Hæmolytisk anæmi
(D 55.0 – D 59.9)
Hæmatolytisk anæmi
Definition
Patofysiologi
Inddeling
Udredning
Diagnostik
Typiske fund ved hæmolyse
Behandling
Hereditær sfærocytose (D 58.0)
Definition
Patogenese
Udredning
Klinik
Behandling
Hereditær elliptocytose (D 58.1)
Definition
Udredning
Behandling
Glukose-6-fosfat dehydrogenasemangel-anæmi (D 55.0)
Definition
Patogenese
Udløsende årsag
Udredning
Klinik
Behandling
Talassæmi (D 56)
Alfa-talassæmi (D 56.0)
Beta-talassæmi (D 56.1)
Thalassaemia minor (D 56.3)
Definition
Udredning
Klinik
Behandling
Kontrol
Seglcelleanæmi (D 57.1)
Seglcelleanæmi med krise (D 57.0)
Heterozygot hæmoglobin S (D 57.3)
Definition
Udredning
Klinik
Behandling
Autoimmun hæmolytisk anæmi (primær/sekundær, kulde-/varmetype) (D 59.1)
Autoimmun hæmolytisk anæmi (AIHA) medicininduceret (D 59.0) + ATC-kode
Definition
Udredning
Klinik
Behandling
Mikroangiopatisk hæmolyse
Hæmolytisk uræmisk syndrom (D 59.3)
Trombotisk trombocytopenisk purpura (M 31.1)
Definition
Udredning
Klinik
Behandling
Paroksystisk nokturn hæmoglobinuri (D 59.5)
Definition
Udredning
Klinik
Behandling
Hæmatolytisk anæmi
Definition
Anæmi forårsaget af øget erytrocytdestruktionshastighed, hvor den kompensatoriske knoglemarvsproduktion ikke er tilstrækkelig.
Patofysiologi
Hæmolytisk anæmi opstår, når erytrocyttens levetid er reduceret til 15-20 dage (forudsat der er normal knoglemarvsfunktion og normal jernstatus og folinsyre).
Knoglemarven vil ved yderligere nedsat erytrocytlevetid ikke kunne kompensere for erytrocytdestruktionen, og anæmi er uundgåeligt såfremt behandling ikke iværksættes.
Inddeling
Ofte skelnes mellem hereditære og erhvervede former, hvor de hereditære oftest giver intraerytrocytær hæmolyse, og de erhvervede medfører ekstraerytrocytær hæmolyse.
Dette har betydning for videre diagnostiske overvejelser.
Hereditære: • Membrandefekter (sfærocytose, elliptocytose) • Enzymdefekter (G6PD, pyruvatkinase) • Hæmoglobinopatier (ex. talassæmier, seglcelleanæmi, HbE og HbC)
| Erhvervede: • Immunhæmolytisk anæmi (auto, allo) • Lægemiddelinduceret (sulfonamid, kininer, nitrofurantion) • Fragmentationshæmolyse (mekanisk hjerteklap, march) • Termisk hæmolyse (brandsår) • Mikroangiopatisk (TTP, HUS, DIC) • Paroksystisk nokturn hæmoglobinuri • Infektion (malaria, toksoplasmose, Clostridium welchii) • Splenomegali og svær leverinsufficiens
|
Udredning
Diagnostik
Laboratorieundersøgelser med tegn på øget erytrocytdestruktion (anæmi, bilirubinæmi, forhøjet LDH, nedsat haptoglobin, frit P-hæmoglobin, U-urobillinogen, U-hæmoglobin) og/eller øget erytropoiese (øget retikulocytantal og øget MCV).
Positiv direkte Coomb’s test og erytrocytmorfologi er andre værdifulde analyser som indgår i udredningen.
Primære undersøgelser
• Hæmatologistatus inkl. retikulocytter og differentialtælling
• bilirubin
• haptoglobin
• LDH/urat
• Coomb’s test
• P-hæmoglobin
• Leverstatust
• Type og forlig
• (evt. jernstatus, folat og kobalamin)
• U-urobilinogen
• U-hæmoglobin
• Knoglemarvsundersøgelse til Patologisk Institut
Supplerende undersøgelser
• Ultralydsscanning af abdomen
• Osmotisk resistensbestemmelse
• Enzym-aktivitetsmåling (G6PD og pyruvatkinase)
• Hæmoglobinelektroforese
• Flowcytometrisk måling af CD55/CD59 i blod
Typiske fund ved hæmolyse
b-hæmoglobin | Nedsat |
MCV | ↑ |
Retikulocytter | ↑ |
Haptoglobin | ↓↓ |
Laktatdehydrogenase | ↑ |
Bilirubin | N - ↑ |
P-hæmoglobin | N - ↑ |
U-hæmoglobin | N - ↑ |
Desuden findes specifikke diagnostiske test jf. de enkelte hæmolytiske tilstande.
Behandling
Retter sig primært mod elimination af udløsende årsag, hvilken er vidt forskellig i denne heterogene sygdomskategori. Herefter behandling mod den hæmolytiske anæmi.
Hereditær sfærocytose (D 58.0)
Definition
Autosomal dominant arvelig sygdom i ca. 80% af tilfældene, resten nedarves recessivt eller skyldes nye mutationer i de gener der koder for erytrocyttens cytoskellet.
Patogenese
Med ændring i cytoskellettet bliver erytrocytten kugleformet (mikrosfærocytter) og mere rigid.
Den bikonkave form og elasticiteten går tabt (nedsat osmotisk resistens). Dette medfører en længere passagetid i mikrocirkulationen (milten) og derved øget destruktion af erytrocytten. Der intræder hæmolyse og evt. anæmi.
Udredning
• Familieanamnese
• Objektiv undersøgelse
• Hæmatologiske kvantiteter (↓MCV, ↑MCHC og retikulocytter)
• Blodudstrygning til påvisning af mikrosfærocytter
• Hæmolyseprøver
• Osmotisk resistensundersøgelse
Klinik
Varierende grad af hæmolyse og evt. anæmi, der kan ses i alle aldre. Objektivt kan ses icterus og splenomegali evt. abdominalsmerter og tegn til galdesten. Hæmolysen forværres ofte i relation til infektioner og der kan opstå hæmolytisk krise (hurtig hæmoglobinfald, retikulocytose og bilirubinæmi) eller værre aplastisk krise (manglende retikulocytose).
Behandling
På grund af den kroniske hæmolyse bør der gives tabl. Folinsyre 5 mg dagl.
Blodtransfusioner bør kun gives ved svær symptomgivende anæmi.
Patienter, som udvikler tegn til hæmolytisk anæmi, bør tilbydes splenektomi.
Hereditær elliptocytose (D 58.1)
Definition
Udredning
Behandling
Definition
Dominant arvelig sygdom, hvor erytrocyttens cytoskellet er deformeret pga. manglende binding mellem spektrin og aktin. Erytrocytten bliver med tiden ellipseformet og elastisiteten går tabt.
Kun i homozygote tilfælde ses hæmolyse, men oftest stilles diagnosen tilfældigt og patienten er asymptomatisk.
Udredning
Hæmatologiske kvantiteter, perifer blodudstrygning med elliptocytter, hæmolyseprøver og familieanamnese.
Behandling
Kun ved påviselig symptomgivende hæmolyse. Sjældent er splenektomi indiceret.
Glukose-6-fosfat dehydrogenasemangel-anæmi (D 55.0)
Definition
Patogenese
Udløsende årsag
Udredning
Klinik
Behandling
Definition
Genet for G6PD er lokaliseret til X-kromosomet. Sygdommen nedarves kønsbundet. Hæmolysegraden varierer og udløses/forværres af oxidativ stress.
Patogenese
Skyldes mangel på glukose-6-fosfat dehydrogenase i erytrocytterne. Defekten medfører manglende reduktion af NADP i hexose monofosfat cyklus (intraerytrocytært) og derved ”øget følsomhed” overfor udefra kommende oxidativ stress. Herved ophobes iltradikaler og disse denaturerer proteiner (hæmoglobin). Disse produkter ”aflejres” i erytrocytten og vanskelliggør passagen gennem mikrocirkulationen, hvilket kan give anledning til hæmolyse.
Især hyppig i Middelhavslande, Thailand og mellemøsten.
Udløsende årsag
Oxidativ stress, hyppigst udløst af medicin (acetylsalicylsyre, paracetamol, nitrofurantion, sulfonamider, penicillin, probenecid, kinin o.a), infektioner og fødemidler (eks.hestebønner).
Udredning
• Familieanamnese
• Medicin anamnese
• Objektiv undersøgelse
• Hæmatologiske kvantiteter (MCV, MCHC og retikulocytter)
• Hæmolyseprøver
• Blodudstrygning til påvisning af Heinz’ inklusionslegemer. Påvisning af nedsat enzymaktivitetsmåling intraerytrocytært (se katalog over specielle prøver).
Klinik
Varierende grader af hæmolyse fra ikke erkendbare til letale forløb
Behandling
Elimination af udløsende årsag og evt. blodtransfusion.
Talassæmi (D 56)
Alfa-talassæmi (D 56.0)
Beta-talassæmi (D 56.1)
Thalassaemia minor (D 56.3)
Definition
Udredning
Klinik
Behandling
Kontrol
Definition
Talassæmi er en arvelig sygdom, der er udbredt i middelhavsområdet og Syd-øst Asien.
Talassæmi forekommer når der er nedsat syntese af en eller flere globinkæder.
Hos voksne udgøres hæmoglobinet af α- og β-kæder (2 af hver). En manglende syntese medfører talassæmi af varierende klinisk manifestation. Generne der koder for hhv. alfa- og beta-kæder er lokaliseret til hhv. kromosom 16 og 11. Alfa- og beta-talassæmi er beskrivende for hvilket kromosom der mangler evnen til syntese.
Klinisk inddeles beta-talassæmien i minor, intermediær og major. Denne inddeling beskriver graden af anæmi. Klinisk vil flere forkellige genotyper vise samme fænotype og dermed samme behandlingsbehov.
Udredning
• Familieanamnese (etnisk oprindelse)
• Hæmatologiske kvantiteter
• Jernstatus
• Hæmolyseprøver
• Hæmoglobinelektroforese
• Rtg. kalvariet
• UL af abdomen
• Evt. ekkokardiografi
Klinik
Patienter med talassæmi præsenterer en heterogen gruppe, da de kliniske manifestationer er meget forskellige fra asymptomatiske til svært invaliderende og behandlingskrævende med indlæggelse.
Oftest ses anæmi af hypokrom mikrocytær type. Erytrocytmorfologi fra normal til svær anisocytose og poikilocytose evt. perifer erytroblastose.
Ved længerevarende talassæmi kan ses vækstretardering, knogledeformation, hepatosplenomegali og evt. nedsat hjertefunktion.
Behandling
Kontrol
Vurderes i hvert enkelt tilfælde.
Ved kendt talassæmi-sygdom bør der ved ønsket graviditet tilbydes genetisk rådgivning.
Seglcelleanæmi (D 57.1)
Seglcelleanæmi med krise (D 57.0)
Heterozygot hæmoglobin S (D 57.3)
Definition
Udredning
Klinik
Behandling
Definition
Autosomal recessiv arvelig sygdom der medfører abnorm hæmoglobinsyntese (HgbS). Skyldes aminosyresubstitution, hvor glu er udskiftet med val pga. mutation i beta-globinkæden.
Erytrocytterne antager seglform, bliver stive og mister elasticiteten medførende en ophobning i de små kapillærgebeter og efterfølgende hypoksi og infarcering distalt. Dette medfører hæmolyse og cirkulationsforstyrrelser i mikrocirkulationen. Sygdomsmanifestation kun i den homozygote form.
Udredning
Klinik
Graden af anæmien er varierende.
Symptomerne debuterer når erytrocytterne deformeres og bliver til seglceller (lav ilttension, kulde, infektion dehydrering og infektion). Herved opstår de såkaldte seglcellekriser og symptomerne vil være afhængig af de okkluderede vaskulære områder. Hos børn rammes ofte knogler og led og hos voksne ses ofte affektion af lunger, abdomen (milt), nyrer, retina og CNS.
Patienten er plaget af morfikakrævende smerter samt hæmolyse.
Behandling
Patienten tåler ofte en lavere hamoglobinkoncentration pga. den lavere iltaffinitet af Hb-S. Behovet for blodtransfusion ses derfor som regel kun i forbindelse med kriser.
Jernkelerende behandling hos patienter, som udvikler transfusionssiderose.
I forbindelse med kirurgi/fødsel kan hypertransfusion/udskiftningstrasnfusion komme på tale. Oftest symptomatisk behandling i forbindelse med krisen (ilttilskud, varme, rehydrering, antibiotika, analgetika og evt. blodtransfusion).
Man bør undgå kriseudløsende faktorer jf. ovennævnte. Da funktionel aspleni kan forekomme, bør profylaktisk pneumokok- og influenzavaccination overvejes.
Ved graviditet bør der tilbydes genetisk rådgivning, da der er mulighed for prænatal diagnostik (amnionvæske eller chorionvillus-biopsi til DNA-analyse Afd. Y, SKS).
Autoimmun hæmolytisk anæmi (primær/sekundær, kulde-/varmetype) (D 59.1)
Autoimmun hæmolytisk anæmi (AIHA) medicininduceret (D 59.0) + ATC-kode
Definition
Udredning
Klinik
Behandling
Definition
Hæmolytsik anæmi forårsaget af autoimmune antistoffer eller antistoffer plus komplement er rettet mod erytrocytterne.
Kan forekomme idiopatisk eller sekundært til anden udløsende sygdom eller tilstand (autoimmun sygdom, infektioner, medicamina og lymfoproliferative sygdomme). Antistofferne kan være af typen varme eller kulde, afhængig af aktivitetsoptimum mht. temperatur. Differentieringen er vigtig, idet behandlingen er vidt forskellig.
Udredning
• Objektiv undersøgelse og anamnese (medicingennemgang, kuldeeksposition)
• Hæmatologiske kvantiteter, hæmolyseprøver (direkte Coomb’s test), kuldeagglutininer, serologiske prøver (EBV, CMV og mykoplasma), LYFO-prøver og IgM-rheumafaktor, ANA
Klinik
Særdeles varierende sværhedsgrad af hæmolyse og heraf følgende symptomer. Icterus, anæmi og sjældent hepatosplenomegali. Der kan naturligt være symptomer fra udløsende årsag.
For AIHA med kuldeantistof vil symptomerne være perifert med smertende, kølige og blege tæer, fingre, næse og ører (akrocyanose).
Behandling
Afhængigt af om AIHA skyldes varme- eller kuldeantistof.
AIHA varmeantistof
Direkte Coomb’s test positiv ved legemstemperatur.
1. Prednisolon 100 mg x 1 samt Rituximab 375 mg/m2 x 1 ugtl. i alt 4 behandlinger.
2. Hæmolysegrad vurderes dagligt. Ved normalisering af hæmolyseprøver påbegyndes langsom aftrapning over flere måneder. Som regel nedtrappes efter én uge til 75 mg dagl. i én uge, herefter 50 mg dagl. i én uge, og efterfølgende nedtrappes med 5 mg/uge til 20 mg/dagl., der fastholdes 2-3 mdr. før yderligere nedtrapning forsøges.
3. Folinsyre 5 mg p.o. x 1 dagl. så længe der er hæmolyse
4. Blodtransfusion kun i svære tilfælde og dette under steroiddække med Solu-Cortef 250 mg i.v. Ses i forbindelse med aplastiske kriser (retikulocytopeni).
I sjældne tilfælde kan der være indikation for supplerende behandling eller behandlingsforsøg med
5. Højdosis Immunoglobulin i.v. 1,0 g/kg/dag i 2 dage
6. Immunosupressiv behandling (Azathioprin, Cyklofosfamid)
7. Splenektomi
8. Plasmaferese
AIHA kuldeantistof (akut/kronisk)
Akut:
Direkte Coomb’s test positiv ved temperaturer lavere end legemstemperatur.
1. Varme omgivelser og beskyttelse mod kulde
2. Ved transfusionskrævende hæmolyse gives opvarmet blod
3. Rituximab kan overvejes
4. En evt. tilgrundliggende mucoplasmainfektion behandles
5. Folinsyre 5 mg p.o. x 1 dagl.
6. Plasmaferese kan forsøges
Kronisk:
Kronisk hæmolytisk anæmi hvor symptomer ofte debuterer efter nedkøling. Idiopatisk i forbindelse med lymfoproliferativ sygdom som skal udelukkes.
1. Ved kroniske symptomgivende tilstande forsøges evt. med cytostatika (klorambucil eller Cyklofosfamid).
2. Folinsyre 5 mg p.o. x 1 dagl.
Mikroangiopatisk hæmolyse
Hæmolytisk uræmisk syndrom (D 59.3)
Trombotisk trombocytopenisk purpura (M 31.1)
Definition
Udredning
Klinik
Behandling
Definition
Hæmolyse forårsaget af mekanisk beskadigelse af erytrocytterne specielt i mikrocirkulationen. Oftest skyldes tilstanden mikrotrombosering af trombocytter eller fibrinstrenge ved aktivering af koagulationssystemet.
Udredning
Klinik
Afhængig af udløsende årsag.
Behandling
Plasmaferese eller behandles med FFP (frisk frosset plasma).
Mere udførlig instruks findes under TTP.
Paroksystisk nokturn hæmoglobinuri (D 59.5)
Definition
Udredning
Klinik
Behandling
Definition
Erhvervet tilstand med mutation i den hæmatopoetiske stamcelle.
Mutationen medfører manglende dannelse af PIG-A-genet, som er medvirkende til inkorporering af forskellige forankrangsproteiner i cellemembranen. Defekten medfører ændringer i cellemembranen, hvorved der ses øget erytrocytdestruktion (intravaskulær hæmolyse medførende hæmoglobinuri og jerntab), trombosetendens (Budd-Chiaris) og evt. pancytopeni.
Tilstanden er præleukæmisk for AML og der kan udvikles MDS.
Udredning
• Hæmatologiske kvantiteter
• Hæmolyseprøver
• Coomb’s test
• Jernstatus
• Flowcytometri af perifer blod (CD55/CD59 Klin. Immun. Afd.)
• LAP-score (Patologisk Institut)
• Knoglemarvsundersøgelse
• UL af abdomen (levervener og venae portae)
• U-stix
• U-hæmosiderin
Klinik
Kan debutere med mørkfarvet urin (specielt morgenurin), anæmisymptomer (hovedpine, træthed, dyspnø og svimmelhed), abdominalia, lænde-rygsmerter og tegn på venøse tromboser ofte i splanknikusgebetet og cerebralt.
Behandling
1. Blodtransfusioner
2. Jerntilskud 100 mg p.o. x 2/dag, da der mistes store mængder jern med urinen (intravaskulær hæmolyse)
3. Folinsyre 5 mg p.o. x 1/dag
4. Prednisolon 50 mg p.o. x 2/dag (effekt bør vurderes)
5. Ved trombosetendens antikoagulationsbehandling
6. Kurativ behandling er allogen knoglemarvstransplantation
7. Eculizumab forsøges ved hyppige recidiver
Litteratur
1. A phase III randomised trial comparing glucocorticoid monotherapy versus glucocorticoid and Rituximab in patients with autoimmune haemolytic anaemia; BJH 2013, vol. 163; 393-399
