Procedurer ved patienters anmodning om aktindsigt i egen journal
Formål
Denne instruks angiver proceduren for, hvordan patienters anmodning om aktindsigt i egen journal behandles i Klinik Psykiatri Syd.
Beskrivelse
I vejledningen til Sundhedsloven vedr. patienters anmodning aktindsigt i egen journal fremgår følgende:
Såfremt en patient anmoder om aktindsigt i en patientjournal på et sygehus skal dette forstås som en anmodning om aktindsigt i den lægelige journal. Det skal således alene gives aktindsigt i sygeplejeoptegnelser, såfremt der specifikt er anmodet herom, idet relevante oplysninger fra disse optegnelser vedrørende undersøgelse, behandling m.v. altid skal fremgå af patientjournalen ved overførelse til denne.
Anmodninger om aktindsigt
Patienter kan anmode om aktindsigt i egen journal på følgende måder:
- Personlig anmodning med sikker identifikation
- Skriftlig anmodning (mail/brev), hvor CPR-nummeret skal fremgå
Ved telefonisk anmodning bedes patienten om at fremsende en skriftlig anmodning eller alternativt anmode ved personligt fremmøde og identifikation.
Anmodninger om aktindsigt på vegne af en patient skal altid fremsendes skriftligt sammen med en underskrevet samtykkeerklæring fra patienten.
Anmodninger om aktindsigt i sengeafsnit eller ambulatorier
Når patienter personligt fremsætter anmodning om aktindsigt i egen journal overfor plejepersonale eller ambulante behandlere, angives datoen på blanketten ”Aktindsigt i sygehusjournal”, som findes i bilagsboksen til højre, og patientens data påføres – evt. i form af label.
Førstkommende hverdag afleveres journalsiden til sengeafsnittets/ambulatoriets overlæge eller speciallæge, som foranstalter behandlingen af anmodningen.
Modtagne skriftlige anmodninger iht. afsnittet om ”anmodninger om aktindsigt” afleveres førstkommende hverdag til sengeafsnittets/ambulatoriets overlæge eller speciallæge, som foranstalter behandlingen af anmodningen.
Anmodninger om aktindsigt modtaget hos Klinikledelsen
Når klinikledelsen modtager anmodning om aktindsigt i egen journal fra en patient, enten skriftligt eller personligt, kvitteres patienten for modtagelse af anmodningen.
Klinikledelsen videresender anmodningen til relevant overlæge/speciallæge til videre foranstaltning i henhold Sundhedslovens §§ 37 og 38, beskrevet herunder.
Ved uklarhed om, hvilken overlæge/speciallæge, det er mest relevant at sende anmodningen til, udpeger klinikledelsen en overlæge/speciallæge, som anmodningen videresendes til. Denne overlæge/speciallæge er ansvarlig for at behandle anmodningen i henhold til Sundhedslovens §§ 37 og 38, beskrevet herover.
Behandling af anmodninger om aktindsigt
Jf. Sundhedslovens § 37 har patienten ret til aktindsigt i egen journal. Patienten har endvidere på anmodning ret til på en let forståelig måde at få meddelelse om, hvilke oplysninger der behandles i patientjournalen, formålet hermed, kategorierne af modtagere af oplysningerne og tilgængelig information om, hvorfra disse oplysninger stammer.
For journaloptegnelser fra før d. 1. januar 2010 kan retten til aktindsigt i egen journal begrænses, i det omfang patientens interesse i at blive gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den pågældende selv eller til andre private interesser. Denne vurdering gennemføres af overlægen/speciallægen i sengeafsnittet/ambulatoriet.
Jf. Sundhedslovens § 38 skal En anmodning om aktindsigt skal færdigbehandles inden 7 arbejdsdage efter modtagelsen af anmodningen, medmindre dette på grund af f.eks. sagens omfang eller kompleksitet undtagelsesvis ikke er muligt. Den, der har anmodet om aktindsigt, skal i givet fald underrettes om grunden til fristoverskridelsen og om, hvornår anmodningen kan forventes færdigbehandlet.
En eventuel eksplicit anmodning om aktindsigt i sygeplejefaglige optegnelser behandles efter samme §§ i Sundhedsloven som anmodning om aktindsigt i lægejournalen.
Dog kan vurderingen af evt. begrænsning af retten til aktindsigt i egne sygeplejefaglige optegnelser fra før d. 1. januar 2010 foretages af en ledende sygeplejerske, f.eks. afsnitsledende sygeplejerske eller funktionsansvarlig sygeplejerske.
I vejledningen er der formuleret: ” Med hensyn til sygeplejefaglige optegnelser kan afgørelsen træffes af oversygeplejersken.”
Ved tvivl om retten til aktindsigt i sygeplejefaglige optegnelser før 1. januar 2010 inddrages Klinikledelsen.
Såfremt der gives aktindsigt ved fremsendelse af kopi af journalmateriale (og evt. sygeplejefaglige optegnelser), sendes dette med almindelig post til patientens folkeregisteradresse. Der kan også laves aftale om, at patienten selv får udleveret materialet ved personligt fremmøde på sygehuset efter sikker identifikation.
Anmodningen om aktindsigt og behandlingen heraf dokumenteres i journalen, herunder præcis angivelse af, hvad der konkret er givet aktindsigt i.
Journaloplysninger i E-journal
Patienter har ligeledes adgang til egne journaloplysninger i den elektroniske Sundhedsjournal, som indeholder journaloplysninger fra 15. marts 2010 og frem.
Proceduren er beskrevet på Region Nordjyllands hjemmeside om Sundhedsjournalen.
Referencer
Sundhedsloven
