Q-feber i graviditeten

Baggrund om Coxiella burnetii (Q-feber) = Query fever.

Forekomst
Coxiella burnetii findes udbredt i hele verden, primært i landbrugsområder, og er også påvist i Danmark. Bakterien findes naturligt hos en række dyr og herunder specielt får, kvæg, geder og katte. Den findes særligt koncentreret i moderkagemateriale, men også i råmælk og andre vævsvæske.

Miljøresistens
Bakterien kan overleve i måneder til år uden for værten og er særdeles modstandsdygtig over for miljøfaktorer som varme, udtørring og almindeligt anvendte desinfektionsmidler.

Smitte
Coxiella burnetii er årsag til Q-feber (Query fever) hos dyr og mennesker. Smitsomt inokulum er lille, og smittevejen er fortrinsvis luftbåren via aerosoler af inficeret materiale eller via støv fra et kontamineret område. Placenta og fostervand skal betragtes som smittefarligt, også hos patienter i antibiotikabehandling. Man må ligeledes antage, at bakterien også hos mennesket udskilles med mælken, der dermed potentielt er smittefarlig for barnet. Der er ikke beskrevet smitte af barnet. Fraset fødselssituationen ses smitte fra menneske til menneske ikke.
Benyttes værnemidler som anbefalet, betragtes den luftbårne smitterisiko for ubetydelig, idet man må være opmærksom på, at utrænede personer kan have vanskeligt ved at benytte disse værnemidler sufficient.
Prøver, der er mistænkt for at indeholde Coxiella burnetii, bør håndteres i laboratorier med BSL-3 faciliteter (biosikkerhedsniveauklassifikation).

Risikogrupper
Den erhvervsmæssige smitterisiko er forøget i faggrupper som landmænd, slagteriarbejdere og dyrlægepersonale.

Symptomer

1.	Influenzalignende: Temperaturforhøjelse, hovedpine, almen utilpashed.
2.	Kan ligne atypisk pneumoni eller hepatitis. Endokardit og encefalit er beskrevet.

Betydning af Q-feber i graviditeten
Hos dyr er der sammenhæng mellem gentagne aborter og Q-feber. Hos mennesker er erfaringerne sparsommere. Der er øget forekomst af spontan abort, præterm fødsel, vækstretardering og intrauterin fosterdød.
Risikoen mindskes ved antibiotikabehandling.
Risiko for obstetriske komplikationer i forhold til smittetidspunktet i graviditeten:

1. trimester:	93 %
2./3. trimester:	30 %

Behandling
Kurativ antibiotikaterapi (doxycyklin + hydroxyklorokin) er kontraindiceret i graviditeten, men behandling med infektionsmodulerende antibiotika cotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol) reducerer komplikationsrisikoen. cotrimoxazol er den bedst afprøvede behandling af q-feber i graviditeten.
Indholdstoffet trimethoprim er en folsyre-antagonist. Ved behandling med dette stof i første trimester er der en lidt øget risiko for bl.a. kardiovaskulære misdannelser og neuralrørsdefekter. Denne risiko kan reduceres ved samtidig indgift af folinsyre 5 mg. Behandling med cotrimoxazol i 2. og 3. trimester er relativt ukompliceret. Der er dog teoretisk en lidt øget risiko for bl.a. kernicterus ved behandling med sulfamethoxazol umiddelbart før fødslen. Der er meget ringe erfaring med alternative behandlingsregimer i graviditeten.

Andre komplikationer
Kvinder, der inficeres med Coxiella burnetii under graviditeten har øget risiko for at udvikle en kronisk infektion. Man vil derfor følge disse patienter serologisk og i visse tilfælde vælge at anbefale en kurativ antibiotikaterapi post-partum af en varighed op til 1½ år.

Reaktivering
Coxiella burnetii er i et enkelt studie og kasuistik vist at kunne reaktiveres hos kvinder, der bliver gravide, op til 2 år efter en veloverstået akut infektion

Q-feber hos gravide
Der er på internationalt plan meget begrænset erfaring med håndtering af Q-feber i graviditeten. Den følgende vejledning bygger på

1.	Litteraturstudier
2.	Korrespondance med WHO-referencelaboratoriet for Q-feber I Frankrig
3.	Korrespondance med nøglepersoner inden for Q-feber i Australien og Canada
4.	Konsensus på Statens Serum Institut.

Forhold under graviditeten

Diagnose og behandling:

1.	Patienter, hvor der er mistanke om eksposition for Coxiella burnetii eller, hvor der er rejst mistanke om Q-feber, bør have bestemt antistoffer mod Coxiella burnetii og henvises til den stedlige infektionsmedicinske afdeling til subakut vurdering og eventuelt antibiotikabehandling.
2.	Obstetrisk kontrol:
	a.	Ultralydsskanning i uge 12 + 19
	b.	Ultralydsskanning med henblik på collums længde og tilvækst i uge 24.
	c.	Ultralydsskanning med henblik på tilvækst i uge 30 og 35.
	d.	Opmærksomhed på kliniske tegn på præterm fødsel: Kontraktioner og dybtstående ledende fosterdel
	e.	Folinsyre 5 mg 1 tablet dagligt, når kvinden er i behandling med trimethoprim
3.	Forebyggelse af smitte med q-feber:
	a.	Vaccination af eksponerede ikke mulig i Danmark i øjeblikket.
	b.	Gravide bør udspørges om eksposition for kvægbesætning tidligt i graviditeten. Eksponerede gravide skal screenes for Q-feber tidligt i graviditeten. Er kvinden positiv, henvises hun til Infektionsmedicinsk Afdeling.
	c.	Er kvinden seronegativ, frarådes hun at gå i kvægbesætninger med påvist Q-feber.
	d.	Er kvinden seronegativ, skal hun kun testes for Q-feber, hvis der er kliniske tegn på infektion.

Transport i ambulance i forbindelse med fødsel
Ambulancetjenestens vagtcentral orienteres (i forbindelse med bestilling af transporten) om, at der er tale om en gravid med Q-feber, og om hvorvidt der har været vandafgang. Der henvises i øvrigt til instruksen.
Så længe vandet ikke er gået, er der ingen infektionsrisiko, men for at minimere eventuel forurening af ambulancen med fostervand, udstyres den gravide med nogle kraftige engangsbleer/hygiejnebind.

I tilfælde af vandafgang

1.	Ambulancepersonalet anvender beskyttelsesdragt, handsker og åndedrætsværn. Det ambulancepersonale, der har risiko for at få stænk og sprøjt i øjnene, bør anvende beskyttelsesbriller.
2.	Der bør så vidt muligt anvendes engangsudstyr, der bortskaffes som klinisk risikoaffald.
3.	Linned indeholdende blod og sekreter fra den gravide bortskaffes som klinisk risikoaffald.

Rengøring af ambulance
Såfremt patienten ikke har haft vandafgang, rengøres ambulancen efter almindeligt gældende principper.

Rengøring og desinfektion af ambulance i tilfælde af vandafgang

1.	Det bør sikres, at personalet, som rengør ambulancen, i lighed med ambulancepersonalet er informeret om smitterisikoen og de specielle forholdsregler, der gælder.
2.	Spild optørres umiddelbart.
3.	Der bør anvendes rengøringsmateriel, der mindsker risikoen for aerosoldannelse og stænk.
4.	Alle overflader på båre, øvrigt anvendt udstyr, gulv, tilgrænsende væg bør efterfølgende desinficeres med et klorholdigt desinfektionsmiddel. For valg af desinfektionsmiddel henvises til 'Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren. SSI 2004'.

Forhold ved fødslen

Fødselssted:

P	Anbefalingerne er, at fødslen så vidt muligt foregår et sted med neonatalt beredskab.

Valg af fødselsmåde:

P	Q-feber hos moderen er ikke i sig selv en indikation for sectio, men bør indgå i den samlede vurdering af, hvordan man bedst håndterer fødslen.

Forholdsregler ved fødslen
Medvirkende:

P	Antallet af personer og specielt antallet af pårørende, der deltager i fødslen, bør reduceres mest muligt.
P	Gravide, børn, personer i immunsupprimerende behandling eller som lider af kronisk sygdom med betydning for immunforsvaret samt personer med disposition for endokardit, bør i videst muligt omfang ikke deltage ved fødslen.

Værnemidler:

P	Under ophold på fødestuen skal alle være iført: F3 maske (husk at tilpasningskontrol med henblik på masketæthed skal udføres) Handsker af latex anbefales Væsketæt engangskittel De, der har risiko for at få stænk og sprøjt i øjnene, bør anvende beskyttelsesbriller
P	Alle værnemidler bortskaffes som klinisk risikoaffald

Barn

P	Barnet bades umiddelbart efter fødslen for at fjerne rester af fostervand.
P	Der anvendes værnemidler. Stænk og sprøjt søges undgået.
P	Observeres på Barselsgang B i 3 døgn (icterus: Øget risiko for kernicterus, når moderen er i behandling).

Amning
Frarådes. Der gives Dostinex.

Udstyr anvendt i forbindelse med fødslen:

P	Der bør så vidt muligt anvendes engangsudstyr, der bortskaffes som klinisk risikoaffald.
P	Linned indeholdende blod og sekreter fra fødslen bortskaffes som klinisk risikoaffald
P	Flerganginstrumenter desinficeres i klorholdigt desinfektionsmiddel før rengøring og desinfektion i instrumentopvaskemaskine.

Væsker (fostervand, blod, badevand):

P	Opsamles evt. ved hjælp af absorberende pulver og bortskaffes som klinisk risikoaffald.

Rengøring af fødestue:

P	Det bør sikres, at rengøringspersonalet i lighed med det øvrige personale er informeret om smitterisikoen og de specielle forholdsregler, der gælder.
P	Der bør anvendes rengøringsmateriel, der mindsker risikoen for aerosoldannelse og stænk.
P	Spild optørres umiddelbart, og der pletdesinficeres med klorholdigt desinfektionsmiddel.
P	alle overflader på leje, øvrigt anvendt udstyr, gulv, tilgrænsende væg bør efterfølgende desinficeres med et klorholdigt desinfektionsmiddel.
P	Efter rengøring bør fødestuen henstå til næste dag, hvorefter grundig rengøring gentages. Denne procedure udføres for at give mulighed for, at aerosoler kan falde til jorden.
P	For valg af desinfektionsmiddel henvises til 'Råd og anvisninger om desinfektions i sundhedssektoren'.

Post-eksposure vurdering:

P	I de tilfælde, hvor personer eksponeres for Coxiella burnetii materiale uden de anbefalede værnemidler, bør personen henvises til den stedlige infektionsmedicinske afdeling til vurdering, kontrol og eventuelt post-exposure profylakse.

Kontrol af personale:

P	Der er ikke indikation for at tage opfølgende prøver på personale, der har overholdt de anbefalede forholdsregler for brug af personlige værnemidler.

Prøvetagning ved fødslen
Det er af stor betydning for den videre behandling af moderen og eventuelt barnet, at følgende prøver udtages:

Placenta

P	Prøvetagning:
	-	Der udtages et fuldt tværsnit af placenta på minimum 2 x 2 cm, der pakkes i ren emballage egnet til mikrobiologiske prøver fx et rør til opsamling af fæces eller ekspektoratbeholder.
	-	Eventuelt spild på prøveemballagen aftørres med et klorholdigt desinfektionsmiddel.
	-	Prøverne pakkes i mikrobiologisk forsendelsesemballage og fryses hurtigst muligt (-20^o C / -80^o C). Er dette ikke muligt, opbevares prøven ved 5^oC indtil næste hverdag.
	-	Der udtages placentamateriale til patologisk undersøgelse efter den lokale patologiske afdelings instruks.
P	Forsendelse:
	-	Forsendelse af prøven aftales med bakteriologisk vagthavende læge, Statens Serum Institut, tlf. 20161993.
	-	Ved behov for kontakt uden for almindelig arbejdstid: Serum Instituttet har ikke en vagtordning – kontakt således ikke muligt.
	-	Prøverne sendes i almindelig emballage til transport af mikrobiologiske prøver. Pakken mærkes tydeligt 'Materiale til diagnostik for Q-feber' og sendes til Statens Serum Institut, PDC Bygning 85, Artillerivej 5, 2300 København S.

Post partum kontrol og behandling

Moderen:

P	Af hensyn til den videre behandling bestemmes der antistoffer for Q-feber ved fødslen.
P	Antibiotikabehandlingen skiftes til tablet Doxycyklin 100 mg x 2 (Cave: Amning).
P	Videre kontrol og stillingtagen til behandlingsvarighed bør foregå på den stedlige infektionsmedicinske afdeling.

Barnet:

P	Der er alene indikation for at undersøge barnet for Q-feber, hvis der udvikles kliniske symptomer på Q-feber eller anden form for trivselsproblemer.
P	Der er ikke indikation for profylaktisk antibiotikabehandling af barnet.

Ophold på barselsafdeling/børneafdeling

Moderen:
Blodet fra post partum blødninger må antages at udgøre en mindre smitterisiko.

P	Hygiejnebind bortskaffes som klinisk risikoaffald.
P	Blodigt linned og tøj bortskaffes som klinisk risikoaffald.