Gastric bypass/gastric sleeve - fremstilling og anæstesi

Beskrivelse 1

Operationsforløb 1

Gastric bypass 1

Gastric Sleeve 2

Præoperativt tilsyn 2

Forberedelse og fremstilling 2

Modtagelse af operationspatienten i A-anæstesi 2

Monitorering 3

Lejring 3

Rygleje med spredte ben 3

Anæstesiforløb 3

Peroperativ væsketerapi 4

Kateter à demeur 4

Specielt 4

Tæthedskontrol af anastomosen 4

Peroperativ smerte og kvalmestillende behandling 4

Postoperative ordinationer og observationer 4

Postoperative ordinationer 4

Formål 5

Referencer 5

Beskrivelse

Operationsforløb

Gastric bypass

Gastric bypass medfører en lille mave med en deraf følgende begrænsning i næringsoptagelsen og nedsat appetit. Sidstnævnte sker ved at lave en omkobling af tarmsystemet, hvorved der skabes en direkte forbindelse fra en lille mavelomme til den nedre del af tyndtarmen. Resultatet er en forringet evne til at optage føden, idet en del af fordøjelseskanalen springes over. Ventriklen deles, så der dannes en lille oraldel (pouch) som forbindes til jejunum med en Roux-en-Y-anastomose.

Gastric Sleeve

Ved en gastric sleeve fjerner man ca. 85 % af mavesækken, således at mavesækken får form som et langt rør, der kan rumme mellem 50 ml og 200 ml. Nerverne til mavesækken og mavemunden bevares, og der bypasses ikke noget tarmområde som ved en gastric bypass.

Derfor beholder mavesækken sin funktion, mens mavens størrelse er drastisk formindsket. Idet mavemunden bevares, undgår man dumping. Bevaring af tarmsystemet nedsætter risikoen for tarmforsnævring, fejlernæring, blodmangel, vitaminmangel, proteinmangel og afkalkning af knoglerne. Gastrisk sleeve foretages primært, hvis man af en eller anden grund ikke kan gennemføre en gastric bypass (fx pga. tidligere operationer).

Præoperativt tilsyn

Fokuserer specielt på somatisk komorbiditet og luftvejsforhold, herunder specielt om patienten har søvnapnø, kort hals, eller ophobede øvrige prædiktorer for vanskelig intubation, samt om patienten har manifest dyspepsi-/regurgitationssymptomer.

• Standard præmedicin: 300-600 mg Gabapentin, 1 g Pinex® og 8 mg dexamethason.
• Vanlig protraheret morfikumpræparat må patienten fortsætte med

Forberedelse og fremstilling

Standardfremstilling og forberedelse til anæstesi i A-anæstesi.

• Antibiotika efter ordination
• Evt. arterietryksæt
• McGrath
• Overvej behov for fiberoptisk intubation
• Ventrikelsonde nr. 18 x 2
• Methylenblåt, 50 ml sprøjte (3 ml i 1 l NaCl eller sterilt vand)
• Mistrallir tæppe

Modtagelse af operationspatienten i A-anæstesi

Grundet overvægten og de anatomiske forhold har patienten ofte ikke støttestrømper på. Dette accepteres.

Patienten informeres om, at vi tæthedskontrollerer anastomosen med blåt farvestof, så der postoperativt kan forekomme blåfarvning omkring munden, og urinen kan grønfarves.

Vær sikker på, at patienten har ladt vandet præoperativt.

Drejer det sig om en konverteringsoperation fra banding til bypass, skal patienten informeres, om at der anlægges blærekateter.

Patienten går ind på stuen og sætter sig på lejet forneden mellem spredebenene. Luftpude (GBP PUDE) er forberedt på lejet.

Monitorering

Monitorering i A-anæstesi

Noninvasiv blodtryksmåling: eventuelt på underarmen eller crus ved kort, kegleformet overarm. Anvend den blå manchet.

På indikation anlægges arteriekanyle. Såfremt der ikke er indikation for anlæggelse på den vågne patient (svær hypertension, tidligere AMI) anlægges arteriekanyle efter induktion.

Lejring

Rygleje med spredte ben

• For at optimere intubationsforholdene, lejres patienten, så sternum og øreflippen ligger på linje ved at anvende luftpuden.Hoverapps

• Arme og ben fikseres med Velcro^®-bånd, da patienten skal i anti-Trendelenburg og drejes mod højre under operationen. Vær opmærksom på, peroperativt, om armene fortsat ligger stabilt på armbordene og ikke får tryk af de peroperativt anvendte rekvisitter (dokumenter lejringskontrol på anæstesi skemaet). Vær obs. på patientens ansigt ikke rammes, når selvholdende retraktor placeres.
• Støtte placeres under lumbale del af rygsøjlen efter behov.

Varmetæppe til overkroppen.

Anæstesiforløb

Fast track:

Se bilag ”Patientforløb og anæstesi til Fast track af GBP/Sleeve

• Der anlægges velfungerende PVK på venstre hånd. Der opstartes antibiotikaprofylakse
• Altid anæstesilæge med ved indledning
• Generel anæstesi Propofol og Ultiva 50 µg/ml
• Pumpevægt

Kvinder : Højde – 105 + 1/3 af overvægt

Mænd : Højde – 100 + 1/3 af overvægt

• Intubation efter ordination. Denne fortages af erfaren anæstesiolog/ anæstesisygeplejerske
• Ved indledningen lejres patienten i anti-Trendelenburg og præoxygeneres
• Ved ekstubation altid to anæstetister på stuen, patienten lejres i anti-trendelenburg
• NMT-måling efter Suxamethonium
• Obs. peroperativt at tuben ikke forskubber sig
• Obs subkutant emfysem
• Oba. pneumothorax

Anæstesi til den bariatriske patient i A-anæstesi.

Anæstesi til laparoskopiske indgreb i A-anæstesi.

Peroperativ væsketerapi

Det anbefales, at patienten får en liter Ringer-Acetat peroperativt.

10 ml/kg første time, herefter som restriktivt regime 3 ml/kg/t.

Tromboseprofylakse gives postoperativt på sengeafdelingen

Kateter à demeur

Patientens overvægt vanskeliggør mulighed for blæreskanning og vandladning på bækken. Ved behov kan patienten engangskateteriseres inden vækning.

Ved konverteringsoperation (fra gastric banding til gastric bypass), kan et kateter a demeure overvejes

Specielt

Præoperativt, efter anæstesi indledning, nedlægges ventrikelsonde, og patientens ventrikel tømmes, sonden skal seponeres, når kirurgen laparoskopisk kan se, at ventriklen er tømt!!

VIGTIGT: Hvis sonden efter kirurgens ordination bibeholdes, vær da opmærksom på, at denne ikke bliver staplet med, når ventriklen deles.

Tæthedskontrol af anastomosen

• Der nedlægges ventrikelsonde ch 18, når kirurgen siger til. Hold øje med skærmen (lille ventrikel).
• 3 ml Methylenblåt blandes med 1000 ml NaCl og trækkes op i 50 ml sprøjte. Der gives cirka 20-40 ml af blandingen efter ordination af kirurg.

Når tæthedskontrollen er foretaget, siger kirurgen, hvornår sonden trækkes ca. 10 cm op, og der gives besked når sonden kan suges forsigtigt op.

Inden patienten vækkes, suges grundigt i svælget. Brug eventuelt et laryngoskop til at lette oversigten og sikre en optimal sugning.

At suge tuben op mindsker risikoen for larynxspasmer, og anbefales.

Peroperativ smerte og kvalmestillende behandling

15 – 20 minutter før operationen er slut gives

• Infusion Perfalgan 1 g intravenøst, hvis der ikke er givet paracetamol i præmedicin
• Toradol^® 30 mg intravenøst efter aftale med operatør
• Ondansetron 4 mg intravenøst
• Dehydrobenzperidol^® (DHB) 0,25 mg intravenøst
• Fentanyl 0,1-0,2 µg