Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Herpes simplex type 1 og 2 (HSV-1 og 2) og graviditet


HSV-infektion er hyppig. Ca. 70-80 % af den voksne danske befolkning har antistoffer mod herpes simplex virus.

HSV-1 giver overvejende øjen- eller orolabial infektion, men kan også give genital infektion.
HSV-2 ses hovedsagelig ved herpes genitalis.

Serokonvertering efter primært herpes genitalis udbrud ses efter 6-12 uger.


Prævalens, incidens, transmission
Risiko for neonatal infektion er i Danmark ca. 5 per 100.000.
Risiko for intrauterin infektion er skønnet til 5 % af risikoen neonatal infektion, det vil sige 2,5 per 1 million fødsler.
Den for moderen livstruende disseminerede HSV-infektion i 3. trimester er formentlig endnu sjældnere. Er i litteraturen beskrevet hos 22 gravide.
De fleste (70-80 %) af de mødre, der får børn, der udvikler neonatal herpes, har ikke haft symptomer på herpes genitalis til fødslen.
Ved primær herpesinfektion ved fødselstidspunktet, hvor HSV-antistof endnu ikke er påviselig, er risiko for neonatal smitte stor 30-40 %.

Ved recidiverende herpes, hvor barnet er delvis beskyttet af maternelle antistoffer er risikoen for neonatal infektion meget lille.

 

Diagnosekode

DO 988B

Definitioner

  • • Primær herpes: Første udbrud af type 1 eller 2

  • • Non-primær herpes: Førstegangsudbrud af herpes type 1 eller 2 med antistoffer mod den anden herpestype

  • • Recidiverende herpes: Udbrud af herpes type 1 eller 2 med antistoffer mod den aktuelle herpestype

  • • Førstegangs herpesudbrud: Første klinisk erkendte herpesudbrud. Kan være primært, non-primært eller recidiverende

Diagnose stilles ved viruspåvisning PCR) og antistofbestemmelse.

 

Visitation

Almen praksis kan varetage forløbet. Den gravide kan selvfølgelig henvises ved behov.

 

Kliniske anbefalinger

Gravide bør ved 1. svangreundersøgelse have optaget anamnese med hensyn til, om hun selv eller hendes partner har herpes genitalis.

 

Gravide med primær genital herpes infektion anbefales antiviral behandling (Evidensgrad A).

 

Ved recidiverende herpes genitalis i graviditeten er antiviral behandling oftest ikke nødvendig. Ved svære/smertefulde tilfælde og/eller hyppige udbrud kan der behandles. (Evidensgrad A).

 

Gravide, som har symptomatisk herpes genitalis i graviditeten, uanset om det er primær eller recidiverende infektion, anbefales profylaktisk antiviral behandling fra graviditetsuge 36 + 0 indtil fødslen. Aciclovir 200 mg gange 5 daglig eller 400 mg gange 3 daglig. (Evidensgrad B).

 

Gravide med primært udbrud af herpes genitalis i 3. trimester anbefales forløsning ved sectio. (Evidensgrad B). Ved primær herpesinfektion i 1. og 2. trimester følger kvinden anbefaling for forløsningsmetode ved recidiverende herpes, med mindre hun føder prætermt.

 

Gravide med recidiverende herpes genitalis kan som udgangspunkt anbefales vaginal fødsel. Den gravide informeres om, at der ved recidiverende herpes genitalis er en lille risiko for HSV-transmission til barnet i forbindelse med fødslen, og at sectio ikke eliminerer risikoen for neonatal herpes. Endelig informeres om, at risiko for neonatal herpes er meget lille.

 

PPROM

Litteraturen er meget sparsom.

Primær herpes genitalis: Risiko ved præmaturitet må opvejes over for risiko for infektion. Der er ikke defineret en vejledende grænse for gestationsalder i forhold til denne risikovurdering. Ikke forløsning før 28-32 uger. Konference med neonatologer. Der gives Betapred på vanlige vis. Der gives peroral Aciclovir. Ved fødsel inden for 6 uger efter debut anbefales sectio. Herefter kan vaginal fødsel anbefales, hvis IgG antistoffer er påvist i forløbet. Er der ikke påviselige IgG antistoffer eller foreligger resultatet ikke, er fødselsmåden sectio. Rekommendationsgrad IV)

Recidiverende herpes genitalis: Ved PPROM før 34 uger anbefales afventende forløb med forløsning senest 34 uger. Der gives Betapred på vanlig vis. Der gives peroral Aciclovir fra vandafgang til fødsel. Vaginal fødsel anbefales ved hovedstilling. (Rekommendationsgrad IV).

 

Præterm fødsel

Primær herpes genitalis: Sectio ved fødsel inden for 6-12 uger efter udbrud. Tidligst sectio i uge 24. Hvis IgG antistoffer kan påvises efter 6 uger kan fødslen være vaginal. Foreligger resultat af IgG antistoffer ikke inden for 12 uger efter udbrud, bliver fødselsmåden sectio.

Recidiverende herpes genitalis: Som udgangspunkt vaginal fødsel.

 

Fødsel

Invasive procedurer: Skalplaktat, caputelektrode, kop, HSP:

Primær herpesinfektion: Bør undgås ved vaginal fødsel.

Recidiverende herpes: Risiko for smitte er meget lav, så invasive procedurer kan anvendes om nødvendigt, men skal anvendes ved klar indikation.

Diagnostik

Viruspåvisning fra læsion PCA:

Den frie ende af en vatpind eller træspatel skrabes henover området, der ønskes undersøgt, således at der skrabes celler fra øverste lag med hud eller slimhinde. Vatpind skal i spidsglas med isoton NaCl eller i virustransportmedie (UTM transportmedie). Opbevares i køleskab.

Prøven sendes til Klinisk Mikrobiologisk Afdeling.

Undersøgelsen: Herpes simplex virus DNA/RNA rekvireres.

Besvarelse: Virus påvist/ikke påvist.

 

HSV-antistof

Tages ved både primær infektion og ved recidiverende HSV-infektion, hvis immunstatus ikke er kendt i forvejen.

Antistoffer kan først påvises 2-3 uger efter den primære infektion og holder sig livslangt. Kun IgG bestemmes. Serokonversion er udtryk for primær infektion.

HSV-IgG typebestemmes som HSV type 1 eller HSV type 2. Genital herpes kan være forårsaget af både type 1 og type 2 virus. Skal primær herpesinfektion udelukkes, skal der være IgG antistoffer mod både type 1 og type 2.

Der bestilles immunstatus herpes simplex virus i LABKA. Prøven bestemmes på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling.

 

P-human herpesvirus. (DNA)

Påvisning af herpesvirus DNA i blod. Kan være indiceret ved mistanke om primær herpes og påvirket patient. Evt konference med infektionsmedicinere.

Sendes til Statens Serum Institut.

 


Primær herpes genitalis i graviditeten

 

Symptomer
Ses hos personer, der er både HSV-1 og HSV-2 antistofnegative.
Influenzalignende prodromalsymptomer, senere udbredte makulopapuløse elementer, der udvikler sig til vesikler og konfluerende sår, hyppigst i vulva.
Cervix kan være angrebet. Ofte sekundær infektion.
Læsionerne heler uden ardannelse i løbet af 2-3 uger.
Asymptomatisk virusudskillelse i op til 2-3 måneder kan forekomme.
HSV infektion er ofte voldsommere og mere udbredt jo længere henne i svangerskabet den optræder. Især i 3. trimester øget risiko for dissemineret infektion med fulminant hepatitis eller encefalitis.

Størstedelen af primærinfektionerne er asymptomatiske eller med meget mildere symptomer.
Samtidig risiko for intrauterin infektion med neonatal herpes, præmatur fødsel og spontan abort

 

Behandling

Intravenøs antiviral (Acyclovir, Valaciclovir, Famiclovir) ved dissemineret sygdom. Konference med og eventuel overflytning til Infektions Medicinsk Afdeling i tilfælde af dissemineret infektion.

  • • Peroral Acyclovirbehandling 200 mg x 5 i 5-10 dage eller 400 mg gange 3 i 5-10 dage. Der anbefales desuden behandling fra uge 36 og frem til fødsel.

  • • Ved udbrud af primær herpes i 3. trimester fortsættes behandlingen frem til fødsel.

 


Recidiverende HSV-infektion i graviditeten
 

Kun ringe risiko for neonatal herpes, da fosteret er beskyttet af maters antistoffer.

 

Symptomer
Udbredelse langt mildere og mere lokaliseret end primærudbruddet.
Ledsages ikke af almensymptomer.
Ofte prodromer: Hypæstesi og kløe. Herefter makulopapuløse elementer, vesikler og sår langs de sensoriske gangliers innervationsområder.
Uden behandling heler læsionerne på 7-9 dage.
Såfremt gravide har recidiverende herpes bør de henvende sig ved udbrud med henblik på diagnose (antigen og antistof) og behandling

 

Behandling:

  1. 1. Gravide med sværere udbrud af herpes genitalis eller hyppige recidiverende udbrud gives behandling før uge 36 + 0:

Aciclovir 200 mg x 5 daglig i 5-10 dage

Eller

Aciclovir 800 mg x 3 daglig i 2 dage

Eller

Famiclovir 250 mg x 2 daglig i 5 dage.

For ovenstående gælder, at der startes behandling snarest muligt efter verificeret udbrud, helst i løbet af de første 5 dage efter udbrud. Der behandles så længe nye læsioner fremkommer.

  1. 2. Der anbefales profylaktisk behandling fra uge 36 + 0 indtil fødsel.

 

Fødsel
Kvinden kan føde vaginalt.
Hvis udbruddets placering skønnes at gøre fødselsforløbet meget pinefuldt, kan der vælges sectio.

 


Herpes labialis
Hverken primær eller sekundær herpes labialis udgør noget problem under graviditeten.
Kun minimal risiko for smitte af barn post partum ved berøring.
Ved herpes labialis hos moderen eller hos personalet tildækkes herpeselementerne og god håndhygiejne overholdes.
Personalet kan eventuelt anvende handsker.

Neonatal herpes
Sjælden. 2-3 diagnosticerede tilfælde/år.
Skyldes næsten udelukkende herpesvirus-2. 90 % smittes ved direkte kontakt med inficeret sekret i fødselsvejen.

Intrauterin infektion:
Symptomgivende indenfor 1-2 døgn post partum.
Symptomer:

  • • Hudvesikler

  • • Chorioretinitis

  • • CNS affektion med bl.a. mikrocefali og hydrocefalus

  • • Dissemineret infektion (multiorgan affektion) kan også forekomme

Neonatal infektion:
Symptomstart 5-15 dage efter fødslen.

  • • Sygdomsbilledet strækker sig fra mukokutan affektion til CNS affektion (meningoencefalitis og til dissemineret infektion med bl.a. encefalitis, pneumoni og hepatit).

  • • Prognosen er afhængig af affektionsgraden og af tidlig diagnostik og behandling.

  • • Ubehandlet vil mortaliteten ved CNS affektion være 50 % og ved dissemineret infektion 90 %.

  • • Barnet overflyttes til Neonatalafdeling i tilfælde af primær infektion hos moderen på fødselstidspunktet.


Profylakse: Neonatal herpes

  • • Ved 1. graviditetsundersøgelse udspørges om herpes genitalis hos den gravide eller dennes partner.

  • • Gravide, hvis partner har herpes genitalis, men som ikke selv har anamnese med herpes genitalis, bør
    rådgives med henblik på at reducere risiko for smitte under graviditet og dermed risiko for smitte af barnet. Rådgivningen bør inkludere anbefaling om anvendelse af kondom, især i 3. trimester og undladelse af sex ved udbrud og generelt de sidste 6 uger af graviditeten. Oral sex bør undgås, især i 3. trimester, da der kan være risiko for smitte med HSV-1.

  • • Såfremt den gravide har recidiverende herpes, bør hun henvende sig til egen læge ved udbrud i graviditeten mhp. diagnose og eventuel behandling.

  • • Forældre, pårørende og personale med aktiv oral herpes infektion, bør undgå direkte kontakt mellem læsionen og det nyfødte barn.

 


Kilde:
Sandbjerg Guidelines, Herpes Simplex og Graviditet, Januar 2018
.