Pneumothorax 

Formål 

Beskrivelse af fremgangsmåde for diagnosticering og behandling af patienter der har pneumothorax. 
 

Målgrupper 

Læger og sygeplejersker fra Lungemedicinsk Afdeling. 
 

Definition af begreber 

Pneumothorax (PTX): Luft i pleurahulen, mellem pleura parietalis og pleura visceralis, medførende ophævelse af det normalt negative tryk mellem hinderne, hvilket fører til kollaps af lungevævet. 
 

Klassifikation og ætiologi 

Spontan pneumothorax 

• • Primær (PSP): hos patienter uden underliggende lungesygdom eller traume, oftest hos unge, høje, slanke mænd, 
  rygning er en udtalt risikofaktor (øger risiko for recidiv x 10) 

• • Sekundær (SSP): opstår hos patienter med underliggende lungesygdom, oftest med svær KOL

Iatrogen pneumothorax opstår efter indgreb i thorax  

• • Transtorakal lungesbiopsi op til 15% 

• • Pleuracentese <5 % 

• • Transbronkiale biopsier <5 % 

• • Overtryksventilation 

• • CVK anlæggelse 

• • Pacemakeranlæggelse 

• • Interkostalblokader mod smerter 

Traumatisk pneumothorax

Følge af direkte eller indirekte traume mod brystkassen eller lunge

Katameniel pneumothorax

En sjælden tilstand som ses hos kvinder, og baggrunden er formentlig pleural endometriose 

Trykpneumothorax - pneumothorax med ventildannelse - diagnosen stilles KLINISK, kræver akut intervention

• • Hurtigt udviklet og dramatisk sygdomsbillede hvor øget intratorakalt tryk hæmmer det venøse tilbageløb til hjerte 

• • Kredsløbskollaps med lavt BT, cyanose, hurtig og svag puls, lille BT-amplitude, halsvenestase 

• • Hyppig ved pneumothorax hos overtryks-ventileret patient (respirator-, NIV behandlet) 

Diagnose 

Symptomer 

• • Pludseligt opstået dyspnø, evt. efter smæld i brystet 

• • Dyspnø tiltagende efter indgrebet i thorax 

• • Stingsmerter i brystet 

• • Hoste 

• • Op mod 10% af patienter med primær, spontan pneumothorax har ingen symptomer  

Objektive fund 

• • Ensidig ophævet eller svækket respirationslyd 

• • Unilateralt hypersonor perkussionslyd  

• • Asymmetrisk thorax bevægelse 

• • Kardiovaskulært shock (især ved trykpneumothorax)  

Parakliniske fund 

• • Røntgen af thorax  

• • Lungeultralydsskanning 

• • CT skanning af thorax: led i initial udredning hvis det kliniske billede er uklart eller patienten ikke kan medvirke til stående røntgenoptagelse 

Behandling 

• • Patienter med sekundær spontan pneumothorax og iatrogen pneumothorax behandles på Lungemedicinsk afdeling  

• • Patienter med primær spontan pneumothorax, recidiverende spontan pneumothorax og traumatisk pneumothorax  behandles på Hjerte-Lungekirurgisk afdeling (Thoraxkirurgisk afdeling) 

Behandling sigter på at ophæve PTX og forhindre recidiv. Strategien afhænger af patientens kliniske tilstand, størrelsen af PTX og hvorvidt der er underliggende lungesygdom

Trykpneumothorax     

KAN IKKE AFVENTE UDREDNING, KRÆVER AKUT BEHANDLING 

• • Der punkteres med 1,2 mm rød Venflon i IC2 i medioklavikulærlinjen 

• • Herefter anlægges et 12 F dræn  

• • ved ikke sufficient behandling kontaktes T-kirurgisk BV’en med henblik på anlæggelse af tykt kirurgisk dræn

Derefter tages røntgen af thorax

Spontan primær pneumothorax < 3 cm apikalt eller mindre sekundær pneumothorax < 1cm synlig imellem lunges overflade og thoraxvæg 

upåvirket patient indlægges til observation, og der tages kontrol røntgen af thorax efter 12 timer. Ved stationære forhold kan patienten udskrives med dyspnø-varsel og flyveforbud til ambulant opfølgning med røntgen af thorax efter 7 dage  

• • ved dyspnø eller smerter indlægges patienten til ilt behandling (obs. KOL og ilt behandling) i 1 døgn med kontrol røntgen af thorax. Ved stabil tilstand udskrives med dyspnø varsel og flyveforbud til ambulant kontrol med røntgen af thorax om 7 dage   

• • Ved forværring anlægges et dræn 

Spontan primær pneumothorax >3 cm apikalt  eller mindre sekundær pneumothorax med påvirket AT 

• • Patienten indlægges til drænanlæggelse  

Ansvarlige læge:

• • • • Lungemedicinsk Dagafsnit

    • • Senior læge

    • • Lungemedicinsk BV på sengeafdeling 6V

    • • Lungemedicinsk BV 

Der skal altid gives nasal ilt. Patienten beroliges og lejres hensigtsmæssigt, informeres om indgrebet, og der tages patientens samtykke 

Trapped lung 

Hvis lungen har været komprimeret af empyem alle malign pleuraeffusion, kan der ved pleuracentese optræde luft i drænslange. Der ses persisterende pneumothorax trods ophørt luftspild.  

Drænage er kun indiceret ved påvirket patient

Drænanlæggelse med Pigtail kateter og Heimlich ventil 

Se ”Indhold i Pneumothoraxbakken”  

• • Indstiksted: 12 F dræn (Pigtale kateter) placeres i forreste IC2 i medioklavikulærlinjen  

• • Desinficeres enten med swaps eller med klorhexidininsprit 0,5 % på indstikssted 

• • Lokalanæstesi med Lidokain 1 % med Adrenalin i 10ml sprøjte med lang grøn kanyle (0,8 x 50mm) lægges på vej ind, især omkring pleura 

• • Anlæg kun dræn, hvis der kan aspireres luft i sprøjten 

• • Drænet anlægges med steril opdækning 

• • Lægen tager sterile handsker på 

• • På ny afspritning med klorhexidin 0,5 % på indstikssted 

• • Der anvendes sterilt hulstykke 

• • Der laves et ca. 5 mm snit i huden 

• • Drænet indføres i retning og dybde som fundet ved lokalanalgesi 

• • Når drænet er i pleurahulen, trækkes stiletten tilbage samtidig med at drænet føres ind - så vidt muligt med retning apikalt 

• • Drænet tilsluttes drænslange  

• • Ventilposen påsættes 

• • Drænet fikseres 

Der tages kontrol røntgen af thorax efter drænanlæggelse 

Smertebehandling 

• • Pinex 1 g x 4 

• • Morfin 5-10 mg x 4-6 + p.n. 

OBS undgå NSAID, da disse præparater hæmmer inflammation og adhærence dannelse 

Generelle betragtninger ved drænbehandling 

• • Røntgen af thorax kontrol foretages efter hver invasiv procedure, og herefter dagligt, hvis der ligger dræn 

• • Det er kontraindiceret at afklemme drænet der producerer luft, på grund af risiko for at inducere trykpneumothorax 

• • Sug på dræn er ikke indiceret primært, først ved behandlingssvigt efter 48 timer eller ved udvikling af subkutan emfysem påsættes sug svarende til undertryk på -10 til -20 cm vand. Ved ikke sufficient resultat anlægges pleuradræn med større diameter  

Komplikationer til drænanlæggelse 

Der er risiko for fejlplacering som ekstratorakal eller intrapulmonal placering.  

Ved længere tids drænbehandling - empyem. 

Sjældne komplikationer: blødning, subkutant emfysem, perforation af lunge, hjerte, lever, milt, store kar 

Seponering af dræn 

• • efter minimum 24 timer behandling, når lungen har været udfoldet/næsten udfoldet, og der ikke er luftproduktion i drænet 

• • drænet trækkes forsigtigt ud, mens patienten puster ud mod sammenpressede læber  

• • kontrol røntgen af thorax efter 1 time 

• • er lungen udfoldet - kan patienten forlade afdelingen 

Henvisning til Thoraxkirurgisk Afdeling 

• • ved trykpneumothorax 

• • ved recidiverende spontan pneumothorax (optræder hos 25 %, ofte indenfor det første år) 

• • hvis patienten er erhvervstruet, f.eks. pilot eller erhvervsdykker, bør der henvises til T-kir. dræn anlæggelse på Hjerte-Lungekirurgisk afdeling tidligt i forløbet 

• • ved behandlingssvigt efter ovenstående retningslinjer efter 5 døgn, forudgået af CT skanning af thorax  

Efterbehandling og kontrol 

• • Total rygeabstinens anbefales 

• • hårdt fysisk arbejde, styrketræning og kontaktsport frarådes  i 2 uger efter kirurgisk drænbehandling for at undgå sårruptur, badning i svømmehal og havvand frarådes indtil såret er helet 

• • ambulant opfølgning af patienter observeret elle aktiv behandlet for spontan pneumothorax 7 dage efter udskrivelsen  

• • hos patienter med primær spontan pneumothorax anbefales HRCT skanning med henblik på vurdering af lungeparenkym foruden blebs/bullae. Ved bullae > 2cm henvises patienten Thoraxhirurgisk  afdeling med henblik på profylaktisk kirurgi  

• • flypersonale og erhvervsdykkere skal selv søge vurdering hos en uddannet flyvelæge eller dykkerlæge 

Flyvning og dykning 

Flyve 

• • Patienten kan flyve 2 uger efter røntgenbekræftet normalisering. Det anbefales altid at kontakte forsikringsselskab og flyselskab 

Dykning 

• • Påviste bullae kontraindicerer dykning 

• • Primær spontan pneumothorax kontraindicerer efterfølgende dykning, medmindre der foretages bilateral pleurektomi og der herefter findes normal lungefunktion og CT-skanning 

• • For erhvervsdykere og flyvepersonale gælder særlige regler – skal vurderes hos en uddannet flyvelæge eller dykkerlæge 

Referencer 

Dansk Lungemedicinsk Selskab, retningslinje for Pneumothorax 12-03-2019 

Winnie Hedevang Olesen, Vytautas Nekrasas, Niels Katballe, Bo Laksafoss Holbek. Behandlingsvejledning af pneumothorax. Dansk Thoraxkirurgisk selskab. 2018