Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Malleolfraktur

 

Formål

At sikre korrekt og ensartet undersøgelse og behandling af malleolfrakturer.

 

Definition af begreber

  • ● Malleolfrakturer opstår typisk ved lavenergi vrid eller abduktionstraume med foden i pronation eller supination. De inddeles i laterale-, mediale-, bimalleolære- og trimalleolære frakturer.

  • ● Efter Lauge-Hansen’s klassifikation inddeles frakturerne i Supination-Ekstern rotation (SE) type I-IV/ Supination-Abduktion (SA) type I-II/ Pronation-Ekstern rotation (PE) type I-IV/ Pronation-Abduktion (PA) type I-III (se Fig.1), dog kan ca. 10 % af frakturerne ikke klassificeres. Ligament- og kapselrupturer er analoge til frakturer, fx er ruptur af ligamentum deltoideum analogt til en fraktur i mediale malleol.

  • ● De mediale strukturer (mediale malleol og ligamentum deltoideum) er afgørende for stabiliteten af talus relativt til tibia. Ligamentum deltoideum strækker sig i hele mediale malleols længde og består af et superficielt og profund blad. Talus holdes på plads under tibia af ligamentum deltoideum. Det superficielle blad modvirker plantar fleksion og ekstern rotation, det profunde blad er indvævet i ledkapslen og har et anteriort komponent (ATTL) og en posterior komponent (PTTL) og modvirker lateralisering af talus ved hhv. plantarfleksion og dorsifleksion. Ved total ruptur af det profunde blad og samtidig fraktur i laterale malleol er der således tale om en ustabil fraktur. Ved partiel ruptur er frakturen stabil. Dvs. delvis ømhed, oftest anteriort på mediale malleol, er ikke nødvendigvis lig med en ustabil fraktur. På røntgen med foden i neutralstilling og talar shift med >3 mm medial clear space (MCS = afstand mellem medialsiden af talus og indersiden af mediale malleol) indikerer at patienten skal opereres.

  • ● Klassificeringen foretages på baggrund af en klinisk undersøgelse og en radiologisk vurdering.

  • ● Fagområdet for traumatologi har det overordnede ansvar for behandlingen heraf.

 

image2.png

 

Beskrivelse

  • ● Generelt

    • ○ Behandlingens formål er at bevare/genskabe et stabilt, kongruent ankelled. Der skelnes mellem stabile og ustabile frakturer, og det er primært stillingen af talus relativt til tibia der er afgørende.

    • ○ Målet er anatomisk reposition af talokruralleddet, dvs at talus skal stå under tibia i to plan med foden i neutralstilling. Få mm. forskydning i leddet disponerer til udvikling af artrose.

    • ○ Frakturen, bløddelsforhold og patientens almentilstand er afgørende for valg og timing af behandlingen.

    • ○ Hvis røntgenbillede indikerer at der er operationsindikation orienteres:

    • ○ 

Aalborg: traumevagt i dagtid og bagvagt i vagten. Dette er vigtigt for at få patienten opereret hurtigst muligt.

Hjørring: Bagvagt.

Thisted: Bagvagt.

 

 

  • ● Undersøgelse

    • ○ Fodpulse, sensibilitet og bløddelsforhold beskrives. Især hævelse (kan huden rynkes), bullae og sår er vigtige for valg af den videre behandling. Husk at indhente anamnestisk oplysning om gangfunktion, indskrænket bevægelighed i anklen, diabetes, perifer neuropati, perifer vaskulær insufficiens, osteoporose, nyresygdom, rygning og alkohol overforbrug.

    • ○ Mediale og laterale malleol, proksimale fibula og 5. metatars undersøges og beskrives omhyggeligt.

    • ○ Standard røntgenundersøgelse af talokruralleddet er AP, lateral og mortise view (foden i neutral stilling og 20 grader indadroteret). Er optagelsen foretaget med spidsfod vil den vise en ikke reel øget MCS. Ved mistanke om PE3/4 fraktur skal hele fibula røntgenfotograferes.

    • ○ Ved atypiske frakturmønstre, eller mistanke om komplekse trimalleolære frakturer samt ved mistanke om talus- eller calcaneusfraktur, skal CT-skanning foretages som led i den præoperative planlægning.

 

Behandling

 

  • ● Stabile frakturer isoleret til kun laterale malleol

    • ○ Supination-Adduktion (SA) type I (Weber type A)

      • ■ Små afrivninger/udislocerede frakturer under talokruralledsniveau i laterale malleol

        • ● I skadestuen anlægges støttebind eller Aircast ortose som afvikles indenfor 4 uger. Anbefalet smertebetinget vægtbelastning og tidlig bevægetræning. Ikke behov for ambulant kontrol.

    • ○ Supination-Ekstern rotation (SE) type II (Weber type B)

      • ■ Uden ømhed af ligamentum deltoideum og <3 mm MCS.

        • ● I skadestuen anlægges aircast ortose, anbefalet smertebetinget vægtbelastning og tidlig bevægetræning, afvikling af ortosen indenfor 6 uger.

Ikke behov for ambulant kontrol.

      • ■ Med ømhed af ligamentum deltoideum og ≦3mm MCS

        • ● I skadestuen anlægges aircast ortose, anbefalet smertebetinget vægtbelastning og tidlig bevægetræning, afvikling af ortosen indenfor 6 uger.

        • ● Henvises til kontrol i traumeambulatoriet med vægtbelastet AP røntgen med foden i neutralstilling efter 10-14 dage.

      • ■ Med ømhed af ligamentum deltoideum og >3mm MCS

        • ● Ved >3mm MCS vurderes frakturen ustabil (SE-IV) og kandidat til osteosyntese. Ankelstabiliteten testes i skadestuen ved mellemvag/bagvagt. Ved stabil fraktur fortsættes støvleortose behandling (walker) dog uden tidlig bevægetræning (da ATTL kan hele med forlængelse og føre til kronisk instabilitet), men med vægtbelastning som tolereres af patienten. Afvikling af ortosen efter 6 uger, og der planlægges ingen yderligere opfølgning1,2.

 

  • ● Ustabile frakturer3

    • ○ Isolerede mediale frakturer og bi- og trimalleolære frakturer bør osteosynteres4, dvs. SE type II (med >3 mm MCS)-IV, SA type II, PE type I-IV og PA type I-III

    • ○ Frakturluksationer i talokruralleddet reponeres i skadestuen og immobiliseres med lav bagre skinne. Hvis talus lukserer posteriort kan det være en fordel at have patienten i bugleje med flekteret knæ under reposition og gipsanlæggelse. Efterfølgende eleveres benet på Braunskinne og repositionen røntgenkontrolleres. Billederne skal konfereres med mellemvagt/bagvagt/traumevagt inden patienten indlægges til elevation og operation.

    • ○ Åbne frakturer, frakturer der ikke kan reponeres anatomisk eller ikke kan holdes reponeret i en gipsskinne, skal opereres snarest, dette for at undgå bullaedannelse, hudnekroser samt mindske risikoen for udvikling af posttraumatisk artrose.

    • ○ Ekstern fiksation i form af en deltaramme (se Fig 2) med 2 halvpinde i tibia, en transfixationspind i calcaneus og evt. en halvpind i basis af 1. metatars kan anvendes som midlertidig stabilisering
      hvor bløddelene ikke tillader intern fiksation

,http://m3.wyanokecdn.com/80936bea8af430786a92cb6e2e9afc67.jpg

Fig. 2
 

    • ○ Formålet med operation er anatomisk reposition og absolut stabilisering af talokuralleddet under hensyntagen til patienten, bløddele og frakturen.

    • ○ Laterale malleol reponeres eksakt for at opnå korrekt længde og rotation. Osteosynteres med en semitubulær skinne påsat lateralt eller posterolateralt. Hos yngre med god knoglekvalitet kan spiralbrud udfor ledniveau (SE4) stabiliseres med 2 lagskruer. Ved problematiske hudforhold kan laterale malleol osteosynteres med marvsøm (C-nail, rush-pin, fibula marvsøm). Ved meget komminutte eller osteoporotiske frakturer kan vælges en anatomisk låseskinne.

    • ○ Mediale malleolfrakturer reponeres eksakt og stabiliseres med small fragment 3,5 lagskruer eller 4,5 mm kanylerede skruer. Mindre fragmenter stabiliseres med for eksempel tension-band-teknik eller gevind-K-tråde. Ligamentum deltoideum sutureres ikke, men eksploreres, hvis man mistænker at ligamentet er interponeret i talokruralleddet.

    • ○ Bagkantsfragmenter, som involverer >25 % af ledfladen reponeres og stabiliseres med 4,5mm lagskrue indsat anteriort eller posterolateralt.

    • ○ Syndesmoserupturer stabiliseres med en eller to kortikalisskruer parallelt med og 2,5–4 cm ovenfor talokruralleddet eller anden metode efter aftale med traumatolog.

    • ○ Ved gennemlysning sikres det, at fodledsgaflen er genskabt anatomisk og at syndesmosen er stabil. Der tages perioperative billeder med ”mortise view” , AP og lateral optagelse og der sendes elektronisk henvisning til ophængning til næstkommende morgenkonference. Anklen immobiliseres.

 

 

Efterbehandling

    • ○ Fysioterapi påbegyndes umiddelbart postoperativt, og der henvises til specialiseret eller almen genoptræning forud for udskrivelsen.

    • ○ Konservativt behandlede patienter som beskrevet ovenfor.

    • ○ Dog gælder andre forhold for diabetikere og andre patienter med nedsat helingspotentiale.

    • ○ Osteosyntesematerialet fjernes kun ved gener, og tidligst efter ½ år. Husk at informere om øget risiko for beskadigelse af sensoriske nerver.

 

  • ● Postoperative ambulante forløb5

For procedure på gipsestuen, se venligst Malleolfraktur på gipse-stuen, sygeplejekontrol (rn.dk)

 

Forløb A: SE4 og lignende frakturer

  • ● Stabilt osteosynterede frakturer med god knoglekvalitet

    • ○ Walkerstøvle anlægges på op stuen

    • ○ 2 uger postoperativt agraffjernelse og bevægeinstruktion v/sygeplejerske gipsestuen. Støvlen kan herefter afmonteres 4 gange dagligt for at lave bevægetræning. 4 uger postoperativt kan der påbegyndes krykkestok assisteret skyggestøtte med Walkerstøvle på.

    • ○ 6 uger postoperativt radiologisk helingskontrol og start af GOP

    • ○ Rp. GOP

 

Forløb B: Syndesmoseskruer og bagkantsfrakturer der osteosynteres

  • ● Alle osteosynteser der inkluderer en syndesmoseskrue

    • ○ Bagre gipsskinne anlægges på op stuen

    • ○ 2 uger postoperativt agraffjernelse og cirkulering i ambulatoriet

    • ○ 6 uger postoperativt afbandagering og radiologisk helingskontrol

    • ○ Ingen vægtbelastning i hele bandageringsperioden

    • ○ Kan ved individuel vurdering opskrives i forbindelse med primær operation eller 6 ugers kontrollen til fjernelse af skruen 3 mdr postoperativt i LA i dagkirurgisk regi.

    • ○ Rp. GOP

 

Forløb C: Rushpin og perkutane skruer

  • ● Perkutane osteosynteser på ældre med kompromitteret hud og knoglekvalitet

    • ○ Bagre gipsskinne anlægges på op stuen

    • ○ 2 uger postoperativt agraffjernelse og anlæggelse af cirkulær gipsskinne i ambulatoriet + rgt.

    • ○ 6 uger postoperativt afbandagering og radiologisk helingskontrol

    • ○ Ingen vægtbelastning i hele bandageringsperioden.

    • ○ Rp. GOP

 

 

Forløb D: Individuelt designede forløb

  • ● Under særlige forhold kan oprettes specielle ambulante forløb. Disse skal udførligt beskrives i operationsnotatet.

  • ● Rp. GOP.

 

Referencer
 

1. Gougoulias N, Sakellariou A. When is a simple fracture of the lateral malleolus not so simple? Bone Jt J 2017;

2. Seidel A, Krause F, Weber M. Weightbearing vs Gravity Stress Radiographs for Stability Evaluation of Supination-External Rotation Fractures of the Ankle. Foot ankle Int [Internet] 2017;38(7):736–744.

3. Dehghan N, McKee MD, Jenkinson RJ, Schemitsch EH, Stas V, Nauth A, et al. Early weightbearing and range of motion versus non-weightbearing and immobilization after open reduction and internal fixation of unstable ankle fractures: A randomized controlled trial. J Orthop Trauma [Internet] N. Dehghan, Department of Orthopaedics, Li Ka Shing Institute, St. Michael’s Hospital, University of Toronto, 55 Queen St. East, Toronto, ON M5C 1R6, Canada. E-mail: niloofar.dehghan@mail.utoronto.ca, United States: Lippincott Williams and Wilkins (E-mail: kathiest.clai@apta.org), 2016;30(7):345–352.

4. Smeeing DPJ, Houwert RM, Briet JP, Groenwold RHH, Lansink KWW, Leenen LPH, et al. Weight-bearing or non-weight-bearing after surgical treatment of ankle fractures: a multicenter randomized controlled trial. Eur J Trauma Emerg Surg [Internet] 2020;46(1):121–130.

5. Kortekangas T, Haapasalo H, Flinkkilä T, Ohtonen P, Nortunen S, Laine H-J, et al. Three week versus six week immobilisation for stable Weber B type ankle fractures: randomised, multicentre, non-inferiority clinical trial. BMJ [Internet] 2019;364:k5432.