Modtagelse og behandling af børn med akut svær astma

Beskrivelse

Baggrund

Astma er en kronisk inflammatorisk sygdom i luftvejene med kompleks patofysiologi. Den inflammatoriske tilstand er ledsaget af bronkial hyperreaktivitet, som medfører forlænget nedre luftvejsobstruktion med forlænget ekspirationstid, pulmonal hyperinflation, åndenød og hoste. Luftvejsobstruktionen er ofte (partielt) reversibel og symptomerne derfor i reglen episodiske.

Inflammationen derimod bør opfattes som vedvarende/kronisk, og er især betydende i mellemstore bronchi. Den patofysiologiske proces bag den kroniske inflammatoriske tilstand er kompleks - aktiverede macrofager, mast-celler, eosinofile, neutrofile, øget antal killer T-celler, Th2 hjælper lymfocytter, inflammatoriske mediatorer (cytokiner), luftvejs-epitelceller, glatte muskelceller, endothelceller initierer/vedligeholder inflammationen.

Fibroblaster, myofibroblaster producerer kollagener og proteoglykaner, og endelig aktiveres kolinerge autonome nerver, hvilket medfører yderligere bronkikonstriktion og mucus-produktion.

Over tid medfører inflammationen strukturelle, ikke nødvendigvis reversible, forandringer, med hypertrofi af glat muskulatur, proliferation af blodkar og hypersekretion af mucus.

Luftvejsobstruktion og de mekaniske ændringer af respirationen skyldes glat muskelcelle konstriktion, luftvejs-ødem (kapillær-leak), hypertrofi af mucosa, mucus hypersekretion. Jo længere anfaldsvarighed des større risiko for tilstopning (”plugging”) af bronkioler.

De akutte pulmonale forandringer er komplekse og sammensat af områder med lav ventilations/perfusion-ratio (V/Q-ratio) (obstruktion, atelektase) og områder med høj V/Q-ratio (hyperinflation). Svær hyperinflation og ledsagende hypoxæmi kan medføre ganske svær pulmonal hypertension og sekundært højresidigt kredsløbssvigt, der kan progrediere til biventrikulært svigt.

Diagnose

Episodisk nedre luftvejsobstruktion er meget almindelig især hos børn < 3 år.

Det er meget sjældent asthma bronkhiale, der er den ætiologiske forklaring herpå. Derimod er der i reglen for børn < 3 år tale om viral bronchiolitis/pneumoni, der IKKE responderer på sædvanlig astma-behandling.

Hos enkelte børn < 3 år kan der være tale om astma, især hvis

• • Barnet er familiært disponeret

• • Der foreligger anamnese med atopi

• • Og mere end to af følgende

• Eosinofili

• Nedre luftvejsobstruktion uden forkølelse

• Allergisk rhinit

For børn < 5 år er behandlings-trial formentlig bedste approach.

Symptomer

Akut svært astma anfald

• • Dyspnø der gør det vanskeligt at tale og/eller spise

• • SpO₂ < 94 %

• • PEF 33-50 % af forventet

• • Pulsfrekvens

• HR > 140/min (alder 2-5 år)

• HR > 125/min (alder > 5 år)

• • Respirationsfrekvens

• RF > 40/min (alder 2-5 år)

• RF > 30/min (alder > 5 år)

Livstruende anfald

Ét af nedenstående fund hos et barn med et akut svært anfald

• • Silent chest

• • SpO2 < 92 % (målt efter β₂ agonist og uden ilttilskud)

• • Cyanose

• • PEF < 33 %

• • Hypotension

• • Udtrætning

• • Påvirket sensorium

• • Hyperkapni

Behandling

Logistik

• • Akut svært anfald

• Kan håndteres i stationært regi, men under skærpet overvågning, idet progression af tilstanden kan være hastig, og vil indicere overflytning til intensiv afdeling

• Iht. Beskrivelse af akut udrykningshold til børnemodtagelse/børneafdelinger kontaktes anæstesiens vagthavende ved progression

• • Livstruende anfald

• Vagthavende ved anæstesien kontaktes og patienten overflyttes hurtigst muligt til ITA 103

• Anæstesiologisk børnevagt kontaktes på telefon (976)62910

Medikamentel behandling på ITA

• • Ilttilskud til normal SpO₂

• • Inhalationsterapi med

• β₂ agonist

• • Salbutamol 0,15 mg/kg/dosis

• Ipratropium

• • Atrovent 0,25 mg x 3

• • Systemisk antiinflammatorisk behandling (inhalationssteroid kan ikke anbefales til akut anfald)

• Inj. Methylprednisolon

• • Bolus Solumedrol^® 2 mg/kg iv. efterfulgt af

• • Inj Solumedrol^® 1 mg/kg x 2 iv

Ovenstående behandling vil ofte være iværksat forinden overflytning til ITA. Ved insufficient effekt af gøres følgende i prioriteret rækkefølge

• • Systemisk behandling med β₂ agonist

• Inf. Salbuvent^® 0,5 µg/kg/min (blandes iht. Regneark til børneanæstesi)

• • Denne infusion titreres til maks. dosis 2 µg/kg/min og under hensyntagen til bivirkninger (takyarytmier, metabolisk acidose)

• Intravenøs behandling med Teofyllamin

• Bolus inj. Teofyllamin 6 mg/kg over 10 minutter

• Teofyllamin 23 mg/ml, 0,26 ml/kg blandes med isot. NaCl til i alt 20 ml – infusionspumpen indstilles til 100 ml/t

• Vedligeholdelsesinfusion Teofyllamin 0,8-0,9 mg/kg/time

• • Blandes som Teofyllamin 23 mg/ml, 19 ml i 500 ml isot. Glucose eller NaCl.

• • Af denne blanding gives 1 ml/kg/time

• • Intravenøs magnesium-infusion

• Inf. Magnesiumklorid 0,1 mmol/kg/time

Efter intubation og fortsat ustabil status kan man forsøge

• • Intravenøs ketaminbehandling

• Inf. Ketamin^® 5-20 µg/kg/min

Hvis ovenstående ikke har haft sufficient effekt kan man forsøge

• • Inhalation af halogeneret anæstetikum

• Inh. Sevofluran 3-5 %

• • Dosis-respons kurve er ikke kendt, hvorfor man må forsøge sig med dosis-titrering iht. effekt

• • I praksis køres anæstesiapparat fra OP på ITA 103, helst på stue 2 eller 3, hvor der er mulighed for afkast

Mekanisk ventilation

Forinden intubation kan man overveje behandlingstrial med non-invasiv ventilation, f.eks. PS/CPAP. Der skal være dokumenterbar klinisk effekt senest en time efter behandlingsstart.

Indikationer

• • Hypoxæmi trods effektiv iltbehandling (high-flow via aktiv fugter (Lomholt))

• PaO₂ < 8 kPa

• • Hyperkapni medførende respiratorisk acidose

• PaCO₂ > 8 kPa og/eller

• pH < 7,28

• • Nedsat bevidsthedsniveau (fradrag i GCS > 3)

• • Kredsløbssvigt med begyndende metabolisk acidose (faldende bicarbonat og/eller stigende lactat)

Intubation

Se Akut intubation af børn

Sedation/analgesi

Se Sedation/analgesi og relaksation af kritisk syge børn

Der vælges til denne patientkategori analgesi med fentanyl

Anvendelse af kontinuerlig muskelrelaksation vil ofte være indiceret

Praktisk ventilation

Mekanisk ventilation af barnet med svær astma vil ofte være endda særdeles kompliceret, og man må gøre sig klart at anvendelse af overtryksventilation hos børn med astma øger risikoen for barotraume.

Ventilation skal gennemføres under hensyntagen til det primære formål med intubationen, nemlig at tilsikre:

• • Sufficient oxygenering (PaO₂ > 8 kPa)

• • Stabil luftvej

• • Nedsat metabolisme vha. sedation (reduceret VO₂ og VCO₂)

Respiratoren indstilles som følger:

• • Modus trykkontrolleret (volumenkontrollerede modi (herunder PRVC) undgås af hensyn til risiko for bilaterale barotraumer)

• • Undgå højt auto-PEEP

• I:E ratio kort (1:3 eller 1:4)

• Respirationsfrekvens indstilles således at Texp er ~ 4 sekunder

• • Toptryk om muligt < 35 cmH₂O

• • Permissiv hyperkapni

• Acceptér høje værdier for PaCO₂ så længe pH er > 7,20

• Indstilling af PEEP-ventil – kontroversielt emne, ikke afklaret

• PEEP=0 bør formentlig undgås

• PEEP trial (øge PEEP i små trin under bedside monitorering af compliance, auto-PEEP og PaCO₂) er eneste farbare vej, idet

• • PEEP kan reducere hyperinflationen, hvis der er betydende ”perifere” luftvejsobstruktioner og dynamisk obstruktion ? PEEP får såkaldt ”vandfaldseffekt”

• • PEEP kan øge hyperinflationen hvis der primært er tale om obstruktion i større/centrale luftveje

Ved svigt af ovenstående tages kontakt til thoraxanæstesiologisk bagvagt på Rigshospitalet (ECMO-vagt) med henblik på konference og eventuel overflytning af patienten.

Formål

At sikre hurtig og relevant behandling af kritisk syge børn med svær akut astma

Definition af begreber

V/Q ratio: Ventilations/perfusions-ratio

PEF: Peak Expiratory Flow

Referencer

British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Smith M, Iqbal S, Elliott TM et al. Corticosteroids for hospitalized children with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (2): CD002886.

Wheeler DS, Jacobs BR, Kenreigh CA et al. Theophylline vesus terbutaline in treating critically ill children with status asthmaticus: a prospective, randomized, controlled trial. Pediatr Crit Care Med. 2005 Mar;6(2):142-7

Cheuk D, Chau T, Lee S. A meta-analysis on intravenous magnesium sulphate for treating acute asthma. Emerg Med J. 2007 Dec;24(12):823-30

Petrillo T, Fortenberry JD, Linzer JF et al. Emergency department use of ketamine in pediatric status asthmaticus. J Asthma. 2001 Dec;38(8):657-664

Watanabe K, Mizutani T, Yamashita S et al. Prolonged sevoflurane inhalation therapy for status asthmaticus in an infant. Paediatr Anaesth. 2008 Jun;18(6):543-545

Christopher L, Carroll L, Zucker AR. Barotrauma not related to type of positive pressure ventilation during severe asthma exacerbations in children. J Asthma. 2008 Jun;45(5):421-4

Tuxen DV. Detrimental effects of positive and end-expiratory pressure during controlled mechanical ventilation of patients with severe airflow obstruction. Am Rev Respir Dis. 1989 Jul;140(1):5-9

Quist J, Andersen JB, Pemberton M et al. High-level PEEP in severe asthma. N Engl J Med 1982, 307 (21):1347-1348

Caramez MP, Borges JB, Tucci MR et al. Paradoxical responses to positive end-expiratory pressure in patients with airway obstruction during controlled ventilation. Crit Care Med. 2005 Jul;33(7):1519-28