Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Paracetamol forgiftning – diagnostik og behandling

 

Baggrund

PCM absorberes næsten fuldstændigt efter peroral indgift. Maksimal plasmakoncentration nås efter ½-2 timer, senere ved forsinket ventrikeltømning. Plasmahalveringstiden er 2-4 timer. PCM metaboliseres i leveren. Ved indtagelse af toksisk dosis af paracetamol sker der en depletering af leverens indhold af glutation, hvorefter den toksiske metabolit ikke kan udskilles, men i stedet binder sig til levercellerne, der nekrotiserer. Behandlingen tilsigter at tilføre cystein, som indbygges i glutation. Laveste toksiske dosis omkr. 10 g.

Hvis aktiviteten af enzym cytocrom P-450 oxidase er øget i leveren, som det ses efter barbituratindgift og hos nogle fenytoinbehandlede samt ved kronisk alkoholindtagelse, ses betydende intoksikation ved lavere dosis.

Maksimal stigning i INR forekommer efter 72-96 timer. Påvirket bevidsthedsniveau p.g.a. encephalopati er usædvanligt de første 72 timer.

Ved tidligere bevidsthedspåvirkning skal hypoglykæmi udelukkes.

Den PCM forgiftede er desuden i risiko for nyresvigt.

 

Anamnese

  1. 1. Hvor meget paracetamol har patienten indtaget?

  1. 2. Hvornår er det indtaget?

  1. 3. Har der været opkastning?

  1. 4. Er der indtaget andre medikamenter eller alkohol?

 

Symptomer

De første timer

Kvalme og opkastning.

Det første døgn

Ofte periode med symptomfrihed. Smerter i epigastriet og ømhed af leveren.

3. til 6. døgn

Ikterus og coma hepaticum.

Andre symptomer

Haemorrhagisk pankreatit, nyreinsufficiens, DIC.

 

OBS: Overgang fra upåvirket pt. til svær organpåvirkning kan være brat. Derfor skal pt. følges tæt.

 

Aspiration

  • • Der anbefales ventrikeltømning med aspiration, hvis der er et kort interval fra indtagelse (< 1 time)

  • • Hos den vågne patient, der kan forsvare sine luftveje, anbefales behandling med aktivt kul (½ g/kg), hvis der er et interval fra indtagelsen på < 4 timer. Gives evt. via ventrikelsonde.

  • • Behandling med NAC påbegyndes straks.

 

 

Blodprøver

Der tages et sæt standard blodprøver ved start og 16 timer efter indlæggelsen. Dog kan der ved tegn til leverfunktionspåvirkning ved startprøverne indlægges et ekstra sæt prøver efter 8 timer. Herefter hver 8. time ved behov for protraheret behandling (til tiden 24 timer, 32 timer og 40 timer o.s.v.)

 

  • • Paracetamol

 

 

  • • Hæmoglobin, leukocytter, trombocytter

 

 

  • • Na, K, Kreatinin, Total CO2 /bikarbonat

 

 

  • • ALAT, Basiske fosfataser, Bilirubin og INR

 

 

  • • Amylase og glukose

 

 

  • • Ved påvirket total CO2 eller mistanke om acidose suppleres med A-punktur

 

 

 

Indikation for NAC-behandling

 

 

Voksne/

børn m. vægt > 50 kg

Børn 

Visiteres til børneafdelingen til behandling

Akut forgiftning (engangsdosis)

> 6 g PCM

> 125 mg PCM/kg

Kronisk forgiftning

(doser sv.t. det angivne i mere end 2 døgn)

> 4 g PCM/døgn

> 90 mg/kg

og ALAT > 70 IU/l

Alkoholikere og/eller malnutrierede

> 4 g PCM

 

 

 

NAC-behandling

 

Der gives startbehandling i 4 timer med 200 mg NAC/kg.

Blandingsvejledning til voksne og børn > 50 kg:

NAC-stamopløsning (200 mg/ml) tilsættes i en mængde på 1 ml/kg legemsvægt til 500 ml isotonisk glukose eller NaCl, hvor der forinden er aspireret et volumen sv.t. til det volumen NAC stamopløsning, der tilsættes. Dråbe tællehastighed 125 ml/time.

 

Herefter gives efterbehandling med 100 mg NAC/kg indtil en af nedenstående stopperegler opnås.

Blandingsvejledning til voksne og børn > 50 kg:

NAC stamopløsning (200 mg/ml) tilsættes i en mængde sv.t. ½ ml/kg til 1000 ml isotonisk glukose eller NaCl, hvor der forinden er aspireret et volumen sv.t. det volumen NAC opløsning, der tilsættes. Dråbetællerhastighed 63 ml/time.

 

Stopperegler

Stopperegel 1:

Hvis der i blodprøverne efter 16 timers NAC-behandling ikke er tegn på hepato-cellulær skade (P-ALAT < 70 U/L), samt en paracetamol < 0.150 mmol/l, stoppes behandlingen med NAC efter i alt 20 timers behandling.

 

Hvis der efter 16 timer er tegn til hepato-cellulær skade (P-ALAT > 70 U/l) og/eller paracetamol > 0,150 mmol/l, fortsættes behandlingen med efterbehandlingsdosis indtil:

 

Stopperegel 2:

Der i 3 på hinanden følgende målinger (med mindst 8 timers interval) er faldende INR eller stationært niveau, og samtidig normal eller faldende ALAT. Herefter kan behandlingen stoppes.

 

Visitation

Børn under 15 år visiteres til/konfereres med Pædiatrisk Afdeling i Aalborg.

 

Kontakt mellemvagt/bagvagt i følgende situationer:

 

  • • Ved hastigt stigende INR eller værdier >1,5

  • • Stigende ALAT

  • • Mistanke om begyndende encefalopati

  • • Nyrepåvirkning (S-kreatinin >200 mikromol/l)

  • • Metabolisk acidose (pH <7,30)

 

I følgende situationer konfereres altid med bagvagten på hepatologisk afdeling A, Rigshospitalet (lokal medicinsk gastroenterologisk bagvagt kode 88345; Rigshospitalet, Hepatologisk Afdeling A, 3545 3545).

 

  • • Hepato-cellulær skade (høj ALAT) og kritisk påvirkede koagulationsparametre (INR > 1.6)

  • • Nyrepåvirkning (creatinin > 200 γmol/l og/eller metabolisk acidose (pH < 7.30) der ikke kan korrigeres på væsketerapi.

  • • Hepatisk encephalopati.

 

Særlige forhold

Gravide:

Behandles som ikke-gravide.

 

Overvægtige: 

Pt. > 110 kg. NAC doseres sv.t. en vægt på 110 kg.

 

Anafylaktoid reaktion på NAC

Ved udløsning af anafylaktoid reaktion med urtikaria, kløe, rødme og blodtryksfald under NAC-behandlingen anbefales:

  • • Pausering af NAC-infusionen

  • • Indgift af antihistamin i.v.

  • • Indgift af methylprednisolon 80 mg i.v.

  • • Genoptagelse af NAC-infusion efter 10-15 minutter

 

OBS pt. med svær astma synes i særlig grad at være i risiko for alvorlige bivirkninger til NAC.

Man kan overveje at forbehandle sådanne patienter med antihistamin eller steroid inden NAC behandlingen iværksættes.

 

Ved kendt intolerance overfor NAC

Antidoten methionin kan anvendes, hvor behandling med NAC ikke er mulig p.g.a. en regelret allergi. Methionin findes i pulverform (2.5 g), og kan udrøres i vand eller juice og drikkes. Dosering til voksne er 2.5 g umiddelbart efter indlæggelsen, gentages herefter hver 4. time.

 

Behandlingen fortsættes styret af INR efter samme kriterier som ved NAC-behandling

 

Formål

At give ensartet behandling til alle som har indtaget forgiftningsdoser af paracetamol. Instruksen kan fraviges, når det er lægeligt ordineret.

 

Definition af begreber

Paracetamolforgiftning: Ved indtagelse af mere end den rekommanderede døgndosis på én gang. Giftvirkningen forstærkes ved alkoholmisbrug og dårlig ernæringstilstand.

 

Referencer

Behandling af paracetamolforgiftning – en ny guideline. Månedsbladet Rationel Farmakoterapi, 22/02/2013. Paracetamolforgiftningsbehandling for voksne. Aalborg Sygehus, Medicinsk Center.