Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Anæstesi til ”Da Vinci”-robotassisteret laparoskopisk kirurgi

Formål1

Definition af begreber1

Forkortelser1

Beskrivelse2

Generelt om robot-assisteret laparoskopisk kirurgi2

Indikationer og operationstyper2

Fordele2

Ulemper2

Præoperativt2

Forberedelse2

Præmedicin2

Tidslogistik3

Lejring3

Tromboseprofylakse3

Anæstesi-monitorering og -forberedelse3

Anæstesi4

Vedligeholdelse4

Esmeron-infusion4

Varmetab5

PONV-profylakse5

Respiratoriske forhold5

Væske og blodkomponentbehandling5

Inotropi og vasopressorer6

Anæstesi afslutning6

Postoperativ smertebehandling7

Postoperativt7

Referencer7

Formål

Beskrivelse af de anæstesiologiske arbejdsgange i forbindelse med robot-assisteret laparoskopisk kirurgi.

Definition af begreber

Forkortelser

 

SARI:

Simplified Airway Risk Index

TOF-watch:

Train Of Four - nervestimulation

PTC:

Post Tetanic Count

PONV:

Postoperative Nausea and Vomiting

TQL:

Transmuskuær Quardratus Lumborum

 

Beskrivelse

Generelt om robot-assisteret laparoskopisk kirurgi

Indikationer og operationstyper

  • • Radikal prostatektomi ved cancer prostatae

  • • Cystektomi med brickerblære og studor pouch ved cancer vesica

  • • Nefrektomi

  • • Hysterektomi og bilateral salpingoooforektomi +/- pelvin lymfeknudefjernelse ved cancer endometrii

  • • Radikal hysterektomi + pelvin lymfeknudefjernelse ved cancer cervicis uteri

Fordele

  • • Forbedret præcision i den kirurgiske dissektion

  • • Mere skånsom operationsteknik

  • • Mindre incisioner

  • • Mindre blodtab (i reglen < 500 ml.)

  • • Reduceret postoperativ smerte

  • • Kortere indlæggelsestid og rekonvalescens

Ulemper

  • • Forlænget anæstesitid pga. lejringsprocedurer, docking af robot og forlænget kirurgitid

  • • Lejring i 30º trendelenburg giver respiratoriske udfordringer

  • • dyb muskel-relaksering er nødvendig og obligatorisk

  • • fem porthuller, hvoraf det ene eventuelt udvides til udtagning af præparat eller anastomose-syning. Dette medfører i sig selv øget behov for postoperativ smertebehandling i forhold til vanlig laparoskopi

Præoperativt

Forberedelse

Blodprøver

  • • Type og væsketal

  • • Evt. EKG, rtg. af thorax eller BAC-test efter ordination fra tilsynsgående anæstesilæge eller indikationsstillende kirurg.

Præmedicin

  • • Kapsel Gabapentin 600 mg (300 mg > 70 år)

  • • Øvrig og vanlig medicin efter ordination fra anæstesilæge

Tidslogistik

  • • De robotkirurgiske indgreb er ofte tidskrævende, idet både de præoperative forberedelser for anæstesi og operationspersonale er flere og ressource-krævende ligesom selve kirurgien ofte er af lang varighed

  • • Af samme grund er der behov endnu højere grad af logistisk smidighed og koordinering af de involverede faggrupper

  • • Den tilstræbte knivtid er kl. 09.00 for de forberedelses-tunge indgreb, hvor der skal anlægges både CVK og arteriekanyle. Ved de øvrige indgreb er den tilstræbte knivtid kl. 08.45

  • • Dette fordrer at patienterne til disse indgreb i vid udstrækning kaldes ned som de første og at personalet på såvel sygeplejerske- som læge-siden er forberedte og tilstede når patienten ankommer på stuen, således at unødig ventetid undgås

  • • Når patienten kommer til operationsgangen, skal information og markering ved kirurg allerede være gjort og patient kan tages ind på stuen og lejres umiddelbart

  • • Efter kontrol af ID og OP-type kan udpakning og klargøring ved op-personalet og forberedelser og anæstesi-indledning udføres parallelt

Lejring

  • • Se lejringsmappe og billedbeskrivelse på stuen

  • • Rygleje i henhold til standard (vågen lejring, såfremt SARI < 3)

  • • Kun begrænset adgang til patienten under operationen og kun i nødstilfælde mulighed for at ændre patientlejring under operationen

  • • Patientens operations skjorte tages af for at forebygge tryk

  • • Trendelenburg max. 30º (ved cystektomier max.40°) -brug vinkelmåler

  • • Begge arme ned langs siden

  • • Beskyttelse af patientens ansigt vha. plexiglasplade

  • • Kirurgisk læge med til lejring ved svært overvægtige patienter, BMI > 35

  • • Lejring kontrolleres hver time, og ved alle lejringsændringer for at undgå displacering af og tryk på overekstremiteter, tryk mod skuldre og udvikling af compartment syndrom i underekstremiteter

Tromboseprofylakse

  • • Tromboseprofylakse efter sengeafdelingernes standard

  • • ”Kendall”- sekventielt kompressionssystem til venøs tromboseprofylakse

  • • Alternativt: operationssygeplejersken masserer patientens ben hver 2. time under operationen

Anæstesi-monitorering og -forberedelse

  • • ekg-3, evt. elektrode-fæstning med ekstra tape

  • • SaO2

  • • ET-CO2

  • • ET-Sevofluran

  • • TOF-watch

  • • Temp.-måling i oesophagus

  • • Non-invasiv BT-måling (bibeholdes under anæstesien, trods invasivt BT)

  • • Invasiv BT – ved cystektomier og efter ordination

  • • Venflon x 2 1.3 mm / 18 G eller større (1 x TIVA-infusionssæt og Bigler-sæt)

  • • CVK – ved cystektomier og efter ordination

Anæstesi

  • • Indledning - Inf. remifentanil iv

  • • Inj. Propofol eller Thiopental iv

  • • Kalibrering af TOF-watch, når pt. sover

  • • Muskelrelaxion kan tilvælges – inj Mivacron 0,2 mg/kg iv

  • • Orotracheal intubation med spiraltube

  • • Oral ventrikelsonde

  • • KAD

  • • Antibiotika efter kirurgisk ordination

Vedligeholdelse

  • • Sevofluran og remifentanil-infusion samt mivacron-infusion

  • • Fordamperen sættes på 2-2½ % med low flow (2 liter frisk gas pr min)

  • Ved behov kan indledningsvist gives bolus sevofluran 3-8 % med højere flow (8-10 liter frisk gas pr min)

  • Sevofluran fastholdes på minimum ET:1,5 % eller MAC:1 til beskyttelse mod awareness

  • • Infusionshastigheden af remifentanil reduceres til 0,25-0,35 mikrogram/kg/minut (anvend remifentanil-protokol i Alaris pumpen)

  • • Anæstesien titreres fortrinsvis med remifentanil. Doseringen individualiseres afhængig af patient-respons

  • Ved indtryk af behov/reaktion fra patienten gives bolus ultiva og ultiva-infusion øges:

  • Op-titrering 25–100 % hver 2–5 minut + evt. bolus 0,2-0,3 µg/kg

  • Modsat ved ønske om reducering i ultiva-dosis:

  • Ned-titrering 25–50 % hver 2–5 minut

Mivacron-infusion

  • • Startes med 0,2-0,4 mg/kg/t iv., når TOF-watch = 1 (anvend Mivacron-protokol der ligger i Alaris-pumpen)

  • • Mivacron-infusionen standses, når der er cirka ½ time tilbage af operationen eller total relaxation ikke længere er påkrævet (ved tvivl spørg kir.)

Varmetab

  • • Varm luft på hele kroppen (Duvair-tæppe) via Bair Hugger

  • • Blodvarmer (Bigler)

  • • Rumtemperatur mellem 21º og 23 °C

  • • Opvarmning af patientens seng vha. fx EASY WARM – BARRIER (Mölnlycke)

PONV-profylakse

  • • Ved anæstesiens start:

  • Inj. Dexamethason 8 mg iv.

  • • ½ time inden operationen er færdig:

  • Inj. Ondansetron 4 mg iv.

Respiratoriske forhold

  • • Indgrebet foretages med patienten i rygleje, lejet i 30º trendelenburg (40 º ved cystektomier) og under pneumoperitoneum. Dette afstedkommer betydelige lungemæssige og respiratoriske ændringer hos patienterne; klinisk ses behov for øget tryk-støtte, dårligere gasudveksling og øget iltbehov

  • • Der tilstræbes ventilation med mindst mulige luftvejstryk

  • • Ofte er trykkontrolleret ventilation mest hensigtsmæssig, hvorfor respiratoren indstilles på trykkontrolleret modus, PEEP 5, i:e-ratio 1:1,5, frekvens 15/min, inspirationstryk efter ønsket tidalvolumen (6 ml/kg)

  • • Inspirationstrykket skal ofte øges under operationen og reguleres løbende

  • • Peaktryk < 30cm H2O tilstræbes

  • • Let hyperkapni (ETCO2 < 6 kPa) accepteres

  • • Ved ETCO2 > 6 kPa eller oxygeneringsproblemer konfereres med ansvarshavende anæstesilæge mhp. optimering af ventilations-strategien og kirurgen adspørges ift. lejeændring, reducering af intra-abdominale og ultimativt konvertering til åben kirurgi

Væske og blodkomponentbehandling

  • • Peroperativ væskebalance er en omdiskuteret og vanskelig disciplin, der kræver hyppig vurdering og korrektion af patienten væske og elektrolyt-status

  • • Der synes at være konsensus om en relativ restriktiv væske-terapi, der vejledes af patientens generelle og aktuelle kliniske tilstand og co-morbiditet samt arteriekurve-variation, BT, HR, diureser og blodgas-analyser

  • • Trods beskedent perspiratio og ofte minimalt blodtab er der tale om langvarige indgreb og af den grund alene bør den peroperative væskebehandling være vejledt af væskeskema, der føres hver time og ved operationens afslutning:

  • Fastedeficit: 1 ml/kg x timers faste

  • Perspiratio: 3 ml/kg x time

  • Urinudskillelse erstattes 1:1

  • • Blødning erstattes efter klinisk instruks for peroperativ blødning

  • Hb > 4,5 mmol/l til hjerte-lungeraske

  • Hb > 6,0 mmol/l til hjertelungesyge.

  • Transfusion sker i samråd med opererende kirurg.

  • Undtagelse er større, ukontrolleret eller vedvarende blødning, hvor blodkomponentterapi iværksættes umiddelbart evt. under vejledning af trombelastometri og evt. i samråd med vagthavende immunolog

  • • Ringer-acetat er første valg som væskeinfusion, på indikation og med hensyntagen til relative kontraindikationer gives kolloider.

  • • Der tilstræbes restriktiv væsketerapi, mindre positiv balance (5-10 ml/kg) må tidvis accepteres

Inotropi og vasopressorer

  • • Tilstræbte hæmodynamiske mål:

  • HF < 100 slag/min.

  • Systolisk blodtryk > 90 mm Hg.

  • Middel blodtryk > 60 mm Hg.

  • Timediurese > 0,5 ml/kg (hvis mulighed for diurese-måling)

  • Særlige forhold ved patienten eller kirurgien kan medføre ændrede mål

  • • Behandling af blodtryksfald i tilslutning til anæstesien:

  • Overvej volumen-loading, afhængig af beregnede væskebalance.

  • Ved sinusrytme og HF <90 gives refrakte doser ephedrin a 5–10 mg iv.

  • • Ved behov >50–100 mg ephedrin overvejes dopamin-infusion.

  • Ved AFLI eller sinusrytme med HF >90 gives refrakte doser phenylephrin a 0,1-0,2 mg iv eller phenylephrin-infusion.

  • • Ved behov >1-2 µg/kg/min overvejes noradrenalin-infusion (>5-10 ml/t for en 70 kg patient ved phenylephrin 0,1 mg/ml)

Anæstesi afslutning

  • • Neuromuskulærblokade:

  • Afventer spontan revertering under fortsat sedation med sevofluran

  • • Remifentanil-infusion slukkes ca. 10 minutter før anæstesiens afslutning og Sevofluran-fordamperens indstilling reduceres til 1 % (fortsat low flow)

  • 3-5 minutter før patienten ønskes vågen, lukkes for sevofluran-fordamperen og frisk gas flow øges til 8 liter/minut

Postoperativ smertebehandling

  • • Sikres 20-30 minutter før patienten forventes vågen

  • • Paracetamol: 1 g iv 10 min før opvågning

  • • Fentanyl: 1-2 μg/kg iv 10-20 min før vækning

  • Dosis vejledes af kirurgi-type, patientens vanlige brug af smertestillende medicin, alder, konstitution, co-morbiditet og peroperative remifentanil-behov

  • • Toradol: 30 mg iv 20 min før vækning, hvis de hæmodynamiske forhold er stabile og risikoen for nyrefunktions påvirkning er formindsket

  • OBS: relative kontraindikationer til NSAID: dyspepsi, ulcus ventriculi, morbus crohn, koagulationsforstyrrelser, nyrefunktionsnedsættelse, svær hjertesygdom og ældre patienter

  • • LA i porthullerne ved kirurg (inj. Bupivacain ¼ %, 30-40 ml fordelt mellem umbilical-stedet og de øvrige trokarsteder. Ved hvert porthul gives ca. 8-10 ml subfascielt (fascie, muskel, peritoneum parietale)

  • • Cystectomi

  • • Prostatectomi

  • • Laparoscopisk staging

  • • Radikal hysterectomi, BSO, lymfeknude-exairese

  • • Transmuskulær Quadratus Lumborum (tQL) blokade – inj. Ropivacain 0,2% 20 ml + Ropivacain 0,5% 10 ml, i alt 30 ml (max 2 mg/kg)

  • • Epidural blokade ved konvertering til åben kirurgi

Postoperativt

  • • Vanlig basisobservation og postoperativt smertebehandling i opvågningsafsnittet

  • • Udskrivningskriterier efter gældende retningslinjer, dog gælder særlig forhold ved robotassisterede cystektomier, der har forlænget observation på opvågningsafsnittet, men som udgangspunkt ikke har behov for overnatning i intensivt regi og således kan overføres til stamafdelingen efter 4-6 timer.

  • • Særlig opmærksomhed på udvikling af compartment syndrom i underekstremiteterne pga. den langvarige peroperative lejring.

  • • Må starte per oralt væskeindtag efter evne i henhold til vanlige retningslinjer.

  • • Kirurgiske ordinationer føres på anæstesiskemaets opvågningsdel eller skrives til journalen, under forudsætning at det skrevne er umiddelbart tilgængeligt i opvågningsafsnittet.

Referencer