Anæstesi til robotassisteret laparoskopisk kirurgi

Formål1

Definition af begreber1

Forkortelser1

Beskrivelse1

Generelt om robot-assisteret laparoskopisk kirurgi1

Indgreb1

Anæstesiologiske udfordringer2

Præoperativt2

Forberedelse2

Tidslogistik2

Lejring2

Tromboseprofylakse2

Anæstesi-monitorering og -forberedelse3

Anæstesi3

Varmetab3

PONV-profylakse3

Ventilation3

Insufflering af CO23

Væske og blodkomponentbehandling3

Inotropi og vasopressorer4

Anæstesi afslutning4

Postoperativ smertebehandling4

Postoperativt5

Formål

Beskrivelse af de anæstesiologiske arbejdsgange i forbindelse med robot-assisteret laparoskopisk kirurgi.

Definition af begreber

Forkortelser

Beskrivelse

Generelt om robot-assisteret laparoskopisk kirurgi

Indgreb

Urologi - Radikal prostatektomi, cystektomi, nefrektomi, adrenalektomi

• • Gynækologi – benign/malign hysterektomi og BSO

Anæstesiologiske udfordringer

• • Forlænget anæstesitid pga. lejringsprocedurer, docking af robot

• • Lejring i 30^o trendelenburg kan give respiratoriske udfordringer

• • Kirurgisk ønske om dyb muskel-relaksering

• • Fem porthuller, hvoraf det ene eventuelt udvides til udtagning af præparat eller anastomose-syning. Dette medfører i sig selv øget behov for postoperativ smertebehandling i forhold til vanlig laparoskopi

Præoperativt

Forberedelse

• • Type + Hgb for benign gynækologi

• • Type og væsketal for cystektomier og gynækologisk cancer øvrige efter indikation

• • BAC test obligatorisk ved Nefrektomier/adrenalektomier – urologiske standard blodprøver ses her.

Præmedicin

• • Kapsel Gabapentin 600 mg (300 mg > 70 år) – kun urologiske patienter.

• • Øvrig og vanlig medicin efter ordination fra anæstesilæge

Tidslogistik

• • Det tilstræbes at pt. tages på stuen senest kl. 08.00 for udgået samlet ID tjek/Tjek ind af operationsteamet kl. 07.45

• • Den tilstræbte knivtid er kl. 09.00 for de forberedelses-tunge indgreb, hvor der skal anlægges både CVK og arteriekanyle. Ved de øvrige indgreb er den tilstræbte knivtid kl. 08.45

• • Patienterne kaldes ned som de første.

• • Når patienten kommer til operationsgangen, skal information og markering ved kirurg allerede være gjort og patient kan tages ind på stuen og lejres umiddelbart

• • Efter tjek ind kan udpakning og klargøring ved op-personalet og forberedelser og anæstesi-indledning udføres parallelt

• • Anæstesi koordinatoren aftaler med stuen, hvornår den efterfølgende pt. skal kaldes ned og gøres klar

• • I henhold til minimering af udskiftningstiden tilstræbes det at kode 62961 anlægger venflon samt evt. blok, så pt. nr. 2 er operationsklar, og kan køres direkte på stuen efter rengøring.

Lejring

• • Se lejringsmappe og billedbeskrivelse på stuen

• • Rygleje i henhold til standard (vågen lejring, såfremt SARI < 3)

• • Kun begrænset adgang til patienten under operationen og kun i nødstilfælde mulighed for at ændre patientlejring under operationen

• • Patientens operations skjorte tages af for at forebygge tryk

• • Trendelenburg max. 30º - brug vinkelmåler / fjernbetjenning

• • Begge arme ned langs siden

• • Beskyttelse af patientens ansigt vha. plexiglasplade

• • Kirurgisk læge med til lejring ved svært overvægtige patienter, BMI > 35

• • Lejring kontrolleres hver time, og ved alle lejringsændringer for at undgå displacering af og tryk på overekstremiteter, tryk mod skuldre og udvikling af compartment syndrom i underekstremiteter

Tromboseprofylakse

• • Tromboseprofylakse efter sengeafdelingernes standard

• • Operationssygeplejersken masserer patientens ben hver 2. time under operationen

Anæstesi-monitorering og -forberedelse

• • Standard monitorering, inkl. Tp og TOF

• • Venflon x 2

• • A-nål og CVK på indikation, standard ved cystektomi og fæokromocytom

Anæstesi

• • Induktion – intravenøs

• • Vedligehold – sevofluran til MAC 1,0/remifentanil/fentanyl

• • Sevofluran fastholdes på minimum ET: 1,5% eller MAC: 1 til beskyttelse mod awareness

• • Remifentanil reduceres til 0,25-0,35 mikrogram/kg/minut

• • Kalibrering af TOF-watch – og herefter muskelrelaksation efter kirurgisk stimulation med

  1. 1. Rocuronium 0,3-0,6 mg/kg – gives som boli, og efter TOF

• • Orotracheal intubation – standard/spiral tube

• • Oral ventrikelsonde

• • KAD/thermokatheter

• • Antibiotika efter kirurgisk ordination (skal være ordineret i Columna Medicin)

Varmetab

• • Varm luft på hele kroppen (Duvair-tæppe) via Bair Hugger

• • Blodvarmer (Bigler)

• • Rumtemperatur mellem 21º og 23 °C

• • Opvarmning af patientens seng vha. fx EASY WARM – BARRIER (Mölnlycke)

PONV-profylakse

• • Ved anæstesiens start:

• Inj. Dexamethason 4 mg iv.

• • ½ time inden operationen er færdig:

• Inj. Ondansetron 4 mg iv.

Ventilation

• • Ekstrem trendelenburg og pneumoperitoneum (med CO2) medfører risiko for atelektaser, nedsat compliance og hypercapni - klinisk ses behov for øget top-tryk, dårligere gasudveksling og øget iltbehov

• • Der tilstræbes ventilation med mindst mulige luftvejstryk

• • Ofte er trykkontrolleret ventilation mest hensigtsmæssig. Forslag til primær indstilling – tryk til tidalvolumen 6-8 ml/kg, PEEP 5, I:E ratio 1:2 og frekvens 15/min

• • Inspirationstryk og PEEP skal ofte øges under operationen og reguleres løbende

• • Peaktryk < 30cm H2O tilstræbes

• • Let hyperkapni (ETCO2 < 7 kPa) accepteres

• • Ved ETCO2 > 6 kPa eller oxygeneringsproblemer konfereres med ansvarshavende anæstesilæge

• • Ved cystektomier tages A-gas efter indledning og efter 2 timers anæstesi mhp. optimering af ventilation

Insufflering af CO2

• • Tidspunkt for insufflering af CO2 noteres.

• • Intraabdominale tryk (IAP) noteres hver 15 min.

Væske og blodkomponentbehandling

• • Relativt restriktiv væske-terapi, der vejledes af patientens generelle og aktuelle kliniske tilstand og co-morbiditet samt iværksat monitorering

• • Ved cystektomier samt operationer med større blødninger føres altid væskeskema.

• Fastedeficit: 1 ml/kg x timers faste

• Perspiratio: 3 ml/kg x time

• Urinudskillelse erstattes 1:1

• • Blødning erstattes efter klinisk instruks

• Hb < 4,3 mmol/l til de fleste patienter.

• Hb < 4,7 mmol/l til kronisk hjertesyge patienter i stabil fase

• Undtagelse er massiv, ukontrolleret eller vedvarende blødning, hvor balanceret komponentterapi iværksættes umiddelbart evt. under vejledning af trombelastometri og evt. i samråd med vagthavende immunolog

• Transfusion sker i samråd med opererende kirurg.

• • Ringer-acetat er første valg som væskeinfusion, på indikation og med hensyntagen til relative kontraindikationer gives kolloider.

Inotropi og vasopressorer

• • Tilstræbte hæmodynamiske mål:

• HF < 100 slag/min.

• Systolisk blodtryk > 90 mm Hg.

• Middel blodtryk > 60 mm Hg.

• Timediurese > 0,5 ml/kg (hvis mulighed for diurese-måling)

• • Behandling af blodtryksfald i tilslutning til anæstesien:

• Overvej væskebolus, afhængig af beregnede væskebalance.

• Vasopressor

• HF < 80/min – Efedrin®, 5-10 mg/dosis

• HF > 80/min – Metaoxedrin® (phenylephrin), 0,1-0,2 mg/dosis

• Ved behov for gentagne doseringer

• Inf Noradrenalin – optimalt via CVK

Anæstesi afslutning

• • Neuromuskulærblokade: Ved behov for revertering kontakt anæstesilæge

• Ved PTC > 1

• Bridion® 4 mg/kg

• Ved TOF > 1

• Bridion® 2 mg/kg

• Ved TOF > 2

• Robinul 0,5 mg/Neostigmin 2,5 mg

• • Remifentanil-infusion slukkes ca. 10 minutter før anæstesiens afslutning og Sevofluran-fordamperens indstilling reduceres til 1 % (fortsat low flow)

• 3-5 minutter før patienten ønskes vågen, lukkes for sevofluran-fordamperen og frisk gas flow øges til 8 liter/minut

• Infusionssæt/venflon, hvori der har løbet medicin proppes

Postoperativ smertebehandling

• • Sikres 20-30 minutter før patienten forventes vågen

• • Paracetamol: 1 g iv 20-30 min før opvågning

• • Fentanyl: 2-4 μg/kg iv 20-30 min før vækning

• Dosis vejledes af kirurgi-type, patientens vanlige brug af smertestillende medicin, alder, konstitution, co-morbiditet og peroperative remifentanil-behov

• • Toradol: 30 mg iv 20-30 min før vækning

• OBS: relative kontraindikationer til NSAID: dyspepsi, ulcus ventriculi, morbus crohn, koagulationsforstyrrelser, nyrefunktionsnedsættelse, svær hjertesygdom og ældre patienter

• • LA i porthullerne ved kirurg

• • Transmuskulær Quadratus Lumborum (tQL) blokade (kun ved nyreoperationer) – inj. Ropivacain 0,2% 20 ml + Ropivacain 0,5% 10 ml, i alt 30 ml (max 2 mg/kg)

• • Epidural blokade ved konvertering til åben kirurgi

Postoperativt

• • Vanlig basisobservation og postoperativt smertebehandling i opvågningsafsnittet

• • Udskrivningskriterier efter gældende retningslinjer, dog gælder særlig forhold ved robotassisterede cystektomier. De har forlænget observation på opvågningsafsnittet dvs 4-6 timer, og som udgangspunkt ikke har behov for overnatning i intensivt regi medmindre der er åben kirurgi/EDK/behov for inotropi.

• • Særlig opmærksomhed på udvikling af compartment syndrom i underekstremiteterne pga. den langvarige peroperative lejring, særligt ved stensnitsleje.

• • Må starte per oralt væskeindtag efter evne i henhold til vanlige retningslinjer.

• • Kirurgiske ordinationer føres på anæstesiskemaets opvågningsdel eller skrives til journalen, under forudsætning at det skrevne er umiddelbart tilgængeligt i opvågningsafsnittet.