Ekstremt præmature børn – de første 7 leve-dage.

Håndtering af børn født før 28. gestationsuge.

Når et barn fødes ekstremt for tidligt, er det nødvendigt at logistikken omkring barnet fungerer optimalt af hensyn til dets overlevelse og morbiditet. Ofte løber tiden hurtigt, når barnet først er forløst og det kan være svært at bevare overblikket. Nedenfor beskrives afdelingens strategi, det tilstræbte ideelle forløb, og det beskrives, hvordan man time for time bør håndtere praktiske problemer gennem den første leveuge. Oftest må der dog af praktiske årsager individualiseres.
Man bør gøre sig klart, at for de ekstremt for tidligt fødte kan den (de) første levedage (s) forløb have afgørende betydning for barnets videre skæbne. Det er bl.a. i denne periode kongenitte infektioner viser sig klinisk, de intracerebrale blødninger opstår, og grundlaget for kronisk lungesygdom (BPD) lægges.

Afdelingens overordnede strategi, holdninger og mål:

• • Intrauterin overflytning

• • Steroidbehandling til mater

• • Forsigtig resuscitation

• • Plastpose for at undgå hypotermi

• • Sen afnavling tilstræbes(60 sek.)

• • Respirationsunderstøttelse med n-CPAP

• • Tidlig Surfactant-behandling - men ikke profylaktisk

• • Kortvarig respiratorbehandling

• • Undgåelse af intracerebrale blødninger

• • Undgåelse af retinopati (ROP)

• • Undgåelse af nekrotiserende enterocolitis (NEC), profylakse med Probiotika

• • Undgåelse af bronkopulmonal dysplasi (BPD)

• • Tidlig lukning af DAP - men ikke profylaktisk

• • Aggressiv antibiotika-strategi, men ikke profylaktisk

• • Hurtig opnåelse af anabol fase via parenteral ernæring (TPN)

• • Enteral ernæring med modermælk startende umiddelbart post partum

• • Anvendelse af ”modermælks-forstærkning” / fosfattilskud

• • Relevant smerte-behandling

• • Kontaktlæge og –sygeplejerskefunktion

• • Tæt forældrekontakt med respekt for holdninger og ønsker

• • Ambulant efterundersøgelse

Det ideelle forløb

• • Antenatalt

1. 1. Intrauterin overflytning (sekundært med BabyAmbulancen)

2. 2. Antenatal steroidbehandling (Betamethason)

3. 3. Prænatal rådgivning (ved bagvagt eller neonatalvagt)

4. 4. Besøg på Neonatalafsnittet

• • Natalt

1. 1. Modtages i plastpose og sen afnavling( 60-120 sek.) tilstræbes

2. 2. Støtte til omstillingen/genoplivning kan foregå før afnavling på fødestuen med ventilationsmaske og sugning efter behov

3. 3. Ventilation med små volumina og FiO2 21-30%

4. 4. Profylaktisk n-CPAP umiddelbart post partum

5. 5. Ingen umiddelbar intubation

6. 6. Surfactant-behandling ved iltbehov > 30%

7. 7. Coffein-citrat i.v.

8. 8. Hurtig temperatur-stabilisering

9. 9. Navle-kateterisation (arterie +/- vene) eller longline

10. 10. Saturation og EKG, hvis relevant og muligt transcutan pCO_2, pO₂ og invasiv BT-monitorering

11. 11. Respiratorbehandling: HFO eller patient styret ventilation, hurtig ekstubation tilstræbes

• • Postnatalt

1. 1. Undgåelse af unødvendig stimulation (neonatal udviklingstilpasset pleje - NIDCAP)

2. 2. Tidlig enteral ernæring med modermælk

3. 3. Adgang for forældre 24 timer i døgnet

4. 4. Hud-til-hud pleje (ved lungeblødning skal barnet forblive i kuvøsen i minimum et døgn, hud-mod-hud skal efterflg. ske i samråd med læge)

5. 5. Analgesi ved selv mindre procedurer

Det ideelle forløb – time for time

Før fødslen:

• • • Intrauterin overflytning - sekundært afhentning af barnet med afdelingens Babyambulance og personel

  • • Forældresamtaler:

• o Samtale 1

• • • • Planlægges i god tid (gerne flere dage før fødslen) og til dagtiden

    • • Begge forældre deltager, ellers efter mors ønske

    • • Neonatalbagvagten og en sygeplejerske fra Neonatalafsnittet deltager

    • • Forældrene orienteres om forholdene omkring fødslen - specielt hvad der sker med barnet umiddelbart efter forløsningen (Sechers bord, kuvøse, overflytning etc.)

    • • Forældrene får tilbud om at komme og se Neonatalafsnittet og akklimatisere sig lidt inden fødslen

    • • Forældrene orienteres om kontaktlægesystemet og tildeles en kontaktlæge

    • • Forældrenes forventninger, ønsker og tanker omkring behandlingsintensiviteten registreres og diskuteres. I rådgivningen af forældrene bør lægges vægt på overlevelses chance samt risikoen for svære senfølger (primært spastisk lammelse, intelligensreduktion, syns- og høreproblemer). Hvad der aftales dikteres i mors journal

• o Samtale 2

• • • • Umiddelbart før fødslen hilses kort på forældrene igen og eventuelle nye forhold og spørgsmål diskuteres

  • • Neonatalafsnittet orienteres i god tid om den ventede fødsel - af hensyn til evt. omrokeringer af børn, personaleforhold, opvarmning af kuvøse, opdækning etc.

  • • Personale orienteres i god tid. Umiddelbart før forløsningen tilkaldes

• o Neonatalvagt (kode 88-302) og neonatalbagvagt (kode 88-304)

• o Overlæge med speciel neonatal-medicinsk kompetence. Bør om muligt orienteres og kaldes ind efter behov

• o Sygeplejerske fra Neonatalafsnittet (tlf.63442). Denne medbringer opvarmet transportkuvøse med CPAP-udstyr, saturationsmonitor og plastposer

• o Varme på Secher’s bord sættes til ”max”. Extra varme svøb lægges ovenpå strålevarmer. Plastpose opvarmes i transport-kuvøsen

Fødslen og umiddelbart efter

• • • Barnet modtages modtages i plastpose og sen afnavling(60-120 sek.) tilstræbes

  • • Der dannes et hurtigt overblik over hjertelyd, respiration og behov for intensiv intervention

  • • Støtte til omstillingen/genoplivning kan foregå før afnavling på fødestuen med ventilationsmaske og sugning efter behov (mens barnet er i plastpose mellem mors ben eller hvis navlesnor er lang på mors mave)

  • • Er barnet livligt, skrigende og hurtigt lyserød:

• o Overflyttes til transportkuvøsen umiddelbart

• o Nasal-CPAP etableres (5-6 cm H₂O)

• o Ventrikelsonde etableres

• o Saturationsovervågning etableres

• o Afnavling (lang navlestump – elastikken påsættes 5-10 cm fra hudniveau). K-vitamin gives i.m. 0,5 mg hvis vægt under 1,5 kg

• o Temperatur måles axillært (der lægges 0,3 gr til og efterfølgende dokumenteres)

• • • Er barnet påvirket:

• o Barnet suges hvis behov

• o Maske-CPAP (med NeoPuff® eller pose-system) initialt med 30 % ilt.

• o Ved behov for ventilation:

• • • • • Har barnet egenrespiration, men insufficient:
        Der etableres hurtigt tilstrækkelig funktionel residualkapacitet (FRC) ved maskeventilation med lavt tryk (18-20 cm H₂O), PEEP (5-8 cm H₂O), og små volumina. NeoPuff® eller pose-system anvendes. Har barnet ikke sufficient respiration efter 10-15 minutters maskeventilation, eller kan man ikke ventilere sufficient intuberes barnet, og der gives evt. Surfactant i tuben. (Curosurf® 200 mg/kg).

      • • Har barnet ingen egenrespiration:
        Tilstrækkelig FRC etableres ved at maskeventilere med få (1-3) inspirationer med relativt højt tryk (25-28 cm H₂O). Straks herefter skiftes til ventilation med lavt tryk (18-20 cm H₂O, PEEP (5-8 cm H₂O) og små volumina. NeoPuff® eller pose-system anvendes. Retter barnet sig, fortsættes med maskeventilation til barnet kan overgå til maske- eller nasal-CPAP. Retter barnet sig ikke efter 5 minutters sufficient maskeventilation - eller der fortsat er bradykardi - intuberes barnet, og der gives Surfactant® i tuben (200 mg/kg). Inotropi og volumenekspansion overvejes. (Se vejledning i genoplivning).

      • • Ved luftvejsobstruktion kan en mononasal airway(afklippet tube) forsøges

• • • Barnet overflyttes til Neonatalafsnittet.

15 minutter til 2 timer efter fødslen

• • • Barnet modtages på Neonatalafsnittet enten i Giraffe® kuvøse med 80% fugt

  • • Temperatur (axil +0,3 gr), fødselsvægt (FV), fødselslængde (FL) og hovedomfang (HO) registreres

  • • Der udskrives dosis-vejledning ud fra ovennævnte data

  • • Monitorering etableres. Initialt: SAT, Manchet-BT initialt hver ½ time. Hvis relevant og muligt TcpO2, TcpCO2

  • • Der anlægges PVK hvis let tilgængeligt og glucose 10% og caffeincitrat påbegyndes

  • • Der etableres navlearteriekateter (NAK) hvis behov for intensiv monitorering

  • • Der etableres navlevenekateter(NVK) hvis behov for hurtig central adgang, alternativt LL.

  • • Når kateterplacering er kontrolleret skiftes glukose 10 % til ”TPN dag 1”.
    Kateterbeliggenhed og kardiopulmonale forhold: røntgen af thorax.

  • • Væskebehov totalt i 1. levedøgn:

I væskeregnskab medregnes al indgift: dvs. peroralt indgivet modermælk, medicin og i.v. væsker. Blod, albumin og plasma medregnes sædvanligvis ikke

• • • Hvis navlearteriekateter er anlagt, påbegyndes invasiv BT-monitorering. (Se vejledning i dette)

• o Mean-BT bør som hovedregel ligge over GA. Hos de mindste kan mean-BT lige under GA de første 12 timer accepteres - hvis cirkulationen i øvrigt er sufficient (dvs: GA 23 uger: ned til 20 mmHg, GA 26 uger: ned til 23 mmHg)

* Lee et al, Arch Dis Child. Fetal Neonatal Ed 1999;81:F168-170

• o Ligger mean BT under disse, foretages primært volumenekspansion med isoton NaCl 10 ml/kg over 20-30 min. Blodtransfusion hvis anæmi, og evt. inotrop støtte i form af Dopamin 2-20 µg/kg/min. Såfremt BT ikke retter sig, kan noradrenalin (10-500 nanogram/kg/min) overvejes. Er der ingen eller sparsom effekt, kan steroid (Solu-Cortef 1 mg/kg x 4-6) overvejes
  Centralt venetryk (CVP) han hjælpe i vurdering af evt. hypovolæmi: CVP 0-4 mmHg taler for, CVP > 8 mmHg taler imod
  Findes ikke nogen umiddelbar forklaring på hypotension: ekkokardiografi mhb. på strukturelle hjertefejl, ductus eller nedsat kontraktilitet

• o Heparin. Væske til tryktransduceren (sædvanligvis glucose 5-10 % ved NAK, altid isoton NaCl ved perifer a-kanyle) tilsættes 2 IE heparin/ml, infusionshastighed minimum 1 ml/time

• • • Er der infektionsmistanke eller har anlæggelse af katetre været besværlig, sættes barnet i antibiotikabehandling med Penicillin og Gentamycin (Se vejledning i dette)

  • • Kontrol blodsukker efter 1, 2, 4, 6, 12 og 24 timer. Hvis barnet er stabilt, kontrolleres Hgb, S/B-status og CRP ved 2-timers kontrollen. Behov for INR vurderes individuelt.

  • • Iltbehov vurderes løbende

  • • Enteral ernæring med kolostrum/donormælk påbegyndes

  • • Herefter skal barnet så vidt muligt have ro

2-4 timer efter fødslen

• • • Surfactant

• o Behov for Surfactant (Se vejledning i dette) opstår oftest efter få timer hos de mindste

• o Ved iltbehov over 30 %( se instruks) gives Curosurf® 200 mg/kg. Afhængig af barnets tilstand vurderes om der kan gøres LISA eller INSURE

• o Børn med GA 23-25 får ofte behov for endnu en dosis omkring 12.-24. levetime. Dosis da Curosurf® ca. 100 mg/kg

• o Børn med GA 23-25 uger udtrættes ofte af intubationsprocedurer og kan have gavn af respiratorbehandling i en ganske kort periode, til de er stabile igen

• o Ved intubation anvendes primært Atropin, Morfin og Suxamethonium. Undgå Thiomebumal, Midazolam og lignende til børn med GA < 28 uger. Ved LISA kan anvendes Fentanyl (individuel vurdering)

4-48 timer efter fødslen

• • • Ultralydsskanning af cerebrum foretages. Helst inden for de første 24 timer

  • • Væsketal, syrebase-status, BS, Hgb, thrombocytter og bilirubin kontrolleres min. 1 gang i døgnet. INR efter behov. Urin stixes minimum 3 gange dagligt (glukose)

  • • Såfremt barnet ikke kan tage hele sin døgnmængde peroralt, startes ”TPN dag 1” (Se vejledning i dette)

  • • Undgå hyperglycæmi, reducer glucosetilskud, evt. justeres væsketilbud med hypoton NaCl eller vaminolac

  • • Vejning minimum 1 gang dagligt

  • • Forældrene holdes løbende orienteret. Mindst en samlende forældresamtale dagligt

  • • Er barnet stabilt, kan det komme ud at sidde kortvarigt hos forældrene (efter lungeblødning minimum et døgn i kuvøse og herefter HMH i samråd med læge)

  • • Barnets kliniske tilstand og respons på given behandling vurderes løbende. Hvis barnet har det kritisk dårligt konfereres om behandlingsintensiteten, og forældrene informeres om holdningen til fortsat behandling (Se vejledning). Der lægges konkrete planer for det kommende døgn i samråd med forældrene og i samhørighed med deres holdninger og tanker. Noteres i journalen

2. til 7. levedøgn

• • • Navlearterie- eller venekatetre seponeres helst efter 1 uge. Specielt arteriekatetre kan dog ligge længere ved særlige behov

  • • Ved behov for langvarig intravenøs adgang anlægges perifert indsat centralt kateter (PICC = ”long-line” = epikutant kateter)

  • • Ultralyd af cerebrum gentages

  • • Hvis barnet sikkert når fuld enteral ernæring med modermælk, startes tilsætning af FM85.