Bariatrisk opererede gravide
Formål
At sikre at kvinder der er bariatrisk opererede får den rette behandling og kontrol i graviditeten.
Operationstyper
Gastric bypass (RYGB)
Gastric sleeve
Fordele og ulemper ved de 2 operationstyper
Gastric bypass
Ved operationen deles ventriklen, og der dannes en godt 30 ml stor ny ventrikel (pouch), der tømmer sig ned i et 1-1,5 m langt tyndtarmsstykke uden tilløb af galde/pancreassekret. Efter dette stykke kobles tyndtarmen med galde/pancreassekret til, og føden kan bearbejdes og optages. Der fjernes intet væv ved operationen.
60-70 % af fedmeoperationerne udføres som gastric bypass.
Fordele: Velundersøgt, blivende vægttab på 60-70 % af overvægt, ca. 35 % af præoperativ vægt, gode langtidsudsigter for diabetesremission, kan i sjældne tilfælde lægges tilbage.
Ulemper: Øget risiko for malabsorption, risiko for intern herniering (ca. 3 % ved primær lukning af defekter).
Gastric sleeve
Ved operationen deles ventriklen fra antrum til tæt på oesofagus, således at der skabes et langt snævert ventrikelrør. Den overskydende del af ventriklen fjernes.
30-40 % af fedmeoperationer udføres som gastric sleeve.
Fordele: Teknisk let at udføre, selv ved svær overvægt, vægttab indenfor de første 3 år sv.t. gastric bypass, kan i sjældne tilfælde konverteres til gastric bypass.
Ulemper: Refluks hos 20-25 % af patienter, kan ikke lægges tilbage men ved svær refluks eller manglende vægttab, konverteres til gastric bypass. Langtidseffekter, herunder vægttab og diabetesremission, er endnu ikke velundersøgt.
Fertilitet og prævention
Kvindens fertilitet bedres betydeligt allerede kort tid efter fedmekirurgi. Det anbefales at undgå graviditet de første 12 måneder postoperativt. Effektiv prævention bør sikres.
Der rådes ikke til abort ved tidlig graviditet efter fedmekirurgi.
Efter gastric bypass kan der være nedsat absorption af p-piller. Spiral eller P-stav velegnet.
Har kvinden haft type 2 diabetes før fedmeoperation, måles hæmoglobin A1c forud for eller tidligt i graviditeten for at sikre, at der ikke er kommet relapse af diabetes.
Kirurgiske komplikationer i graviditeten
Intern herniering
Intern herniering, invagination, adhærencer, volvulus (ved gastric sleeve) og anastomosestrikturer der medfører nekrose af tarmen eller anastomoselæsion. Symptomerne er ofte stærke smerter, men kan også være diskrete med diffuse mavesmerter, kvalme og opkastning, specielt postprandialt.
Visitation ved intern herniering
Aalborg Universitetshospital har højt specialiseret funktion ved operation for intern herniering. Gravide, med tegn på intern herniering fra Jylland og Fyn, opereres af læger fra Kirurgisk Afdeling A.
I princippet visiteres gravide kvinder før graviditetsuge 34 til Kirurgisk Afdeling A med tilsyn fra os. Efter uge 34 til Afdeling for Gynækologi, Graviditet og Fødsel med akut tilsyn fra Kirurgisk Afdeling A.
Den gravide opereres i udgangspunktet på gynækologisk OP, og indlægges efterfølgende på Obstetrisk Sengeafsnit (OBSE).
Kirurgisk bagvagt kontaktes. Overlæge Anne Samsø Engberg, tlf. 6-1177 eller overlæge Halgurd Khalid Omar, tlf. 6-1196 eller afdelingslæge Jes Vogt 6-1220 kontaktes i dagtid. Kirurgisk bagvagt kan udlevere telefonnumre til Anne Samsø Engberg og Halgurd Khalid Omar.
Diagnose
Diagnosen baseres primært på klinikken.
Kirurgerne stiller indikation for radiologisk diagnostik.
Der foretages altid ultralyd. Dette primært for at udelukke, at symptomerne stammer fra galdegange eller galdeblære.
CT- og MR-scanning kan kun diagnosticere intern herniering i meget grove tilfælde. Hernieringen er dynamisk, og i en stor del af tiden vil det ikke kunne ses på CT- eller MR-scanning. Derfor kan en normal CT- eller MR-scanning ikke udelukke herniering, men det kan forsinke diagnosen.
Operation og postoperativt forløb
Kvinden opereres som udgangspunkt ved laparoskopisk operation på Gynækologisk OP.
Postoperativt indlægges kvinden på OBSE med dagligt tilsyn fra kirurgerne.
Der skal køres CTG indenfor 1 postoperative døgn, når den gravide er tilbage på OBSE.
Peroperativt profylaktisk tokolyse ordineres af gynækolog/obstetriker. Der gives Tractocile i 2 døgn efter instruks
Tokolytisk behandling
Antibiotikaprofylakse ordineres af kirurgerne. Cefuroxim doseres efter vægt, se intruks ”Antibiotisk behandling under fødslen.
Der gives ikke rutinemæssigt Betapred, kun ved symptomer på præterm fødsel.
Hvis der laves sectio, kan det laves i lavt tværsnit som vanligt. Hvis der er behov for kirurgisk vurdering af øvre abdomen, kan dette gøres laparoskopisk efter lukning af laparotomien.
Andre komplikationer
Opkastning
Gravide, som har fået foretaget bariatrisk kirurgi, har en øget risiko for opkastning i hele graviditeten.
Reflukssymptomer, især efter gastric sleeve operation.
Jernmangel anæmi
Jernmangel beskrives som den mest almindelige mangeltilstand for RYGB-patienter. Jern er afhængig af ventriklens sure miljø for at omdannelsen fra Fe3+ til den optagelige form Fe2+ kan finde sted. Efter operationen er surhedsgraden ændret. Endvidere bypasses duodenum, hvor jernoptagelsen normalt foregår. Nogle patienter optager ikke jern og må derfor have intravenøs eller intramuskulær behandling.
Jernmangel ses også efter gastric sleeve operation.
Proteinmangel
Ca. 50 % får proteinmangel, dels pga. nedsat absorption, men også pga. nedsat lyst til at spise kød.
Hypoglykæmi
Hos ikke-diabetiske patienter er der beskrevet tilfælde med recidiverende svære hypoglykæmitilfælde efter Gastric bypass.
Hypoglykæmi er mindre udtalt, men forekommer, efter gastric sleeve.
Asynergi mellem fødeindtag og galde-/pancreassekretion
Indtagelse af føde med højt sukkerindhold giver ”dumpingsymptomer” medførende svært ubehag. De fleste kan derfor ikke gennemføre en OGTT.
Vitaminmangel
D-vitamin og calcium | Afkalkning af knoglerne der er mest udtalt de første år. |
Vitamin-B12 (cobalamin) | Pga. manglende instrinsic faktor. |
Vitamin-B6 folinsyre | Mangel på folat skyldes primært nedsat indtag af frugt og grønt, men kan også opstå som konsekvens af B12-mangel. |
Vitamin-K | Kasuistisk er der beskrevet neonatale bivirkninger i form af intrakraniel blødning som følge af lavt vitamin-K. |
Vitamin-A | Kasuistisk er der beskrevet defekter i synsudviklingen som følge af vitamin-A mangel. |
IUGR
Risiko for IUGR hos fosteret.
Håndtering i graviditeten
Første kontrol uge 12-14 i Ambulatorium for Graviditet og Ultralyd.
(Se vedlagte informationsbrev til den gravide).
På trods af forskelle mellem gastric bypass og gastric sleeve operation, også med hensyn til malabsorption, anbefales samme blodprøvekontroller og vitamintilskud.
Blodprøver
Væsketal, hæmoglobin, ferritin, calcium, vitamin B9 (folat), B12 og D-vitamin. Tages ved kontrollen tidligt i graviditeten (uge 12). Hvis der ikke er mangeltilstand, kontrolleres blodprøverne igen før kontrollen i uge 28.
Ved nedsat calcium kan der suppleres med PTH.
Vitamintilskud
Supplement | Daglig dosis | Normalværdi | Note |
Multivitamin | 1 stk | | |
D-vitamin | 50 mikrogram | P-hydroxy-vitaminD: >50 nmol/l. P-PTH: 1,6-6,9 | |
Calcium | 400-500 mg | | Tilskud anbefales kun til gravide og ammende, som ikke har dagligt indtag af mælkeprodukter sv.t. ½ liter mælk |
Jern C | 100-200 mg p.o. | B-hæmoglobin: >6,5 mmol/l P-ferritin: 12-300 mikrogram/l | Ved mangeltilstand øges p.o. jernindtag til 200 mg/dag. Kontrol efter 3-4 uger. Ved manglende effekt af p.o.-behandling (hgb <6,5 og ferritin <30 mikromol/l) efter 1. trimester gives i.v. jernbehandling. Hvis hb <6,5 mmol/l, men normal P-ferritin gentages rødt blodbillede (Hb, ferritin, cobalamin og folat) efter 10-14 dage. |
Vitamin B12 (Cobalamin) | 1 mg eller hver 3. måned injektion med Betolvex 1 ml | P-cobalamin: 145-640 pmol/l | |
Vitamin B9 (Folinsyre) | 400 mikrogram | P-folat: >8,6 nmol/l | |
Ved manglende effekt af peroral jernbehandling (ferritin <30 mikromol/l efter 1. trimester) gives i.v. jern.
Ved hæmoglobin <6,5 mmol/l, men normale ferritin, gentages rødt blodbillede (hæmoglobin, ferritin, cobolamin og folat) efter 14 dage.
Øvrige kontroller
Ses i ambulatoriet uge 12, (20), 28 og 34 med scanning. Blodprøver uge 12 og 28 hvis der ikke er mangeltilstand.
Screening for gestationel diabetes
Der screenes på vanlige kriterier men glukosebelastning anvendes ikke på grund af risiko for dumping. Der måles hæmoglobin A1c og blodsukkerprofiler 2 dage i uge 12-16 og igen i uge 24-28 samt ved glukosuri eller stort fosterskøn. Hvis BS >6 mmol/l præprandialt eller >8 mmol/l postprandialt på almindelig fuldkost, har den gravide GDM. Der er ingen evidens på området. Se instruks ”Gestationel diabetes mellitus”.
Ekstern vending ved underkropspræsentation
Kan foretages på vanlig indikation og med vanlige kontraindikationer.
Forløsningstidspunkt
Kan afvente spontan fødsel med mindre der er anden grund til forløsning tidligere.
Referencer til evidens.
Sandbjerg guideline, 2017
Dansk Endokrinologisk Selskab: NBV Fedmekirurgi 2017
Bilag: Informationsbrev til den gravide.
| | |
| Graviditet og fødsel efter gastric bypass operation For at optimere dit graviditets- og fødselsforløb sender vi denne informationsskrivelse. Vi vil anbefale dig at følge de normale kontroller hos egen læge og jordemoder. De fleste gravide, der har gennemgået en gastric bypass operation, gennemgår normale og ukomplicerede graviditeter og fødsler. Der er dog en risiko for følgende komplikationer: Vitamin- og mineralmangel: Optagelsen af næringsstoffer er efter operationen nedsat hos de fleste. Vi vil derfor anbefale, at du spiser varieret samt supplerer med: Tablet Multivitamin 1 daglig Tablet D-vitamin 50 mikrogram daglig Tablet Calcium 400 mg daglig (med mindre du drikker ½ l mælk daglig) Tablet JernC 100-200 mg daglig Tablet Cobalamin (B-12) 1 mg daglig (evt. som indsprøjtning hver 2.-3. måned) Tablet Folinsyre 400 mg daglig Du vil blive indkaldt til lægesamtale i forbindelse med 12-ugersscanningen. Cirka 10 dage inden denne kontrol beder vi dig få taget blodprøver for at undersøge, om du får tilstrækkeligt tilskud af vitaminer og mineraler (blodprøven er lagt i systemet, så du kan gå på laboratoriet på sygehus og få den taget, du skal blot sige dit CPR-nummer). Du bedes også medbringe en liste over de vitamin- og mineralpræparater, som du tager. Ud fra prøvesvarene vil vi så tage stilling til, hvor hyppigt blodprøverne skal kontrolleres, og om du eventuelt skal øges i vitamintilskud. Væksthæmning hos fostret: På grund af let øget risiko for væksthæmning vil vi udover 12- og 20-ugersscanningerne tilbyde dig tilvækstscanning et par gange i løbet af graviditeten. Indvendigt brok: Der er risiko for indvendigt brok efter gastric bypass operation. Denne risiko er måske lidt øget i graviditeten. Det er derfor vigtigt, at du reagerer og kontakter læge, hvis du får ukarakteristiske mavesmerter – specielt efter måltiderne. Du vil så blive vurderet med henblik på, om der er behov for operation. Med venlig hilsen lægerne Ambulatorium for Graviditet og Ultralyd | |
| | |
