Modtagelse og behandling af børn med akut svær astma
Beskrivelse
Baggrund
Astma er en kronisk inflammatorisk sygdom i luftvejene med kompleks patofysiologi. Den inflammatoriske tilstand er ledsaget af bronkial hyperreaktivitet, som medfører forlænget nedre luftvejsobstruktion med forlænget ekspirationstid, pulmonal hyperinflation, åndenød og hoste. Luftvejsobstruktionen er ofte (partielt) reversibel og symptomerne derfor i reglen episodiske.
Inflammationen derimod bør opfattes som vedvarende/kronisk, og er især betydende i mellemstore bronchi. Den patofysiologiske proces bag den kroniske inflammatoriske tilstand er kompleks - aktiverede macrofager, mast-celler, eosinofile, neutrofile, øget antal killer T-celler, Th2 hjælper lymfocytter, inflammatoriske mediatorer (cytokiner), luftvejs-epitelceller, glatte muskelceller, endothelceller initierer/vedligeholder inflammationen.
Fibroblaster, myofibroblaster producerer kollagener og proteoglykaner, og endelig aktiveres kolinerge autonome nerver, hvilket medfører yderligere bronkikonstriktion og mucus-produktion.
Over tid medfører inflammationen strukturelle, ikke nødvendigvis reversible, forandringer, med hypertrofi af glat muskulatur, proliferation af blodkar og hypersekretion af mucus.
Luftvejsobstruktion og de mekaniske ændringer af respirationen skyldes glat muskelcelle konstriktion, luftvejs-ødem (kapillær-leak), hypertrofi af mucosa, mucus hypersekretion. Jo længere anfaldsvarighed des større risiko for tilstopning (”plugging”) af bronkioler.
De akutte pulmonale forandringer er komplekse og sammensat af områder med lav ventilations/perfusion-ratio (V/Q-ratio) (obstruktion, atelektase) og områder med høj V/Q-ratio (hyperinflation). Svær hyperinflation og ledsagende hypoxæmi kan medføre ganske svær pulmonal hypertension og sekundært højresidigt kredsløbssvigt, der kan progrediere til biventrikulært svigt.
Diagnose
Episodisk nedre luftvejsobstruktion er meget almindelig især hos børn < 3 år.
Det er meget sjældent asthma bronkhiale, der er den ætiologiske forklaring herpå. Derimod er der i reglen for børn < 3 år tale om viral bronchiolitis/pneumoni, der IKKE responderer på sædvanlig astma-behandling.
Hos enkelte børn < 3 år kan der være tale om astma, især hvis
• Barnet er familiært disponeret
• Der foreligger anamnese med atopi
• Og mere end to af følgende
For børn < 5 år er behandlings-trial formentlig bedste approach.
Symptomer
Akut svært astma anfald
Livstruende anfald
Ét af nedenstående fund hos et barn med et akut svært anfald
Behandling
Logistik
Medikamentel behandling på ITA
Ovenstående behandling vil ofte være iværksat forinden overflytning til ITA. Ved insufficient effekt af gøres følgende i prioriteret rækkefølge
Bolus inj. Teofyllamin 6 mg/kg over 10 minutter
Teofyllamin 23 mg/ml, 0,26 ml/kg blandes med isot. NaCl til i alt 20 ml – infusionspumpen indstilles til 100 ml/t
Vedligeholdelsesinfusion Teofyllamin 0,8-0,9 mg/kg/time
• Blandes som Teofyllamin 23 mg/ml, 19 ml i 500 ml isot. Glucose eller NaCl.
• Af denne blanding gives 1 ml/kg/time
Efter intubation og fortsat ustabil status kan man forsøge
Hvis ovenstående ikke har haft sufficient effekt kan man forsøge
• Dosis-respons kurve er ikke kendt, hvorfor man må forsøge sig med dosis-titrering iht. effekt
• I praksis køres anæstesiapparat fra OP på ITA 103, helst på stue 2 eller 3, hvor der er mulighed for afkast
Mekanisk ventilation
Forinden intubation kan man overveje behandlingstrial med non-invasiv ventilation, f.eks. PS/CPAP. Der skal være dokumenterbar klinisk effekt senest en time efter behandlingsstart.
Indikationer
PaCO2 > 8 kPa og/eller
pH < 7,28
Intubation
Se Akut intubation af børn
Sedation/analgesi
Se Sedation/analgesi og relaksation af kritisk syge børn
Der vælges til denne patientkategori analgesi med fentanyl
Anvendelse af kontinuerlig muskelrelaksation vil ofte være indiceret
Praktisk ventilation
Mekanisk ventilation af barnet med svær astma vil ofte være endda særdeles kompliceret, og man må gøre sig klart at anvendelse af overtryksventilation hos børn med astma øger risikoen for barotraume.
Ventilation skal gennemføres under hensyntagen til det primære formål med intubationen, nemlig at tilsikre:
Respiratoren indstilles som følger:
Acceptér høje værdier for PaCO2 så længe pH er > 7,20
Indstilling af PEEP-ventil – kontroversielt emne, ikke afklaret
PEEP=0 bør formentlig undgås
PEEP trial (øge PEEP i små trin under bedside monitorering af compliance, auto-PEEP og PaCO2) er eneste farbare vej, idet
• PEEP kan reducere hyperinflationen, hvis der er betydende ”perifere” luftvejsobstruktioner og dynamisk obstruktion ? PEEP får såkaldt ”vandfaldseffekt”
• PEEP kan øge hyperinflationen hvis der primært er tale om obstruktion i større/centrale luftveje
Ved svigt af ovenstående tages kontakt til thoraxanæstesiologisk bagvagt på Rigshospitalet (ECMO-vagt) med henblik på konference og eventuel overflytning af patienten.
Formål
At sikre hurtig og relevant behandling af kritisk syge børn med svær akut astma
Definition af begreber
V/Q ratio: Ventilations/perfusions-ratio
PEF: Peak Expiratory Flow
Referencer
British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
Smith M, Iqbal S, Elliott TM et al. Corticosteroids for hospitalized children with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (2): CD002886.
Wheeler DS, Jacobs BR, Kenreigh CA et al. Theophylline vesus terbutaline in treating critically ill children with status asthmaticus: a prospective, randomized, controlled trial. Pediatr Crit Care Med. 2005 Mar;6(2):142-7
Cheuk D, Chau T, Lee S. A meta-analysis on intravenous magnesium sulphate for treating acute asthma. Emerg Med J. 2007 Dec;24(12):823-30
Petrillo T, Fortenberry JD, Linzer JF et al. Emergency department use of ketamine in pediatric status asthmaticus. J Asthma. 2001 Dec;38(8):657-664
Watanabe K, Mizutani T, Yamashita S et al. Prolonged sevoflurane inhalation therapy for status asthmaticus in an infant. Paediatr Anaesth. 2008 Jun;18(6):543-545
Christopher L, Carroll L, Zucker AR. Barotrauma not related to type of positive pressure ventilation during severe asthma exacerbations in children. J Asthma. 2008 Jun;45(5):421-4
Tuxen DV. Detrimental effects of positive and end-expiratory pressure during controlled mechanical ventilation of patients with severe airflow obstruction. Am Rev Respir Dis. 1989 Jul;140(1):5-9
Quist J, Andersen JB, Pemberton M et al. High-level PEEP in severe asthma. N Engl J Med 1982, 307 (21):1347-1348
Caramez MP, Borges JB, Tucci MR et al. Paradoxical responses to positive end-expiratory pressure in patients with airway obstruction during controlled ventilation. Crit Care Med. 2005 Jul;33(7):1519-28