Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Pneumothorax

Formål1

Målgrupper1

Definition af begreber1

Klassifikation og ætiologi1

Diagnose2

Klinisk mistanke ved2

Behandling2

Drænanlæggelse med Pigtale kateter og Heimlich ventil3

Smertebehandling4

Generelle betragtninger ved drænbehandling4

Komplikationer til drænanlæggelse4

Seponering af dræn5

Henvisning til thoraxkirurgisk afdeling5

Efterbehandling og kontrol5

Flyvning og dykning5

Flyvning5

Dykning5

Referencer6

 

Formål

Beskrivelse af fremgangsmåde for diagnosticering og behandling af patienter der har pneumothorax.
 

Målgrupper

Læger og sygeplejersker fra Lungemedicinsk Afdeling.
 

Definition af begreber

Pneumothorax (PTX): Luft i pleurahulen, mellem pleura parietalis og pleura visceralis, medførende ophævelse af det normalt negative tryk mellem hinderne, hvilket fører til

kollaps af lungevævet.
 

Klassifikation og ætiologi

  1. 1. Spontan pneumothorax

  • • primær (PSP)

Hos patienter uden underliggende lungesygdom eller traume.
Oftest hos unge, høje, slanke mænd.
Rygning er en udtalt risikofaktor (øger risiko for recidiv x10).

  • • sekundær (SSP)

Opstår hos patienter med underliggende lungesygdom, oftest med svær KOL.

 

  1. 2. Iatrogen pneumothorax opstår efter indgreb i thorax

  • • Transtorakal nålsaspirationsbiopsi op til 15%

  • • Pleuracentese <5 %

  • • Transbronkiale biopsier <5 %

  • • Overtryksventilation

  • • CVK anlæggelse

  • • Pacemakeranlæggelse

  • • Interkostalblokader mod smerter

 

  1. 3. Traumatisk pneumothorax: følge af traume

 

Trykpneumothorax - pneumothorax med ventildannelse

  • • Sjælden komplikation til spontan- og iatrogen pneumothorax

  • • Hyppig ved pneumothorax hos overtryks-ventileret patient (respirator behandlet)

  • • Luft lukkes ind i pleurahulen under inspirationen

  • • Ventilen lukkes under ekspirationen

  • • Øget intratorakal tryk hæmmer det venøse tilbageløb til cor

  • • Hurtigt udviklet og dramatisk sygdomsbillede

  • • Kredsløbskollaps med lavt BT, lille BT-amplitude, hurtig og svag puls, halsvenestase

  • • Unilateralt hypersonor perkussionslyd og ophævet respirationslyd

  • • Overskydning af mediastinum på rtg. af thorax

 

Diagnose

Klinisk mistanke ved
  • • pludseligt opstået dyspnø, evt. efter smæld i brystet

  • • dyspnø tiltagende efter ingreb i thorax

  • • stingsmerter

  • • svækket/ophævet respirationslyd og unilateralt tympanisme (et usikkert tegn)

 

Diagnosen stilles ved rtg. af thorax eller CT af thorax, dog ved trykpneumothorax ved klinisk mistanke.

Behandling

  • • Patienter med sekundær spontan pneumothorax og iatrogen pneumothorax behandles på Lungemedicinsk afdeling

  • • Patienter med primær spontan pneumothorax, traumatisk pneumothorax og recidiverende spontanpneumothorax behandles på Hjerte-Lungekirurgisk afdeling

Behandling sigter på at ophæve PTX og forhindre recidiv. Strategien afhænger af patientens kliniske tilstand, størrelsen af PTX og hvorvidt der er underliggende lungesygdom.

 

    1. 1. Trykpneumothorax kan ikke afvente udredning men kræver akut intervention

  • • Der punkteres med 1,2 mm rød Venflon i IC2 i medioklavikulærlinjen

  • • Herefter anlægges et 12 F dræn eller,

  • • ved ikke sufficient behandling kontaktes T-kirurgisk BV’en med henblik på anlæggelse af tykt kirurgisk dræn.

Derefter tages rtg. af thorax.

 

  1. 4. Lille spontan pneumothorax, primær eller sekundær (<3 cm apikalt eller <1 cm lateralt på hilushøjte)

  • • Kan ses an hvis patienten er upåvirket

  • • Rtg. af thorax efter 1 og 7 dage

  • • Patienten informeres om at kontakte læge ved tiltagende åndenød

  • • Ved dyspnø eller smerter: patienten indlægges til observation og ilt behandling (obs. KOL og ilt behandling) i 1 døgn med kontrol rtg. af thorax. Ved stabil tilstand udskrives med nøje information til ambulant kontrol om 7-14 dage.

  • • Ved forværring anlægges dræn

 

  1. 5. Større pneumothorax (>3 cm apikalt eller >1 cm lateralt på hilushøjte) eller lille pneumothorax med påvirket AT

  • • patienten indlægges til drænanlæggelse

Sygeplejerske kontakter ansvarlige læge: i Lungemedicinsk Dagafsnit - senior læge eller lungemedicinsk BV, på sengeafdeling 6V – Lungemedicinsk BV.

Der skal altid gives nasal ilt. Patienten beroliges og lejres hensigtsmæssigt, informeres om indgrebet, og der tages patientens samtykke.

 

Drænanlæggelse med Pigtale kateter og Heimlich ventil

Se ”Indhold i Pneumothoraxbakken”

  • • Indstiksted: 12 F dræn (Pigtale kateter) placeres i forreste IC2 i medioklavikulærlinjen

  • • Desinficeres enten med swaps eller med klorhexidininsprit 0,5 % på indstikssted

  • • Lokalanæstesi med Lidokain 1 % med Adrenalin i 10ml sprøjte med lang grøn kanyle (0,8 x 50mm) lægges på vej ind, især omkring pleura

  • • Anlæg kun dræn, hvis der kan aspireres luft i sprøjten

  • • Dræn anlægges med steril opdækning
     

  • • Lægen tager sterile handsker på

  • • På ny afspritning med klorhexidin 0,5 % på indstikssted

  • • Der anvendes steril hulstykke

  • • Der laves et ca. 5 mm snit i huden

  • • Drænet indføres i retning og dybde som fundet ved lokalanalgesi

  • • Når drænet er i pleurahulen, trækkes stiletten tilbage samtidig med at drænet føres ind - så vidt muligt med retning apikalt

  • • Drænet tilsluttes drænslange

  • • Ventilposen påsættes

  • • Drænet fikseres

Der tages kontrol rtg. af thorax efter dræn anlæggelse

 

Smertebehandling

  • • Pinex 1 g x 4

  • • Morfin 5-10 mg x 4-6 + p.n.

  • • OBS undgå NSAID, da disse præparater hæmmer inflammation og adhærence dannelse

 

Generelle betragtninger ved drænbehandling

  • • Rtg. at thorax kontrol foretages efter hver invasiv procedure, og herefter dagligt, hvis der ligger dræn

  • • Det er kontraindiceret at afklemme et dræn, der er produktivt med luft på grund af risiko for at inducere trykpneumothorax

  • • Sug på dræn er ikke indiceret primært. Først ved behandlingssvigt efter 48 timer påsættes sug 10-20 cm vand

 

Komplikationer til drænanlæggelse

Er relativt sjældne og inkluderer: blødning, subkutant emfysem, perforation af lunge, hjerte, lever, milt, store kar samt ved længere tids drænbehandling - empyem.

Der er ligeledes risiko for fejlplacering som ekstratorakal eller intrapulmonal placering.

Drænplacering skal derfor altid kontrolleres med rtg. af thorax.

 

Seponering af dræn

  • • Når lungen har været udfoldet/næsten udfoldet i 24 timer og der ikke er luftproduktion i drænet

  • • Drænet trækkes forsigtigt ud, mens patienten puster ud mod sammenpressede læber

  • • Der tages kontrol rtg. af thorax efter 1 time

  • • Er lunge udfoldet, kan patienten forlade afdelingen

 

Henvisning til Thoraxkirurgisk Afdeling

  • • Ved trykpneumothorax

  • • Ved behandlingssvigt efter ovenstående retningslinjer efter 3-5 døgn, forudgået af CT skanning af thorax med HRCT af apikale lungeafsnit. Påvises der cyster, skal patienten henvises til T-kirurgisk vurdering

  • • Ved recidiverende spontan pneumothorax (optræder hos 25 %, ofte indenfor det første år)

  • • Hvis patienten er erhvervstruet, f.eks. pilot eller erhvervsdykker, bør der henvises til T-kir. dræn anlæggelse på Hjerte-Lungekirurgisk afdeling tidligt i forløbet

 

Efterbehandling og kontrol

  • • Rygestop bør anbefales

  • • Ved ukompliceret primær spontan pneumothorax anbefales ambulant CT-thorax med HRCT af apikale lungeafsnit. Påvises der cyster, skal patienten henvises T-kirurgisk vurdering

  • • Ved sekundær spontan pneumothorax anbefales en mere konservativ

  • • Tilgang

  • • Flypersonale og erhvervsdykkere bør henvises til Flyvemedicinsk/Dykkemedicinsk Klinik, Rigshospitalet

 

Flyvning og dykning

Flyvning
  • • Patienten kan flyve 1 uge efter røntgenbekræftet normalisering eller efter 2 uger ved traumatisk pneumothorax

  • • Det anbefales altid at tage kontakt til forsikringsselskab og flyselskab

Dykning
  • • Påviste bullae kontraindicerer dykning

  • • Primær spontan pneumothorax kontraindicerer efterfølgende dykning, medmindre der foretages bilateral pleurektomi og herefter findes normal lungefunktion og CT-skanning

  • • For erhvervsdykere og flyvepersonale gælder særlige regler - henvis til Flyvemedicinsk/Dykkemedicinsk Klinik, Rigshospitalet

 

Referencer

Dansk Lungemedicinsk Selskab, retningslinje for Pneumothorax 14-01-2010

BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. M Henry, T Arnold, J Harvey. Thorax 2003; 58 (Suppl II):ii39-ii52.

BTS guidelines for the insertion of a chest drain. D. Laws, E Neville, J Duffy. Thorax 2003; 58 (Suppl II):ii52-ii59.