Pneumothorax
Formål
Beskrivelse af fremgangsmåde for diagnosticering og behandling af patienter der har pneumothorax.
Målgrupper
Læger og sygeplejersker fra Lungemedicinsk Afdeling.
Definition af begreber
Pneumothorax (PTX): Luft i pleurahulen, mellem pleura parietalis og pleura visceralis, medførende ophævelse af det normalt negative tryk mellem hinderne, hvilket fører til kollaps af lungevævet.
Klassifikation og ætiologi
Spontan pneumothorax
• Primær (PSP): hos patienter uden underliggende lungesygdom eller traume, oftest hos unge, høje, slanke mænd,
rygning er en udtalt risikofaktor (øger risiko for recidiv x 10)
• Sekundær (SSP): opstår hos patienter med underliggende lungesygdom, oftest med svær KOL
Iatrogen pneumothorax opstår efter indgreb i thorax
Traumatisk pneumothorax
Følge af direkte eller indirekte traume mod brystkassen eller lunge
Katameniel pneumothorax
En sjælden tilstand som ses hos kvinder, og baggrunden er formentlig pleural endometriose
Trykpneumothorax - pneumothorax med ventildannelse - diagnosen stilles KLINISK, kræver akut intervention
• Hurtigt udviklet og dramatisk sygdomsbillede hvor øget intratorakalt tryk hæmmer det venøse tilbageløb til hjerte
• Kredsløbskollaps med lavt BT, cyanose, hurtig og svag puls, lille BT-amplitude, halsvenestase
• Hyppig ved pneumothorax hos overtryks-ventileret patient (respirator-, NIV behandlet)
Diagnose
Symptomer
• Pludseligt opstået dyspnø, evt. efter smæld i brystet
• Dyspnø tiltagende efter indgrebet i thorax
• Stingsmerter i brystet
• Hoste
• Op mod 10% af patienter med primær, spontan pneumothorax har ingen symptomer
Objektive fund
• Unilateralt hypersonor perkussionslyd
• Asymmetrisk thorax bevægelse
• Kardiovaskulært shock (især ved trykpneumothorax)
Parakliniske fund
Behandling
• Patienter med sekundær spontan pneumothorax og iatrogen pneumothorax behandles på Lungemedicinsk afdeling
• Patienter med primær spontan pneumothorax, recidiverende spontan pneumothorax og traumatisk pneumothorax behandles på Hjerte-Lungekirurgisk afdeling (Thoraxkirurgisk afdeling)
Behandling sigter på at ophæve PTX og forhindre recidiv. Strategien afhænger af patientens kliniske tilstand, størrelsen af PTX og hvorvidt der er underliggende lungesygdom
Trykpneumothorax
KAN IKKE AFVENTE UDREDNING, KRÆVER AKUT BEHANDLING
• Der punkteres med 1,2 mm rød Venflon i IC2 i medioklavikulærlinjen
• Herefter anlægges et 12 F dræn
• ved ikke sufficient behandling kontaktes T-kirurgisk BV’en med henblik på anlæggelse af tykt kirurgisk dræn
Derefter tages røntgen af thorax
Spontan primær pneumothorax < 3 cm apikalt eller mindre sekundær pneumothorax < 1cm synlig imellem lunges overflade og thoraxvæg
upåvirket patient indlægges til observation, og der tages kontrol røntgen af thorax efter 12 timer. Ved stationære forhold kan patienten udskrives med dyspnø-varsel og flyveforbud til ambulant opfølgning med røntgen af thorax efter 7 dage
• ved dyspnø eller smerter indlægges patienten til ilt behandling (obs. KOL og ilt behandling) i 1 døgn med kontrol røntgen af thorax. Ved stabil tilstand udskrives med dyspnø varsel og flyveforbud til ambulant kontrol med røntgen af thorax om 7 dage
• Ved forværring anlægges et dræn
Spontan primær pneumothorax >3 cm apikalt eller mindre sekundær pneumothorax med påvirket AT
Ansvarlige læge:
Der skal altid gives nasal ilt. Patienten beroliges og lejres hensigtsmæssigt, informeres om indgrebet, og der tages patientens samtykke
Trapped lung
Hvis lungen har været komprimeret af empyem alle malign pleuraeffusion, kan der ved pleuracentese optræde luft i drænslange. Der ses persisterende pneumothorax trods ophørt luftspild.
Drænage er kun indiceret ved påvirket patient
Drænanlæggelse med Pigtail kateter og Heimlich ventil
Se ”Indhold i Pneumothoraxbakken”
• Indstiksted: 12 F dræn (Pigtale kateter) placeres i forreste IC2 i medioklavikulærlinjen
• Desinficeres enten med swaps eller med klorhexidininsprit 0,5 % på indstikssted
• Lokalanæstesi med Lidokain 1 % med Adrenalin i 10ml sprøjte med lang grøn kanyle (0,8 x 50mm) lægges på vej ind, især omkring pleura
• Anlæg kun dræn, hvis der kan aspireres luft i sprøjten
• Drænet anlægges med steril opdækning
• Lægen tager sterile handsker på
• På ny afspritning med klorhexidin 0,5 % på indstikssted
• Der anvendes sterilt hulstykke
• Der laves et ca. 5 mm snit i huden
• Drænet indføres i retning og dybde som fundet ved lokalanalgesi
• Når drænet er i pleurahulen, trækkes stiletten tilbage samtidig med at drænet føres ind - så vidt muligt med retning apikalt
• Drænet tilsluttes drænslange
• Ventilposen påsættes
• Drænet fikseres
Der tages kontrol røntgen af thorax efter drænanlæggelse
Smertebehandling
OBS undgå NSAID, da disse præparater hæmmer inflammation og adhærence dannelse
Generelle betragtninger ved drænbehandling
• Røntgen af thorax kontrol foretages efter hver invasiv procedure, og herefter dagligt, hvis der ligger dræn
• Det er kontraindiceret at afklemme drænet der producerer luft, på grund af risiko for at inducere trykpneumothorax
• Sug på dræn er ikke indiceret primært, først ved behandlingssvigt efter 48 timer eller ved udvikling af subkutan emfysem påsættes sug svarende til undertryk på -10 til -20 cm vand. Ved ikke sufficient resultat anlægges pleuradræn med større diameter
Komplikationer til drænanlæggelse
Der er risiko for fejlplacering som ekstratorakal eller intrapulmonal placering.
Ved længere tids drænbehandling - empyem.
Sjældne komplikationer: blødning, subkutant emfysem, perforation af lunge, hjerte, lever, milt, store kar
Seponering af dræn
• efter minimum 24 timer behandling, når lungen har været udfoldet/næsten udfoldet, og der ikke er luftproduktion i drænet
• drænet trækkes forsigtigt ud, mens patienten puster ud mod sammenpressede læber
• kontrol røntgen af thorax efter 1 time
• er lungen udfoldet - kan patienten forlade afdelingen
Henvisning til Thoraxkirurgisk Afdeling
• ved trykpneumothorax
• ved recidiverende spontan pneumothorax (optræder hos 25 %, ofte indenfor det første år)
• hvis patienten er erhvervstruet, f.eks. pilot eller erhvervsdykker, bør der henvises til T-kir. dræn anlæggelse på Hjerte-Lungekirurgisk afdeling tidligt i forløbet
• ved behandlingssvigt efter ovenstående retningslinjer efter 5 døgn, forudgået af CT skanning af thorax
Efterbehandling og kontrol
• Total rygeabstinens anbefales
• hårdt fysisk arbejde, styrketræning og kontaktsport frarådes i 2 uger efter kirurgisk drænbehandling for at undgå sårruptur, badning i svømmehal og havvand frarådes indtil såret er helet
• ambulant opfølgning af patienter observeret elle aktiv behandlet for spontan pneumothorax 7 dage efter udskrivelsen
• hos patienter med primær spontan pneumothorax anbefales HRCT skanning med henblik på vurdering af lungeparenkym foruden blebs/bullae. Ved bullae > 2cm henvises patienten Thoraxhirurgisk afdeling med henblik på profylaktisk kirurgi
• flypersonale og erhvervsdykkere skal selv søge vurdering hos en uddannet flyvelæge eller dykkerlæge
Flyvning og dykning
Flyve
Dykning
• Påviste bullae kontraindicerer dykning
• Primær spontan pneumothorax kontraindicerer efterfølgende dykning, medmindre der foretages bilateral pleurektomi og der herefter findes normal lungefunktion og CT-skanning
• For erhvervsdykere og flyvepersonale gælder særlige regler – skal vurderes hos en uddannet flyvelæge eller dykkerlæge
Referencer
Dansk Lungemedicinsk Selskab, retningslinje for Pneumothorax 12-03-2019
Winnie Hedevang Olesen, Vytautas Nekrasas, Niels Katballe, Bo Laksafoss Holbek. Behandlingsvejledning af pneumothorax. Dansk Thoraxkirurgisk selskab. 2018