Malleolfraktur
Formål
At sikre korrekt og ensartet undersøgelse og behandling af malleolfrakturer.
Definition af begreber
● Malleolfrakturer opstår typisk ved lavenergi vrid eller abduktionstraume med foden i pronation eller supination. De inddeles i laterale-, mediale-, bimalleolære- og trimalleolære frakturer.
● Efter Lauge-Hansen’s klassifikation inddeles frakturerne i Supination-Ekstern rotation (SE) type I-IV/ Supination-Abduktion (SA) type I-II/ Pronation-Ekstern rotation (PE) type I-IV/ Pronation-Abduktion (PA) type I-III (se Fig.1), dog kan ca. 10 % af frakturerne ikke klassificeres. Ligament- og kapselrupturer er analoge til frakturer, fx er ruptur af ligamentum deltoideum analogt til en fraktur i mediale malleol.

● De mediale strukturer (mediale malleol og ligamentum deltoideum) er afgørende for stabiliteten af talus relativt til tibia. Ligamentum deltoideum strækker sig i hele mediale malleols længde og består af et superficielt og profund blad. Talus holdes på plads under tibia af ligamentum deltoideum, det superficielle blad modvirker plantar fleksion og ekstern rotation, det profunde blad er indvævet i ledkapslen og har et anteriort komponent (ATTL) og en posterior komponent (PTTL) og modvirker lateralisering af talus ved hhv. plantarfleksion og dorsifleksion. Ved total ruptur af det profunde blad og samtidig fraktur i laterale malleol er der således tale om en ustabil fraktur. Ved partiel ruptur er frakturen stabil. Dvs. delvis ømhed, oftest anteriort på mediale malleol, er ikke nødvendigvis lig med en ustabil fraktur.

● Til at differentiere mellem stabil (SE-II) og ustabil (SE-IV) isoleret lateral malleolfraktur tages stående vægtbelastet røntgen med foden i neutralstilling. Talar shift vurderes på mortise view. ≧4mm medial clear space (MCS = afstand mellem medialsiden af talus og indersiden af mediale malleol, altså ledspalten) indikerer ruptur af lig. Deltoideum og at frakturen er ustabil (SE-IV)..
● Klassificeringen foretages på baggrund af en klinisk undersøgelse og en radiologisk vurdering.
● Fagområdet for traumatologi har det overordnede ansvar for behandling heraf.
Beskrivelse
● Generelt
○ Behandlingens formål er at bevare/genskabe et stabilt, kongruent ankelled. Der skelnes mellem stabile og ustabile frakturer, og det er primært stillingen af talus relativt til tibia der er afgørende.
○ Målet er anatomisk reposition af talokruralleddet, dvs at talus skal stå under tibia i to plan med foden i neutralstilling. Få mm. forskydning i leddet i få timer disponerer til udvikling af artrose.
○ Frakturen, bløddelsforhold og patientens almentilstand er afgørende for valg og timing af behandlingen.
○ Så snart der er taget et røntgenbillede med en fraktur som muligvis skal opereres orienteres traumevagt (hverdage i dagtid)/bagvagt. Dette er vigtigt for at få patienten opereret hurtigst muligt.
● Undersøgelse
○ Fodpulse, sensibilitet og bløddelsforhold beskrives. Især hævelse (kan huden rynkes), bullae og sår er vigtige for valg af den videre behandling. Husk at indhente anamnestisk oplysning om gangfunktion, indskrænket bevægelighed i anklen, diabetes, perifer neuropati, perifer vaskulær insufficiens, osteoporose, nyresygdom, rygning og alkohol overforbrug.
○ Mediale og laterale malleol, proksimale fibula og 5. metatars undersøges og beskrives omhyggeligt.
○ Standard røntgenundersøgelse af talokruralleddet er AP, lateral og mortise view (foden i neutral stilling og 20 grader indadroteret). Er optagelsen foretaget med spidsfod vil den vise en ikke reel øget MCS. Ved mistanke om PE3/4 fraktur skal hele fibula fotograferes.
○ Ved atypiske frakturmønstre, eller mistanke om trimalleolær-, talus- eller calcaneusfraktur skal CT-skanning foretages som led i den præoperative planlægning.
Behandling

○ Ingen medial ømhed
■ Supination-Adduktion (SA) type I (Weber type A) - Avulsion eller frakturer med <4mm forskydning under talokruralledsniveau i laterale malleol
■ Supination-Ekstern rotation (SE) type II (Weber type B) - Spiralfraktur startende udfor talocuralleddet og ≤4 mm forskydning
Henvises til vægtbelastet røntgenkontrol i traumeambulatoriet efter 10-14 dage. Ved fortsat stabile forhold afsluttes forløbet. Bandagen afvikles som planlagt og der skal IKKE foretages yderligere røntgenkontrol.
Henvises til kontrol i traumeambulatoriet med vægtbelastet røntgen efter 10-14 dage eller radiologisk helingskontrol efter 6 uger. (Gougoulias et al. 2017, Seidel et al. 2017).


Fig. 2
○ Formålet med operation er anatomisk reposition og absolut stabilisering af talokuralleddet under hensyntagen til patienten, bløddele og frakturen.
○ Laterale malleol reponeres eksakt for at opnå korrekt længde og rotation. Osteosynteres med en semitubulær skinne påsat lateralt eller posterolateralt. Hos yngre med god knoglekvalitet kan spiralbrud udfor ledniveau (SE4) stabiliseres med 2 lagskruer. Ved problematiske hudforhold kan laterale malleol osteosynteres med marvsøm (C-nail, rush-pin, fibula marvsøm). Ved meget komminutte eller osteoporotiske frakturer kan vælges en anatomisk låseskinne.
○ Mediale malleolfrakturer reponeres eksakt og stabiliseres med small fragment 3,5 lagskruer eller 4,5 mm kanylerede skruer. Mindre fragmenter stabiliseres med for eksempel tension-band-teknik eller gevind-K-tråde. Ligamentum deltoideum sutureres ikke, men eksploreres, hvis man mistænker at ligamentet er interponeret i talokruralleddet.
○ Bagkantsfragmenter, som involverer >25 % af ledfladen reponeres og stabiliseres med 4,5mm lagskrue indsat anteriort eller posterolateralt.
○ Syndesmoserupturer stabiliseres med en eller to kortikalisskruer parallelt med og 2,5–4 cm ovenfor talokruralleddet.
○ Ved gennemlysning sikres det, at fodledsgaflen er genskabt anatomisk og at syndesmosen er stabil. Der tages perioperative billeder med ”mortise view” , AP og lateral optagelse og der sendes elektronisk henvisning til ophængning til næstkommende morgenkonference. Anklen immobiliseres.
Efterbehandling
○ Fysioterapi påbegyndes umiddelbart postoperativt, og der henvises til specialiseret eller almen genoptræning forud for udskrivelsen.
○ Konservativt behandlede patienter som beskrevet ovenfor.
○ Dog gælder andre forhold for diabetikere og andre patienter med nedsat helingspotentiale.
○ Osteosyntesematerialet fjernes kun ved gener, og tidligst efter ½ år. Husk at informere om øget risiko for beskadigelse af sensoriske nerver.
Forløb A: SE4 og lignende frakturer
Forløb B: Syndesmoseskruer/tight rope og bagkantsfrakturer der osteosynteres
Forløb C: Rushpin og perkutane skruer
Forløb D: Individuelt designede forløb, fx
Referencer
Orthopaedic Knowledge Update. Trauma 3. Orthopaedic Trauma Association (2005).
ISBN 0892033479
Fractures about the Ankle. Current Concept Review: JBJS-A, 1995; 77, pp142
BOAST 12: The management of ankle fractures: https://www.boa.ac.uk/wp-content/uploads/2016/09/BOAST-12-Ankle-Fractures.pdf