NPWT behandling af sår i sektor for sår, amputationer og infektioner

Formål

At beskrive indikation, kontraindikation og procedurer for sårbehandling med vakuum

Definition af begreber
Ved NPWT behandling forstås: Negative Pressure Wound Therapy, undertryksbehandling af sår, som fremmer sårheling gennem sårbehandling med undertryk. NPWT behandling bidrager til at trække sårkanter sammen, til at fjerne infektiøst materiale, til at fjerne lokalt ødem, til at fremme dannelsen af granulationsvæv på celleniveau. Der findes forskellige former for NPWT – med sort/hvid svamp, skyllevac/NPWT with installation, plastre til behandling af operationssår og mindre sår med NPWT.

Ved adaptic forstås: Silikonenet
Ved Cavilon forstås: Flydende silikonefiilm

Beskrivelse

NPWT behandling er velegnet til sårheling og kan især anbefales til sår, der forventes at have eller har haft en langvarig opheling. Når man anvender NPWT er det muligt at holde patienten mobil, og patienten kan overgå til ambulant behandling når tilstanden tillader det.

Indikationer

NPWT er indiceret til at skabe et miljø, som fremmer sårhelingen gennem sekundær eller tertiær intention ved at forberede sårbunden til lukning, reducere ødem, stimulere dannelsen af granulationsvæv og perfusion og ved at fjerne eksudat og infektiøst materiale.
NPWT støttet lukning af operationssår (plaster) anvendes fortrinsvis ved amputationskirurgi. Metoden kan med fordel bruges generelt ved reoperationer, hvor der er operationssår med følsomme sårkanter.

Anvendelser

Kan anvendes på større sår der, trods behandling med konventionelle sårmidler, ikke mindskes.
Kan anvendes på dybe sår, der ellers vil koste patienten meget lang ophelingstid med konventionel behandling.
Kan anvendes forud for splitskintransplantat for at fremskaffe en granulerende sårbund.
Kan anvendes på splitskintransplantat for at få en kortere anslagstid og for at fjerne sekret/ødem.
Kan anvendes i første 5 – 7 dages heling af operationssår spec. amputationssår.
Bør anvendes på sår med omgivende/underliggende ødem, evt. i kombination med kompression.
Bør anvendes på sår med stor sekretion.
Bør anvendes på sår efter nekrotiserende fasciit, før hudpålæg (kunsthud/transplantat).
Skal anvendes på kunsthud inden transplantation og efter transplantation.

NPWT er ikke standardbehandling til almindelige sår, specielt ikke sår, der sendes ud i hjemmeplejen.
Patienter med NPWT behandlede sår, der sendes til hjemmeplejen, skal have en ambulant tid til stillingstagen om fortsættelse af behandlingen eller overgang til konventionel behandling.

Kontraindikationer

Cancersår
Fistler til andre organer
Risiko for blødning
Svære nekroser

Behandling

Nekroser og fibrinbelægninger fjernes inden opstart med NPWT. Der anvendes generelt sorte svampe, sorte svampe må ikke placeres over blottede kar, nerver, knogle eller sener, de skal dækkes med silikonenet, net eller hvid svamp. Ved mistanke om eller konstateret fasciedefekt anvendes silikonenet eller hvid svamp i bunden. Man må gerne bruge begge typer svampe i samme sår. Undgå at bruge mange små stykker i såret, da de kan forsvinde i dybden og give anledning til abscedering. Ved pludselig frisk blødning afbrydes behandlingen og læge kontaktes straks. Behandlingstiden med NPWT bør altid overvejes og revurderes ved længere behandlingsvarighed, ofte er der kun brug for at give sårhelingen et kortvarigt boost over eksempelvis et par uger.

Tromboseprofylakse

Risikofaktorer er alder, malign sygdom, overvægt, hjerteinsufficiens, AFLI, tidligere dyb venetrombose eller lungeemboli, kendt mangel på AT III, protein C eller S. Hvis patienten skal immobiliseres, da ordineres lavmolekylært heparin ind til mobilisering.

Smerter

Behov for smertestillende inden skiftning og anlæggelse af NPWT, vurderes sammen med patienten. Der kan være behov for skiftning i generel anæstesi, denne vurdering skal foretages af læge og patient i samarbejde. Inden skift kan der 15 minutter før skift sprøjtes 1% Lidocain opløsning i svampen til overfladeanalgesi.

Påsætning og skiftning af NPWT

Normalt skiftes bandagen mandag, torsdag, anbulant afhængig af amb dage. Hvis der er infektion kan der skiftes dagligt. Vakuum pumpen slukkes ½ time før planlagt sårskift. Den gamle forbinding løsnes forsigtigt, patienten kan deltage ved at løsne filmen. Kaviteten skylles ren med NaCl. Eventuelle nekroser og fibrinbelægninger fjernes. Overvækst af granulationsvæv fjernes. Såret bades i Microdacyn efter forskrift. Omgivende hud beskyttes med Cavilon eller Duoderm ved medtaget hud. Svampen eller svampene klippes til og lægges i såret – ikke udtamponere såret, svampen skal være over hudniveau inden vakuum sættes på, ellers er der risiko for inverterede sårkanter. Svampen må ikke placeres på blottet hud. Der lægges film over svampen. Der klippes et hul på 1½ cm i diameter til t.r.a.c. -pad i øverste lag film, så slangen sættes så den sidder mest praktisk. Hvis såret er lille, smalt eller placeret uhensigtsmæssigt, kan der laves en bro af sort svamp ud på huden. Husk at der altid skal være en beskyttelse af huden under svampen. Vakuum pumpen startes, og indtil vakuum er helt etableret holde sårrandene sammen. Lækager tætnes med mere film. Ved problemer med at holde vakuum, skal man være opmærksom på at der højst må gå 2 timer uden vakuum – patienten skal være informeret om dette. Hvis der ikke findes en løsning, skal der anlægges ny forbinding. I en vagt kan man lægge almindelig forbinding på, indtil ekspertisen møder ind. Pumpen kører med en indstilling, der er ordineret, som regel et undertryk på 125 mm Hg. Ved kompromitteret blodforsyning skal undertrykket være lavere. Intermitterende NPWT kan anvendes når der ønskes øget stimulation af såret.

Referenser

1. 1. Ubbink D T, Westerbos S J, Nelson E A Vermeulen H: A systematic review of topical negative pressure therapy for acute and chronic wounds. University of York, Centre for Reviews and Dissemination.

2. 2. Webster J, Scuffham P, Stankiewicz M, Chaboyer W P: Negative pressure wound therapy for skin grafts
   and surgical wounds healing by primary intention (Review). Cochrane Library

3. 3. Jesper H, Ottosen B, Nielsen A M, Kidholm K: VAC behandling af sår I afdeling Z, Odense Universitetshospital, HMTV rapport 2007:1

4. 4. V.A.C Therapy, Kliniske retningslinjer fra KCI