Præterm Fødsel

Definition af begreber

 Livstegn

Beskrivelse

 Symptomer

 Undersøgelser

 Behandling

 Fødsel

 Efter fødsel

 Tidligere præterm fødsel

Referencer

Definition af begreber

Definition

• • Præterm fødsel er defineret som fødsel mellem uge 22 + 0 dage og uge 36 og 6 dage. Hyppigheden af præterm fødsel i Danmark er ca. 7 %.

• • Truende præterm fødsel er alle situationer, hvor man mistænker, at kvinden kan risikere at føde før uge 37 og 0 dage.
   

Livstegn (Sundhedsstyrelsen retningslinjer)
 

1. 1. Definition på livstegn:
   Ved livstegn forstås: Vejrtrækning, hjerteslag, pulsation i navlesnoren eller tydelige bevægelser. Følger af kompression/dekompression i fødselsvejen, fx i form af meddelt pulsation eller gisp vil kunne fejltolkes som livstegn, hvorfor vurderingen af, om den nyfødte viser livstegn, først bør ske efter fuldstændig fødsel/fremhjælpning er sket, herunder efter eventuelle forsøg på genoplivning.
   Det tillægges ikke betydning, om navlesnoren på vurderingstidspunktet er overskåret eller om moderkagen er løsnet.
    

2. 2. Ved livstegn:
   Barnet er levendefødt, såfremt der er mindst ét af ovennævnte livstegn til stede efter, at barnet/fosteret er fuldstændig født eller fremhjulpet. Det gælder uanset fosterets alder og også selv om barnet er født efter abortlovens regler.
   At barnet er levendefødt er ikke ensbetydende med, at det er levedygtigt. Et uafvendeligt døende barn vil altid være et levende født barn.
   
   Stillingtagen til et barns levedygtighed vil altid være baseret på en individuel vurdering. Det er lægeansvar at foretage denne vurdering.
   Efter dansk lov vil der som udgangspunkt og uanset baggrunden for, at barnet er kommet til verden, også i tilfælde af abortus provocatus, være hjælpepligt i forhold til et levendefødt barn.
   Såfremt lægen efter en samlet vurdering finder, at barnet er levedygtigt, skal fornøden behandling iværksættes.
   Såfremt det vurderes, at barnet er uafvendeligt døende, skal fornøden omsorg gives.

Beskrivelse

Baggrund

Behandling af kvinder med symptomer på præterm fødsel er fortsat en stor klinisk udfordring, da præterm fødsel er den ledende årsag til neonatal mortalitet og morbiditet.
Mindre end 10 % af singleton gravide med præterme kontraktioner føder inden for 7 dage, uanset om de behandles med tocolytica eller ej. Næsten 75 % vil føde til termin.
Ca. 20 % af gemelligravide med kontraktioner føder inden for 7 dage. 50 % af gemelligravide føder før uge 37 + 0 dage.
Det er derfor vigtigt, men vanskeligt at kunne skelne mellem gravide i henholdsvis sand og falsk truende for tidlig fødsel, for at kunne målrette behandling med steroid, magnesiumsulfat og tocolytica til gravide med størst risiko for præterm fødsel.

Visitation

• • Aalborg Sygehus modtager kvinder med truende præterm fødsel uanset gestationsalder.

• • Sygehus Vendsyssel modtager kvinder med truende præterm fødsel efter uge 32 + 0 dage

• • Sygehus Thy-Mors modtager kvinder med truende præterm fødsel fra uge 35 + 0 dage.

Symptomer på truende præterm fødsel

• • Regelmæssige veer/kontraktioner med påvirkning af den cervikale modenhedsgrad eller vandafgang.

• • Menstruationslignende smerter, smerter i lænden, tyngdefornemmelse, blødning, pollakisuri eller diarre. Blødning øger risiko for præterm fødsel.

Undersøgelse ved truende præterm fødsel efter uge 22 - 23

Behandling
Ved truende præmatur fødsel fra uge 22 + 0/ 23 + 0 dage til 34 + 6 dage anvendes følgende behandlingsprincipper.

Pt. konfereres altid med Ålborg og overflyttes, hvis det er forsvarligt.

Hvis overflytning ikke skønnes forsvarligt, skal der konfereres med neonatal vagthavende, så transporten kan arrangeres.

1. 1. Betamethason til lungemodning: Gives indtil GA uge 34 + 0. Se instruks: Betamethason-behandling
    

2. 2. Antibiotika:

Ved PPROM og igangsættende fødsel før uge 35 + 0:

Benzylpenicillin 5 mio IE intravenøst efterfulgt af 2 mio IE intravenøst hver 4. time indtil barnets fødsel.
Ved penicillinallergi Cefuroxim 1,5 gram hver 8. time indtil barnets fødsel.

Ved type 1 penicillinallergi gives Clindamycin 900 mg i.v. hver 8. time.
Ved sectio gives kun initialdosis af Cefuroxim.

Igangværende fødsel før uge 35 + 0 dage (veer før eller efter vandafgang):

Benzylpenicillin 5 mio IE efterfulgt af 2 mio IE hver 4. time til barnets fødsel.
Ved penicillinallergi gives Cefuroxim 1,5 gram hver 8. time til barnets fødsel.

PPROM uden veer:

Der gives Benzylpenicillin 5 MIO IE og herefter
2 MIO IE hver 4. time i første døgn.
Herefter tablet Penicillin x 3 i 7 dage.
Ved BMI >30 gives tablet Penicillin x 4 i 7 dage.

• • Vandafgang/veer mere end 18 timer fra uge 35 + 0 dage:

Præterm fødsel mellem ga 35 + 0 og 36 + 6: GBS - test tages ved aktiv fødsel/vandafgang. Gentages, hvis prøven er negativ og kvinden ikke har født efter 24 timer. Link : Gruppe B streptokokker og graviditet

Benzylpenicillin 5 mio IE efterfulgt af 2 mio IE hver 4. time til barnets fødsel.
Antibiotikabehandling starter, når vestimulation påbegyndes.

PPROM uden veer:

Der gives Benzylpenicillin 5 MIO IE og herefter
2 MIO IE hver 4. time i første døgn.
Herefter tablet Penicillin x 3 i 7 dage.
Ved BMI >30 gives tablet Penicillin x 4 i 7 dage.

1. 3. Magnesiumsulfat til neuroprotektion: MgSO4 som neuroprotektion ved præterm fødsel

Behandlingen opstartes i samråd med obstetrisk vagthavende i Aalborg. Anvendes før GA 32+0. Se bilag – flowchart.
 

1. 4. Tokolyse indtil uge 34:
   Ved sikre tegn på igangværende fødsel gives fra uge 23 + 5 til uge 34 + 0, vehæmmende behandling i op til 48 timer med henblik på at opnå virkning af Celeston.
   Ved PPROM (vandafgang) og veer gives tocolytisk behandling kun mellem uge 24 + 0 dage og 26 + 0 dage. Link: Tokolyse -behandling
    

2. 5. Progesteron vagitorier indtil uge 34 + 0:
   Til singletongraviditeter: Progesteron vagitorier 200 mg 1 stk. daglig.
   Som behandling efter vellykket tocolyse.

Behandling påbegyndes umiddelbart efter ophørt tocolytisk behandling.

Gives til alle med cervix < 25 mm
Behandlingen fortsættes til uge 34 + 0 dage.
Gemelli. Lutinus kan gives på vanlige indikationer (Effekten usikker)
Kontraindiceret ved PPROM.

1. 6.  Aflastning
   Kan være indiceret frem til uge 34 + 0 dage. Aflastnings- og indlæggelsesvarighed vil være efter individuel vurdering.

Streng aflastning:

Under indlæggelse. Vil oftest være i Aalborg

• • TL med bad- og toilettilladelse.

• • Thromboseprofylakse (Fragmin 5000 IE daglig).

• • Evt. laksantia.

• • Støttestrømper.

• • Evt. fysioterapi for instruktion i sengeøvelser.

• • Kvinden må selv hente mad.

Streng aflastning vil som regel være under indlæggelse. Kan også være i hjemmet hvis alt er stabilt.

Gælder for:
Singleton gravide med cervix < 10 mm.

Gemelli med cervix < 15 mm.

PPROM med cervix < 10 mm.

Aflastning i hjemmet

• • Sygemelding

• • Roligt regime indebærer: Tunge løft og længerevarende stående arbejde undgås. Regelmæssige, liggende hvileperioder 2 – 8 timer i døgnet.

Gælder for:
Singleton gravide med cervix 10 -15 mm.

Gemelli med cervix 15 – 20 mm.

PPROM med cervix 10 – 20 mm.

1. 7. Arabinpessar.

Se instruks fra ASN: Arabin pessar

Herefter tablet Penicillin x 3 i 7 dage.
Ved BMI >30 gives tablet Penicillin x 4 i 7 dage.

Udskrivelse

• • Hyppighed af kontrol afgøres efter individuel vurdering.

• • Efter uge 34 + 0 dage er kontrol ikke nødvendig med mindre der er andre komplikationer end truende præterm fødsel.
  
   

Fødsel

• • CTG kontinuerlig fra uge 25 + 0 dage

• • Sectio på føtal indikation fra uge 26 + 0 dage. Mellem uge 25 + 0 dage og uge 26 + 0 dage efter individuel vurdering. Beslutning om sectio tages sammen med forældrene.
  Såfremt man ikke ønsker at foretage sectio ved truende asfyksi, skal der ikke foretages CTG-overvågning.

• • Vakuum relativ kontraindiceret ved gestationsalder under 33 uger

• • Ved alle præmatur fødsler (før uge34) tilkaldes gyn. forvagt og bagvagt samt anæstesi
  
   

Efter fødsel

Barn

1. 1. Fødsel før 37 uger: Blodsukkermåling 1, 2, 4, 6, 12 og 24 timer efter fødslen. neonatal hypoglykæmi

2. 2. Ved gestationsalder under uge 37 + 0 dage gives early feeding. Børn født før uge 35 + 0 dage skal have Prænan. Se særskilt instruks: Ernæring til præmature - fra sondemad til fri amning

3. 3. Overflytning til Neonatalafdeling

1. 1. 1. Børn født før 35 uger

   2. 2. Børn med fødselsvægt under 2300 gram, dog kan der individualiseres.

   3. 3. Blodsukker < 1,5 mmol/l.

   4. 4. Mistanke om infektion. Se særskilt instruks: Temperaturforhøjelse under fødslen Gruppe B streptokokker og graviditet.

Placenta
Placenta til mikroskopi ved fødsel før 34 uger.


Prognose

Tommelfingerregel for prognose ved præmaturitet:
Hos børn uden misdannelser, chorioamnionit eller andre belastende forhold:

Celeston og Surfactant: Prognose 1-2 uger bedre end gestationsalder
<85 % af medianvagt:
Prognose 1 uge dårligere end gestationsalder
< 75 % af medianvagt: Prognose 2 uger dårligere end gestationsalder.


Tidligere præterm fødsel før uge 34 + 0

Ultralydsscanning af collum: Se særskilt instruks Cervixinsufficiens og scanning.

Følges med collumscanning fra uge 16-20.
Collum < 15 mm: Aflastning intensiveres enten hjemme eller under indlæggelse. Celeston.

Collum mellem 15 og 25 mm: Kontrol efter 2 uger.

Collum > 15 mm: Kontrol hver 4. uge indtil uge 28.

Omsorg for barnet
Selv om barnet ikke er levedygtigt, må det ikke lades alene. Kan være hos kvinden/forældrene eller hos assistent/jordemoder. Gælder også ved gisp, som ikke er tegn på liv. Barnet kan være i vugge eller på arm. Har kvinden/forældrene brug for pause eller kan de ikke klare det, må det aftales med afdelingsjordemoder/ansvarlig jordemoder i hvilket rum barnet og personale kan være.

Referencer

Sandbjerg guidelines

PRÆTERM FØDSEL:
  - Forløsningsmetoder (2018)
- Fosterovervågning (2019)
  - Patientinformation (2007)
  - Progesteron (2013)
  - Tocolyse (2011 / justering 2018)   
  - Truende for tidlig fødsel før gestationsalder 25 + 0 (2018)