Malleolfraktur

Formål

At sikre korrekt og ensartet undersøgelse og behandling af malleolfrakturer.

Definition af begreber
 

• ● Malleolfrakturer opstår typisk ved lavenergi vrid eller abduktionstraume med foden i pronation eller supination. De inddeles i laterale-, mediale-, bimalleolære- og trimalleolære frakturer.

• ● Efter Lauge-Hansen’s klassifikation inddeles frakturerne i Supination-Ekstern rotation (SE) type I-IV/ Supination-Abduktion (SA) type I-II/ Pronation-Ekstern rotation (PE) type I-IV/ Pronation-Abduktion (PA) type I-III (se Fig.1), dog kan ca. 10 % af frakturerne ikke klassificeres. Ligament- og kapselrupturer er analoge til frakturer, fx er ruptur af ligamentum deltoideum analogt til en fraktur i mediale malleol.

• ● De mediale strukturer (mediale malleol og ligamentum deltoideum) er afgørende for stabiliteten af talus relativt til tibia. Ligamentum deltoideum strækker sig i hele mediale malleols længde og består af et superficielt og profund blad. Talus holdes på plads under tibia af ligamentum deltoideum, det superficielle blad modvirker plantar fleksion og ekstern rotation, det profunde blad er indvævet i ledkapslen og har et anteriort komponent (ATTL) og en posterior komponent (PTTL) og modvirker lateralisering af talus ved hhv. plantarfleksion og dorsifleksion. Ved total ruptur af det profunde blad og samtidig fraktur i laterale malleol er der således tale om en ustabil fraktur. Ved partiel ruptur er frakturen stabil. Dvs. delvis ømhed, oftest anteriort på mediale malleol, er ikke nødvendigvis lig med en ustabil fraktur.

• ● Til at differentiere mellem stabil (SE-II) og ustabil (SE-IV) isoleret lateral malleolfraktur tages stående vægtbelastet røntgen med foden i neutralstilling. Talar shift vurderes på mortise view. ≧4mm medial clear space (MCS = afstand mellem medialsiden af talus og indersiden af mediale malleol, altså ledspalten) indikerer ruptur af lig. Deltoideum og at frakturen er ustabil (SE-IV)..

• ● Klassificeringen foretages på baggrund af en klinisk undersøgelse og en radiologisk vurdering.

• ● Fagområdet for traumatologi har det overordnede ansvar for behandling heraf.

Beskrivelse

• ● Generelt

  • ○ Behandlingens formål er at bevare/genskabe et stabilt, kongruent ankelled. Der skelnes mellem stabile og ustabile frakturer, og det er primært stillingen af talus relativt til tibia der er afgørende.

  • ○ Målet er anatomisk reposition af talokruralleddet, dvs at talus skal stå under tibia i to plan med foden i neutralstilling. Få mm. forskydning i leddet i få timer disponerer til udvikling af artrose.

  • ○ Frakturen, bløddelsforhold og patientens almentilstand er afgørende for valg og timing af behandlingen.

  • ○ Så snart der er taget et røntgenbillede med en fraktur som muligvis skal opereres orienteres traumevagt (hverdage i dagtid)/bagvagt. Dette er vigtigt for at få patienten opereret hurtigst muligt.

• ● Undersøgelse

  • ○ Fodpulse, sensibilitet og bløddelsforhold beskrives. Især hævelse (kan huden rynkes), bullae og sår er vigtige for valg af den videre behandling. Husk at indhente anamnestisk oplysning om gangfunktion, indskrænket bevægelighed i anklen, diabetes, perifer neuropati, perifer vaskulær insufficiens, osteoporose, nyresygdom, rygning og alkohol overforbrug.

  • ○ Mediale og laterale malleol, proksimale fibula og 5. metatars undersøges og beskrives omhyggeligt.

  • ○ Standard røntgenundersøgelse af talokruralleddet er AP, lateral og mortise view (foden i neutral stilling og 20 grader indadroteret). Er optagelsen foretaget med spidsfod vil den vise en ikke reel øget MCS. Ved mistanke om PE3/4 fraktur skal hele fibula fotograferes.

  • ○ Ved atypiske frakturmønstre, eller mistanke om trimalleolær-, talus- eller calcaneusfraktur skal CT-skanning foretages som led i den præoperative planlægning.

Behandling

• ● Stabile laterale malleolfrakturer kan behandles konservativt (med eller uden medial ømhed)

• • ○ Ingen medial ømhed

    • ■ Supination-Adduktion (SA) type I (Weber type A) - Avulsion eller frakturer med <4mm forskydning under talokruralledsniveau i laterale malleol

      • ● Behandling: I skadestuen anlægges støttebind eller Aircast ortose som afvikles indenfor 4-6 uger, smertevejledt vægtbelastning og tidlig bevægetræning. Ikke behov for ambulant kontrol.

    • ■ Supination-Ekstern rotation (SE) type II (Weber type B) - Spiralfraktur startende udfor talocuralleddet og ≤4 mm forskydning

      • ● Behandling: I skadestuen anlægges aircast ortose, smertevejledt vægtbelastning og tidlig bevægetræning, afvikling af ortosen indenfor 6 uger. Ikke behov for ambulant kontrol.

• • ○ Ved medial ømhed suppleres med vægtbelastet røntgenbillede

    • ■ Hvis patienten ikke er i stand til at vægtbelaste anlægges en kort bagre gipsskinne og henvises til vægtbelastet røntgenkontrol i traumeambulatoriet efter 7-10 dage. Konferer med bagvagt eller traumevagt om patienten evt. Skal opereres.

    • ■ Supination-Ekstern rotation (SE) type II (Weber type B) og <4 mm MCS

      • ● Behandling: I skadestuen anlægges aircast ortose, smertevejledt vægtbelastning og tidlig bevægetræning, afvikling af ortosen indenfor 6 uger.

Henvises til vægtbelastet røntgenkontrol i traumeambulatoriet efter 10-14 dage. Ved fortsat stabile forhold afsluttes forløbet. Bandagen afvikles som planlagt og der skal IKKE foretages yderligere røntgenkontrol.

• • • ■ Supination-Ekstern rotation (SE) type IV (Weber type B) og ≥4mm MCS

      • ● Behandling: Frakturen vurderes ustabil (SE-IV) og kandidat til osteosyntese. Frakturen og patienten vurderes i skadestuen af mellemvagt/bagvagt/traumevagt. Hvis patienten eller frakturen ikke er egnet til operation eller der på trods af vægtbelastet røntgen vurderes stabile forhold anlægges gips.

Henvises til kontrol i traumeambulatoriet med vægtbelastet røntgen efter 10-14 dage eller radiologisk helingskontrol efter 6 uger. (Gougoulias et al. 2017, Seidel et al. 2017).

• ● Ustabile laterale malleol frakturer og mediale malleol frakturer skal opereres

  • ○ Isolerede mediale frakturer, bi- og trimalleolære frakturer bør osteosynteres, dvs. SE type II (med ≧4mm MCS)-IV, SA type II, PE type I-IV og PA type I-III

  • ○ Frakturluksationer i talokruralleddet reponeres i skadestuen og immobiliseres med lav bagre skinne. Hvis talus lukserer posteriort kan det være en fordel at have patienten i bugleje under reposition og gipsanlæggelse. Efterfølgende eleveres benet på Braunskinne og repositionen røntgen kontrolleres. Billederne skal konfereres med mellemvagt/bagvagt/traumevagt inden patienten indlægges til elevation og operation.

  • ○ Åbne frakturer, frakturer der ikke kan reponeres anatomisk eller ikke kan holdes reponeret i en gipsskinne, skal opereres snarest, dette for at undgå bullaedannelse, hudnekroser samt mindske risikoen for udvikling af posttraumatisk artrose.

  • ○ Ekstern fiksation i form af en deltaramme (se Fig 2) med 2 halvpinde i tibia, en transfixationspind i calcaneus og evt. en halvpind i basis af 1. metatars kan anvendes som midlertidig stabilisering hvor bløddelene ikke tillader intern fiksation, fx. hvis der er positiv rynketest hvor en gips ikke er tilstrækkelig eller ved åbne frakturer (Gustilo-Anderson 2+3).

Fig. 2

• • ○ Formålet med operation er anatomisk reposition og absolut stabilisering af talokuralleddet under hensyntagen til patienten, bløddele og frakturen.

  • ○ Laterale malleol reponeres eksakt for at opnå korrekt længde og rotation. Osteosynteres med en semitubulær skinne påsat lateralt eller posterolateralt. Hos yngre med god knoglekvalitet kan spiralbrud udfor ledniveau (SE4) stabiliseres med 2 lagskruer. Ved problematiske hudforhold kan laterale malleol osteosynteres med marvsøm (C-nail, rush-pin, fibula marvsøm). Ved meget komminutte eller osteoporotiske frakturer kan vælges en anatomisk låseskinne.

  • ○ Mediale malleolfrakturer reponeres eksakt og stabiliseres med small fragment 3,5 lagskruer eller 4,5 mm kanylerede skruer. Mindre fragmenter stabiliseres med for eksempel tension-band-teknik eller gevind-K-tråde. Ligamentum deltoideum sutureres ikke, men eksploreres, hvis man mistænker at ligamentet er interponeret i talokruralleddet.

  • ○ Bagkantsfragmenter, som involverer >25 % af ledfladen reponeres og stabiliseres med 4,5mm lagskrue indsat anteriort eller posterolateralt.

  • ○ Syndesmoserupturer stabiliseres med en eller to kortikalisskruer parallelt med og 2,5–4 cm ovenfor talokruralleddet.

  • ○ Ved gennemlysning sikres det, at fodledsgaflen er genskabt anatomisk og at syndesmosen er stabil. Der tages perioperative billeder med ”mortise view” , AP og lateral optagelse og der sendes elektronisk henvisning til ophængning til næstkommende morgenkonference. Anklen immobiliseres.

Efterbehandling

• • ○ Fysioterapi påbegyndes umiddelbart postoperativt, og der henvises til specialiseret eller almen genoptræning forud for udskrivelsen.

  • ○ Konservativt behandlede patienter som beskrevet ovenfor.

  • ○ Dog gælder andre forhold for diabetikere og andre patienter med nedsat helingspotentiale.

  • ○ Osteosyntesematerialet fjernes kun ved gener, og tidligst efter ½ år. Husk at informere om øget risiko for beskadigelse af sensoriske nerver.

• ● Postoperative ambulante forløb

Forløb A: SE4 og lignende frakturer

• ● Stabilt osteosynterede frakturer med god knoglekvalitet

  • ○ Walkerstøvle anlægges på op stuen

  • ○ Efter agraffjernelse og bevægeinstruktion. Støvlen afmonteres 4 gange dagligt for at lave bevægetræning, dvs plantar/dorsal vippebevægelse.

  • ○ Efter 4 uger kan der påbegyndes krykkestok assisteret skyggestøtte med Walkerstøvle på.

  • ○ Efter 6 uger radiologisk helingskontrol i traumeambulatoriet

  • ○ Rp. GOP

Forløb B: Syndesmoseskruer/tight rope og bagkantsfrakturer der osteosynteres

• ● Alle osteosynteser der inkluderer en syndesmoseskrue og/eller AP/PA skruer

  • ○ Bagre gipsskinne anlægges på op stuen

  • ○ Efter 14 dag agraffjernelse og cirkulering i ambulatoriet

  • ○ Efter 6 uger afbandagering og radiologisk helingskontrol

  • ○ Ingen vægtbelastning i hele bandageringsperioden

  • ○ Opskrives i forbindelse med primær operation til fjernelse af syndesmoseskruen 3 mdr postoperativt i LA i dagkirurgisk regi.

Forløb C: Rushpin og perkutane skruer

• ● Perkutane osteosynteser på ældre/diabetikere med senkomplikationer hvor hud og knoglekvalitet er kompromiteret

  • ○ Bagre gipsskinne anlægges på op stuen

  • ○ Efter 14 dag agraffjernelse og anlæggelse af cirkulær gipsskinne i ambulatoriet

  • ○ Efter 6-8 uger afbandagering og radiologisk helingskontrol

  • ○ Ingen vægtbelastning i hele bandageringsperioden.

Forløb D: Individuelt designede forløb, fx

• ● Under særlige forhold kan oprettes specielle ambulante forløb. Disse skal udførligt beskrives i operationsnotatet.

Referencer
Orthopaedic Knowledge Update. Trauma 3. Orthopaedic Trauma Association (2005).

ISBN 0892033479

Fractures about the Ankle. Current Concept Review: JBJS-A, 1995; 77, pp142

BOAST 12: The management of ankle fractures: https://www.boa.ac.uk/wp-content/uploads/2016/09/BOAST-12-Ankle-Fractures.pdf

• • ○ Smeeing et al. 2018

  • ○ Dehghan et al. 2016

  • ○ Gougoulias et al. 2017

  • ○ Seidel et al. 2017

  • ○ Kortekangas et al. 2019