Kontinuerlig dialysebehandling af voksen patient
Generelt
Det lægelige ansvar for behandlingen påhviler ansvarlig læge på intensivafdelingen.
Baggrund
Standard modus ved kontinuerlig dialysebehandling med MultiFiltratePRO maskinen på Intensiv Afdeling er CVVHD (continuous veno-venous hæmodialyse).
Partikelfjernelsen sker via diffusion af partikler over en semipermeabel membran for høj til lav koncentratopn. Effekten af koncentrationsgradienten forstærkes ved modstrømsprincippet, hvor blod og dialysatvæske løber modstrøms forbi den semipermeable membran i filtret.
Efter anbefaling af KDIGO guidelines bruges citrat som standard antikoagulation. Ved Fresenius CVVHD protokollen bruges Trinatriumcitrat. Her udnytter man at citrat danner en komplex med calcium som gør at blodet ikke er i stand til at koagulere, da calcium er nødvendig for koagulationskaskaden. Citratvæsken tilsættes i dialysecirklen før blodet løber ind i filteret. Efter blodet har passeret filteret substitueres det manglende Calcium med en Calciuminfusion. Således bliver kun blodet i dialysecirklen antikoaguleret og man undgår den systemiske antikoagulation ved Heparinbehandling og de medfølgende blødningskomplikationer. Desuden er det vist i litteraturen at antikoagulation med citrat forlænger filterlevetiden i forhold til heparinantikoagulation.
Dialysevæsken som bruges indeholder INGEN calcium for at undgå at Calcium diffunderer fra dialysevæsken ind i blodet.
Under behandlingen bliver ca. 50% af citratkomplekserne dialyseret ud og 50% bliver metaboliseret i patienten.
Citrat komplekserne bliver i leveren og musklerne via Krebs-cirklen omdannet til Bikarbonat og calcium frigøres igen.
Citratantikoagulation skal derfor følge en streng protokol, så at man undgår der opstår metaboliske forstyrrelser og elektrolytforstyrrelser.
Ved svær leversvigt kan det ske at leveren ikke er i stand til at metabolisere citrat og citratkomplekserne akkumuleres. Desuden kan man opleve en nedsat citratmetabolisering ved svær laktatacidose, da laktat konkurrerer med citrat om pladsen i krebs-cyklen.
Det er dog umuligt at vurdere på forhånd, om patienten kan have nedsat citratmetabolisme, hvorfor det altid vælges at starte med citratantikoagulation under observation for citratakkumulation via protokollen.
Indikationer
• Akut eller kronisk nyresvigt
• Se-carbamid > 25-30 mmol/liter
• Symptomgivende overhydrering, uden respons på maksimal diuretisk behandling
• Oliguri 200 ml/12 h eller Anuri 50 ml/12h, især hvis det giver problemer med at styre patientens volumenstatus
• Svær acidose
• Svære elektrolytforstyrrelser for eksempel behandlingsrefraktær hyperkaliæmi, se-K > 6,5 mmol/l, se- Na < 115 eller > 160 mmol/liter
• Ved enkelte specifikke intoksikationer for eksempel lithium, methanol og ethylenglykol, hvor patienten ikke kan tilbydes hæmodialyse
• Hypertermi ved kropstemperatur > 40°C
Den kliniske tilstand giver indikationen. Der er ingen evidens for hverken tidlig eller sen opstart af dialyse.
Valg af dialysekateter
Som standard vælges polyurethankateter. Disse findes i tre størrelser, 20, 25 cm (13 French) og 28 cm (13,5 French). Optimal placering af kateterspidsen er i højre atrium.
Med hensyn til valg af dialysekateter anbefales følgende:
• Vena jugularis interna dxt. eller vena subclavia dxt., str. 20 cm
• Vena jugularis interna sin. eller vena subclavia sin., str. 25 cm
• Vena femorales, str. 28 cm
Vær opmærksom på at katetrene er bløde og derfor er monteret med en stiv plastikwire, som skal fjernes sammen med stålguidewiren.
Fremstilling til kateteranlæggelse
Se instruks vedr. 5.1 Centrale katetre
Dato for anlæggelse af kateteret dokumenteres.
Røntgenkontrol, ved anlæggelse af kateter i vena jugularis og vena subclavia.
Al håndtering af dialysekatetre, dialyseslangesæt og dialysefilter foregår ud fra gældende infektionshygiejniske retningslinjer - 5.1. Centrale katetre .
Filtervalg
Som standard vælges filter AV1000S. Filteren har en porestørrelse på 30000 Dalton og en overflade på 1,8 m². Derfor bliver myoglobin (17000 Dalton) også fjernet og CiCa CVVHD kan også anvendes ved rhabdomyolyse.
Hvis man ønsker en højere effektivitet på fjernelse af middelstore molekyler (cytokiner, myoglobin) kan man anvende filter EMIC 2. Filteren har en cut off på 40 000 Dalton og en overflade på 1,8 m².
AV 1000S og EMIC 2 rummer begge 130 ml blod. Slangesættet rummer 100 ml blod.
Opsætning og priming af Fresenius MultiFiltratePRO maskinen
Henvisning til Fresenius’s Quick manual, der er at forefinde ved hver maskine og i dialysemappen.
Væsker
Dialysevæskerne som bruges ved CiCa CVVHD er UDEN CALCIUM og uden phosphat. Magnesium bliver også bundet af citrat, hvorfor magnesium indholdet er højere end vanligt.
Holdbarhed af anbrudte væsker er 48 timer.
Der er dialysevæske med 2 mmol/l kalium og med 4 mmol/l Kalium på lager.
Da citrat bliver omdannet til bikarbonat i kroppen indeholder CiCa dialysatvæsken kun 20 mmol/l
bikarbonat.
Behandlingsprotokol ved opstart – ordinationer
Ordinationer til dialysebehandlingen udfyldes på dialyseskemaet af lægen:
• Vælg vægtklasse og ordiner blodflow og dialysatflow.
• Ved svær Hypo- eller Hypernatriæmi, se afsnit Hypo-/Hypernatriæmi
• Hvis man ønsker en mindre effektiv partikelfjernelse for at undgå dysækvilibrerings-syndrom – som kan opstå hvis azotæmikorrektionen sker for hurtigt hos en patient med langvarig nyreinsufficiens – anbefales at gå ned i vægtklasse. Lavest tilladte blodflow er 60 ml/time. Vær her opmærksom på trombedannelse i dialysekatetret pga. det lave flow
• Er patientens p-ion calcium ≤1,10mmol/l ved opstart af dialysen gives en bolus på 5 mmol iv.
• Ordiner væsketræk
• Fragmin Thromboseprofylakse/AK-Behandling fortsættes uændret
• 5 min efter opstart kontrolleres postfilter- calcium og citratdosis justeres evt. efter protokollen (udleveret lille lamineret kort, hænger også ved dialyseapparat)
• Patientens ion p-calcium og postfilter- calcium kontrolleres hver 6. time. På blodgas analyse bruges den ion-calcium værdi, der ikke er pH korrigeret.
HUSK: i LABKA svaret står dialysens postfilter Calcium som ”efter filter-Calcium-ion frit” og der står ingen referenceværdier. MÅ IKKE FORVEKSLES MED PATIENTENS ION-CALCIUM!!
Hyponatriæmi
Ved patienter med kritisk lav P-Na (P-Na < 130 mmol/l) kan man risikere overkorrektion ved CVVHD-behandling. Der skal undgås en stigning over 8 mmol/l/døgn. Dialysevæsken har en Natriumindhold på 133 mmol/l og der bliver desuden tilført natrium via Trinatriumcitratinfusionen.
Stigningen i P-Na kan kontrolleres via følgende tiltag:
• Nedsættelse af effektiviteten ved at vælge en lavere vægtklasse, hvis patienten kan tåle det
• Kan kombineres med at starte Infusion 5% Glucose , f.eks.250ml/time kombineret med en væsketræk på 250 ml/time plus en eventuel væsketræk til afvanding. Infusionen pauseres ved CVVHD nedetid. OBS Hyperglykæmi, patienter vil ofte have behov for insulininfusion.
Hypernatriæmi
Patienter med kritisk høj P-Na(P-Na > 144 mmol/l) har en stor fare for at udvikle hjerneødem ved overkorrektion via CVVHD. Der skal undgås et fald over 8 mmol/l/døgn. Dialysevæsken har en Natriumindhold på 133 mmol/l og der bliver desuden tilført natrium via Trinatriumcitratinfusionen. Derfor kan man i første omgang vælge standardindstillinger og observere P-Natrium tæt. Hvis Natriumkoncentrationen falder for hurtigt anvendes nedenstående.
Fald i P-Na kan kontrolleres via følgende tiltag:
• Nedsættelse af effektiviteten ved at vælge en lavere vægtklasse, hvis patienten kan tåle det
• Infusion af hyperton NaCl 1 mmol/ml, f.eks. 50 mmol/time kombineret med en væsketræk på 50 ml/time plus en eventuel væsketræk til afvanding.
Infusionshastigheden af hyperton NaCl justeres med hyppige P-Na målinger og pauseres ved CVVHD nedetid. Optitrering af P-Na med bolus hyperton NaCl 1 mmol/ml kan være nødvendig.
Klargøring af dialysekateter ved opstart
• Sterilt afdækningsstykke
• Klorhexidin-servietter 0,5 %
• 2 styk 5 ml sprøjter
• 2 styk 20 ml sprøjter med isotonisk natriumklorid 0,9 %
• Propperne fjernes. Infusionsporten desinficeres med Klorhexidin-serviet 0,5 %
• Natriumcitrat aspireres med 5 ml sprøjte fra hvert ben og 20 ml isotonisk natriumklorid 0,9 %. Installeres derefter i hvert ben.
Samme procedure følges efter recirkulation.
Tilslutning
• Forbered patientens dialysekateter, se ”klargøring af dialysekateter ved opstart”.
• Følg dialysemaskinens set-up ved tilslutning.
• Tilslut indløbs- og returslangen til patientens dialysekateter.
• Start blodpumpen, når maskinen har dikteret blod, tryk start behandling.
• Når blodet er begyndt fyldning af returkammer startes vægten og dialysemaskinen går i grøn
position, dvs. behandlingen startes ud fra de programmerede værdier.
• Filter og slangesæt kan holde i 72 timer fra primingstidspunktet, vær opmærksom på at der er forskel på primningstidspunkt og filterlevetid, husk at påsætte en seddel hvornår maskinen er primet.
• Efter væskerne i de to kamre er blandet sammen kan de holde sig i 48 timer.
Opgaver
Post-filter ioniseret calcium skal kontrolleres efter ca. 5 min efter opstart. Herefter tages prøverne på
faste tidspunkter, kl. 06.00, 12.00, 18.00 og 24.00. Dog skal der tidligst korrigeres på indstillingerne efter min. 6 timer.
Samtidig tages en a-punktur. På a-punkturen bruges ion-calcium frit, som ikke er pH korrigeret.
Værdierne noteres på skemaet. Se bilag: ”dialyseskema CVVDD”
Calcium og citrat dosis justeres ved behov efter nedenstående protokoll:
Sygeplejerskerne styrer citrat og calcium efter ovenstående protokol. Hvis sygeplejersken 2 gange efter hinanden skal skrue op eller ned for calcium eller citrat og værdien ikke er på plads efter protokollen, SKAL sygeplejersken konferere med en læge.
Metabolisk acidose og alkalose under CiCa CVVHD behandling skal ligesådan konfereres med en læge.
Værdierne på maskine,- indløbstryk, returtryk og præfiltertryk noteres minimum hver 4. time på
skemaet.
Ved vagtskifte kontrolleres de ordinerede behandlingsværdier, inkl. væsketræk.
Maskinen nulstilles kl. 06.
Ved stuegang
Kontrol for citratakkumulation
• Ved morgenprøver bliver der taget total Calcium.
• Der skal beregnes ratio mellem total-calcium (ikke albuminkorrigeret) og ion-Calcium (ikke pH-korrigeret); - Total calcium divideret med ion calcium). Hvis ratioen er > 2,5 er der mistanke om hæmmet citratmetabolisme og dermed citratakkumulation.
• Ved ratio > 2,5 anvend nedenstående algoritme for citratakkumulation
Ratioen noteres på dialyseskemaet
Vurder effektiviteten af dialysebehandling.
• Gennemgå ordinationer ang. blodflow og dialysatflow etc. på dialyseskemaet og kvittere øverst på skemaet.
• Øg eller nedsæt effektivitet af dialysen, hvis nødvendig, ved at gå op eller ned i vægtklasse end hvad der vil svare til standard for patienten.
• Ved patienter > 130 kg indlæggelsesvægt som ikke er godt nok dialyseret kan man gå op til blodflow 200 ml/min og dialysatflow 4000 ml/t.
• Øgning af effektivitet er også muligt ved skift til EMIC2 filter, som har større porrestørrelse.
• Lavest tilladte blodflow er 60 ml/time. Vær her opmærksom på trombedannelse i dialysekatetret pga. det lave flow.
Alarmer og problemløsninger på alarmer
Grøn indikerer at dialysemaskinen behandler patienten ud fra de indstillede parametre.
midlertidigt er standset.
Ved problemløsning kan man følge dialysemaskinens forslag for at afhjælpe problemerne ved at
trykke på hjælp/spørgsmålstegn.
Gør kun én ting ad gangen, maskinen kan ikke finde ud af det, hvis der er flere ændringer/poseskift på én gang. Derved risikeres at maskinen ikke vejer rigtigt og i værste tilfælde melder rød alarm og kommer ikke til at køre igen.
Pleje og vedligeholdelse af dialysekateter
Når dialysekateteret ikke anvendes er det nødvendigt at installere Natriumcitrat i kateter-benene, for at undgå klotning.
Dette gøres én gang om ugen, hvis kateteret ikke er i brug.
På kateteret er angivet antal ml., der skal installeres i hvert ben.
Forbinding og indstikssted observeres ud fra gældende infektionshygiejniske retningslinjer –
5.1 Centrale katetre
Korrektion af specielle tilstande
Korrektion af specielle tilstande påhviler ansvarlig læge på intensivafdelingen
Metabolisk alkalose
Metabolisk alkalose kan skyldes to tilstande:
For højt bikarbonat load gennem metabolisering af citrat:
Fund:
• Metabolisk alkalose
• Ingen anden identificerbar årsag til metabolisk alkalose
• Patienten er veldialyseret
• Ion-calcium er stabil (ikke stigende)
• Natrium og kalium er stabil (ikke stigende)
Behandling:
• Øgning af dialysatflow eller reducering af blodflow ift. protokollen, for at opnå en mere effektiv fjernelse af citratkomplekser. Bikarbonat i blodet falder.
• Protokollen forefindes også i dialysemappen.
• Forvent effekt efter 3-4 timer
• Det kan være nødvendig med flere gange korrektioner af blodflow og dialysatflow
Eksempel:
Patient X kører med blodflow 120 ml/min og dialysatflow 2000 ml/t. patienten er alkalotisk med Bikarbonat på 30. Man finder hvor den blå linje for bikarbonat 30 krydser linjen for dialysatflow 2000 ml/t. Målet er at ligge på de grønne ligner. Så man flytter punkten til højre indtil man rammer en grøn linje og aflæser den nye dialysatflow.
Clogging (second layer) af filter pga. aflejringer på membranen
Fund:
• Ingen anden identificerbar årsag til metabolisk alkalose
• Patienten er ikke godt nok dialyseret
• Stigning af ion-calcium og med nødvendig reducering af calciumdosis
• Stigning af natrium og kalium
Behandling:
Der er vigtigt at dialysen stoppes hurtigt efter man har diagnosticeret Clogging, da man ellers risikerer svær hypercalcæmi
Metabolisk acidose:
Metabolisk acidose kan skyldes to tilstande:
Lav bicarbonat, pga for stor citratelimination gennem filteret:
Fund:
• Metabolisk acidose
• Ingen anden identificerbar årsag til metabolisk acidose
• Patienten er veldialyseret
• Ion-calcium er stabil
• Natrium og Kalium er stabil
Behandling:
Citratakkumulation
Fund:
• Metabolisk acidose
• Ingen anden identificerbar årsag til metabolisk acidose
• Faldende ion-calcium med behov for øgning af calciumdosis
• Evt. Total-calcium > 3 mmol/l
• Calcium ratio >2,5
Behandling:
Skift til CVVHD med heparinantikoagulation:
Indikation
• Citratakkumulering pga. hæmmet citratmetabolisme trods anvendt algoritme mod citratakkumulering.
• Sygeplejersken skifter på dialysemaskinen modus til CVVHD uden citrat. DER INGEN BEHOV FOR AT SKIFTE FILTER OG SLANGESÆT.
• MAN SKAL SKIFTE TIL DIALYSEVÆSKE MED CALCIUM
Dialysevæsker til CVVHD med heparinantikoagulation:
Der er MULTIBIC med 2 eller 4 mmol/l kalium på lager:
• Der er ikke meget MULTIBIC på lager. Husk at bestille mere via apoteket.
• Til antikoagulation bruges infusion med ufraktioneret Heparin 500IE/ml via dialysemaskinen, der stiles mod APTT 1,5 x udgangsværdi, kontrolleres hver 6. time
Recirkulation
• Bruges ved patienter, der kortvarigt pauserer med dialysebehandling.
• Såfremt der har været blod i sættet i mere end 24 timer, recirkuleres der ikke og blodet gives tilbage til patienten og behandling afsluttes som vanligt.
• Recirkulation kan foregå i maksimalt 4 timer, indenfor de første 24 timer.
• Efter recirkulation tages en bloddyrkning fra dialysekateteter til kvalitetsovervågning
Ernæring
Akut nyreinsufficiens er en inflammatorisk og hypermetabol tilstand, som øger tab af muskelmasse.
Dialysebehandling medfører tab af aminosyrer, sporstoffer og vitaminer, som skal monitorerers og
erstattes via ernæring.
• Vær opmærksom på at se-værdierne for fosfat og magnesium og selen kan falde til behandlingskrævende niveau under dialysebehandlingen.
• Der er tillige et tab af aminosyrer på ca. 10% af døgnbehovet, større ved højere flow
Patienten skal om muligt ernæres fuldt under behandlingen. Stiger se-carbamid som følge heraf kan
blodflow eller dialysatflow øges.
Patientens ernæringsbehov beregnes efter nedenstående ernæringsinstruks
Ernæring af voksne kritisk syge patienter på intensivt afsnit i Region Nordjylland.
Antibiotika
De fleste lægemidler og antibiotika er relativt små molekyler og passerer således over filtermembranen.
Lægemidler skal doseres svarende til en nyrefunktions-nedsættelse med glomerulære
filtrationshastighed(GFR) på ca. 30ml/min. Dette betyder at der i praksis kun skal reduceres beskeden i dosis under CRRT behandling.
Der henvises til PRI instruks:
Vancomycin – kontinuerlig infusion ved kritisk syge
Afslutning
Hvis en maskine går ned:
Den nye maskine skal opstartes
ENTEN i samme indstillinger, som da maskinen gik ned ELLER man starter helt forfra med
standardindstillinger.
DER ER INGEN MELLEMLØSNINGER TILLADT.
Ved afslutning tages alle 3 tryktransducere ud af holderne INDEN maskinen slukkes, da maskinen
ellers låser dem fast. Sker dette kan man dog tænde maskinen igen og efter lidt tid få dem ud.
Seponering af dialysekateter
Se instruks vedr. 5.1 Centrale katetre
Rengøring
Maskinen aftørres med Universal Wet-Wipe og er der synlig spor af organisk materiale rengøres
efterfølgende med spritklud.
Referencer:
1. Davenport A and Tolwani A; Citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy (CRRT) in patients with acute kidney injury admitted to the intensive care unit, NDT Plus (2009) 2: 439–447
2. Christian Overgaard Steensen et al. ;Hyponatriæmi hos den kritisk syge. En DASAIM/DSIT vejledning
3. Christian Overgaard Steensen et al.: Hypernatriæmi hos den kritisk syge. En DASAIM/DSIT vejledning
4. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury; Vol.2 | Issue 1 | March 2012
5. Bai M; Zhou M; He L, Ma F; Li Y; Yu, Y; Wang P; Li ,L; Jing R; Zhao, L;Sun S; Citrate versus heparin anticoagulation for continuous renal replacement therapy: an updated meta-analysis of RCTs; Intensive care med 2015 Dec 41(12),2098-110
