus kontrolleres barnet for overhydrering.

  • • ved manglende respons på 60 ml/kg skal diagnose revurderes (myocarditis, traumatisk blødning, septisk shock, forgiftning, perikardietamponade, trykpneumothorax, spinal skade etc.)

  • • Denne strategi gælder alle typer dehydrering (også hyperton)

Når LAB-tal foreligger udregn behov for væske, Natrium og Kalium samt lav behandlingsplan for 1. døgn (denne afhængig af dehydreringstype):

ISOTON og HYPOTON DEHYDRERING

Rehydrering kan gennemføres på 24 timer (CAVE hyponatriæmi Na<125mmol/l, se nedenfor)

  • • halvdelen af udregnet deficit og vedligeholdelse gives over de næste 8 timer (minus 1.times væskeindgift) løbende abnorme tab erstattes (diaré og opkast)

  • • den sidste halvdel af udregnet deficit og vedligeholdelse gives over følgende 16 timer.

I praksis anvendes oftest børneblanding tilsat udregnet mængde elektrolytter som rehydreringsvæske. Påbegyndes dog først, når barnet har haft diurese på grund af dets kaliumindhold.

Væskebalancen skal overvåges tæt med klinisk vurdering inkluderet urinproduktion, vægt og måling af elektrolytter.

NATRIUM

Natriumbehov ved iso / hyponatriæmisk dehydrering estimeres ud fra:

  1. 1. Deficit = (140 - s-Na) x aktuel vægt (kg) x 0,6 + (140 x vanddeficit i liter)

  2. 2. Vedligeholdelsesbehov

  3. 3. Fortsatte tab

OBS: Husk at nogle hyponatriæmi-tilstande (uden ledsagende dehydrering) behandles med væskerestriktion (f.eks. iatrogen overhydrering og SIADH). Urin natriumbestemmelse kan være vejledende.

Ved længerevarende dehydreringsproces (>48 timer), eller ved s-Na < 125mmol/l fordeles Na- og vanddeficit over 2 døgn:

I det 1. døgn gives halvdelen af vanddeficit, og man tilstræber at hæve S-Na med ca. 10 mmol/l/døgn.

  • • Hyponatriæmi < 120 mmol/l og kramper kan nødvendiggøre infusion af hypertont salt (natriumklorid infusionskoncentrat (SAD) 1 mmol/ml), hvor der gives 3 mmol/kg, hvilket vil øge barnets s-Na med ca. 5 mmol/l. Dette gøres over 4 timer (dvs. hurtigere korrektion end normalt anbefalet). Infusionskoncentratet skal fortyndes, f.eks. med glukose 5 % i mængdeforholdet en (salt) til fem (glukose). Målet er at løfte s-Na op over 120 mmol/l. Hurtig korrektion af akut udviklet hyponatriæmi giver ikke samme risiko som hurtig korrektion af langvarig hyponatriæmi.

  • • Et for hurtigt fald i natrium hos en patient med hypernatriæmi kan tilsvarende udløse kramper, og behandles på samme måde med hypertont saltvand.

KALIUM

Kaliumbehov

  1. 1. Deficit (estimeret) = (4,5 - s-kalium) x aktuel vægt (kg) x 0,7 + (4,5 x vanddeficit i liter)

  2. 2. Vedligeholdelsesbehov

  3. 3. Fortsatte tab

Tilførsel af kaliumdeficit i.v. må sædvanligvis ikke overstige 0,5 mmol/kg/time, og kaliumkoncentrationen i infusionsvæsken (vedligeholdelse + deficit) må sædvanligvis maximalt være 40-50 mmol/liter for ikke at fremkalde hjertearrytmi. Deficit-K kan derimod gives per os uden problemer.

Husk at Kalium supplement påbegyndes først, når barnet har haft sikker diurese.

BICARBONAT BEHOVET

Korrigeres sjældent og kun ved store tab fra gastrointestinalkanalen eller nyrer og ved sværere syrebaseforstyrrelser. Standard bicarbonat (SBK) forsøges holdt over 10 mmol/l.

Deficit beregnes ud fra ønsket om at korrigere SBK til 15 mmol/l.

Der erstattes kun deficit, som udregnes ved

 

deficit (estimeret) = (15– aktuel SBK) x 0,3 x vægt (kg)

 

Natriumbikarbonat 1 mmol/ml blandes med isoton glukose i forholdet 1:1, hvorved man opnår en opløsning på 0,5 mmol/ml. Natriumbikarbonat gives i.v. over 4 timer, hvorefter måling af syrebasestatus gentages. Vær opmærksom på, at der også gives natrium ved bikarbonatinfusion.

HYPERTON DEHYDRERING – altid fælles forvagt og bagvagt opgave!

Sjældent shockeret patient, men barnet kan være det ved den ekstreme dehydrering på 15-17%.

I så fald gives 10-20 ml/kg/1.time med ekspansionsvæske (0,9% NaCl)

Vanddeficit korrigeres over mindst 3-4 døgn (afhængigt af S-Natrium), dvs. der gives f.eks. ¼ af det beregnede vanddeficit per døgn, hvorved man tilstræber et fald i S-Na på max. 10 mmol/døgn.

Intet per os de første 1-2 døgn. Rehydreringsvæske er i praksis oftest børneblanding / glucose tilsat 30 mmol/l natrium.

Normal vedligeholdelse af vand reduceres til ½ på grund af max. ADH produktion (hypertonicitet), så længe S-Na er > 150 mmol/l. Herefter gives normal vandvedligeholdelse.

Det vil sige i praksis:

  • • 1. døgn: gives f.eks.¼ deficit

  • • ½ basalbehov

  • • evt. fortsatte tab

  • • 2. døgn: gives f.eks.¼ deficit

  • • basalbehov

  • • evt. fortsatte tab…

Klinisk vurdering:

  • • væsketal, BS, ion-Ca+2 og S/B status x 3 i 1. døgn, herefter 1-2 gange dagligt.

  • • Langsom vægtøgning/døgn.

  • • Bevidsthedsniveauet bedres og hyperrefleksien aftager.

  • • Tremor er hyppig.

  • • Kramper og tetanilignende anfald ses, hvis S-Na korrigeres for hurtigt.

  • • Kramper behandles med diazepam.

REHYDRERINGSVÆSKER I PRAKSIS

 

Glucose

Natrium

Kalium

 

Isotonisk NaCl

 

 

0

 

154 mmol / 1000 ml

 

0

 

Børneblanding

 

 

50g / 1000 ml

 

40 mmol / 1000 ml

 

20 mmol / 1000 ml

Referencer

L. A. Greenbaum. Pathophysiology of Body Fluids and Fluid Therapy. Nelson Textbook of Pediatrics, 17th Edition, Saunders, 2004, VII, 191-252.

AL Schwaderer and GJ Schwartz. Treating Hypernatremic Dehydration. Pediatr. Rev. 2005;26:148-50

E.E.Endom, M.J.Somers. Treatment of hypovolemia (dehydration) in children. Reprint from UpTo Date, 2010

W.J.Pomerantz, M.G.Roback. Hypovolemic schock in children: Initial evaluation and management. Reprint from UpTo Date, 2010

M.J.Somers, E.E.Endom. Maintenance fluid in children. Reprint from UpTo Date, 2010