Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

IMRT til hoved-hals karcinomer

 

Formål
At beskrive terapiskanning og 3D-targetdefinition ved planocellulære karcinomer i cavum oris, pharynx og larynx. Vedr. hoved-hals cancer i specifikke regioner og stadier henvises til DAHANCA’s retningslinjer (DAHANCA Stråleretningslinier 2013)

 

Hoved-hals cancer patienter til IMRT

Alle patienter undtagen glottisk larynxcancer st. 1 og st.2, hvor stadiet alene er betinget af nedsat stemmebåndsbevægelighed. Patienter med ikke-planocellulært karcinom kan ofte behandles efter samme retningslinjer.

 

Lejring og fiksation

Rygleje i fiksationsskal med lukket mund.

 

Røntgenmarkering af kliniske strukturer

Palpable tumores inkl. halslymfeknudemetastaser og cikatricer i relation til aktuelle cancersygdom skal markeres med kobbertråd. Ved indvækst i eller gennemvækst af hud, skal der ved terapi-skanning pålægges 1 cm bolus.

 

Røntgenteknik
PET/CT-skanning, dog alene CT-skanning, såfremt der er lavet PET-skanning i forbindelse med udredning eller hvis der er planlagt postoperativ strålebehandling.

 

Skanne-område

Øvre grænse

vertex cranii

Nedre grænse

arcus aortae

 

Skanningsprotokol

3.1.1 CT hoved-hals

3.3 PET/CT hoved-hals

 

Kontrast (voksne)

Peroral

CT: nej PET/CT: Nej

Intravenøs til CT-skanning

Imeron 300mg/ml, 100 ml, 4ml/sekund + bolus SmartPrep

Intravenøs til PET-skanning

FDG 370 MBq, 3ml/sekund + NaCl isot 40 ml bolus

Intravenøs til PET-CT-skanning

Kombination, fuld dosis af Imerom og FDG

 

Targetdefinitioner og planlægningsgrundlag

Target

Tumorvolumen:GTV, CTV1 og PTV1

Højrisikovolumen:CTV2 og PTV2

Lavrisikovolumen: CTV3 og PTV3

 

Planlægningsgrundlag

Information opnået ved klinisk undersøgelse inkl. endoskopi, billeddiagnostiske undersøgelser og terapiskanning

 

Risikoorganer

Medulla spinalis (+PRV), hjernestamme (+PRV), chiasma opticum, nn. optici, hypofyseleje, forreste og bagerste del af øjne, indre øre, kæbeled, mandibel, gll. parotis, gll. submandibularis, cavum oris, læber, oesophagus, larynx og gl. thyreoidea.

 

Indtegning af tumor relaterede volumina (iht. DAHANCA’S retningslinjer for stråle-behandling). Indtegnes af læge, godkendes af speciallæge

 

 

 

Kurativt intenderet behandling

GTV

Onkologens indtegning efter konference m. radiolog eller nuklearmediciner.

CTV1*

GTV + 5mm koncentrisk margin. Hvis tumor er dårligt afgrænset, kan margin øges, ved velafgrænsede lymfeknuder mindskes. Hvis GTV ikke involverer hud, trækkes CTV1 3 mm ind i forhold til overflade. Der modificeres for naturlige barri-erer dvs. luft, knogle, veldefinerede muskler.

PTV1*

CTV1 + 5 mm koncentrisk margin, indtrækkes 3 mm fra hudoverflade**

CTV2*

CTV1 + 5 mm koncentrisk margin, modifikation og indtrækning som ved CTV1

PTV2*

CTV2 + 5 mm koncentrisk margin, indtrækkes 3 mm fra hudoverflade**

CTV3*

CTV2 + regionale elektive lymfeknudestationer. Ved N+ med mistanke om indvækst i muskel inkluderes hele musklen 2 cm over og 2 cm under den metastatiske lymfeknude

PTV3*

CTV3 + 5 mm koncentrisk margin, indtrækkes 3 mm fra hudoverflade**

 

 

 

Palliativ behandling

GTV

Onkologens indtegning (evt.) efter konference med radiolog eller nuklearmediciner

CTV1*

GTV + 5mm koncentrisk margin. Hvis tumor er dårligt afgrænset, kan margin øges, ved velafgrænsede lymfeknuder mindskes. Hvis GTV ikke involverer hud, trækkes CTV1 3 mm ind i forhold til overflade. Der modificeres for naturlige barri-erer dvs. luft, knogle, veldefinerede muskler.

PTV1

CTV1 + 5 mm koncentrisk margin, indtrækkes 3 mm fra hudoverflade**

 

*I tilfælde af hudindvækst/gennemvækst udgør bolus overflade

**Alle PTV’er tilstræbes at være nogenlunde jævne, som tommelfingerregels skal en kugle på 5 mm i diameter kunne rulle på både yder- og indersiden af indtegningen og hele tiden bevare kontakt til stregen. Dette kan gøres ved f.eks. at lave postprocessing, enhancement, smoothing level 4, 3D for alle CTV’er og PTV’er, efter de alle er tildannet.

 

Indtegning af risikoorganer foretages af radiografer, godkendes af læge.

Risikoorganer kan være med hard constraints (medulla og hjernestamme), dvs. at angivne doser til OR og PRV ikke bør overskrides. Ved øvrige risikoorganer (soft constraints) prioriteres fuld dosis til tumorvolumina højere end forsøg på at spare OR. Hvor nødvendigt og muligt prioriteres hjernen, mindst ét øje (incl. n. opticus og chiasma) og mindst ét indre øre. Almindeligvis laves kun PRV på organer med hard constraints, men hvor der skal prioriteres mellem 2 parallelle organer, skal der lægges PRV på højst prioriterede organ.

 

 

OR

PRV

Hard constraints:

Medulla

Hjernestamme

5 mm

Højt prioriteret OR, hvor der er risiko for ofring af OR:

Ét øje inkl n. opticus og chiasma

Ét indre øre

5 mm

Øvrige OR

Ingen PRV

 

 

Doser og constraints

Ved planlagt dosis på 66Gy/33F eller 68Gy/34F gives denne dosis i CTV1 (95-107%) og dosis i PTV1 tilstræbes at ligge inden for 95% kurven. Dosis til CTV2 og CTV 3 er henholdsvis 60 og 50 Gy (95-107%) og tilhørende PTV tilstræbes at ligge inden for 95% kurven. Da CTV 1 er inkluderet i CTV2 og CTV3 vil maksimum dosis svare til dosis maksimum i CTV1, men der tilstræbes så lav max dosis i CTV2only (CTV2-CTV1) og CTV3only (CTV3-CTV2) som muligt – tilsvarende gør sig gældende for PTV.

Ved planlagt dosis på 76Gy/56F gives denne dosis i CTV1. Dosis til CTV2 og CTV 3 er henholdsvis 66 og 56 Gy. Retningslinjerne ved overholdelse af dosis svarer til ovenfor beskrevet.

Ved postoperativ strålebehandling med mikroskopisk radikalitet er dosis til CTV1 60Gy/30F og til CTV2 50 Gy. Retningslinjerne ved overholdelse af dosis svarer til ovenfor beskrevet.

Ved palliativ behandling tilstræbes 52Gy/13F i CTV1.

 

Constraints til de vigtigste/hyppigste risikoorganer

OR/PRV

Constraint 2Gy/F

Constraint 4Gy/F

medulla

Max 45 Gy

Max 32 Gy

PRV medulla

Max 50 Gy

Max 36 Gy

hjernestamme

Max 54 Gy

Max 39 Gy

PRV hjernestamme

Max 60 Gy

Max 43 Gy

Cerebrum

Max 60 Gy

Max 43 Gy

Forreste øjen-halvdel

Max 30 Gy

Max 21 Gy

(PRV forreste øjen-halvdel)

Max 35 Gy

Max 25 Gy

Bageste øjen-halvdel

Max 45 Gy

Max 32 Gy

(PRV bageste øjen-halvdel)

Max 50 Gy

Max 36 Gy

Nn. optici

Max 54 Gy

Max 39 Gy

(PRV nn. optici)

Max 60 Gy

Max 43 Gy

Hypofyse

Mean < 30 Gy

Mean < 21 Gy

Gll.parotidis, bilat

Mean < 26 Gy

Mean < 19 Gy

Gl. parotidis, kontralateral

Mean < 20 Gy

Mean < 14 Gy

Gll. submandibularis, bilat

Mean < 35 Gy

Mean < 25 Gy

Larynx

Mean < 44 Gy

Mean < 31 Gy

Indre øre

Mean < 45 Gy

Mean < 32 Gy

Læber

Mean < 20 Gy

Mean < 14 Gy

Cavum oris minus PTV3

Mean < 30 Gy

Mean < 21 Gy

Oesophagus

Mean < 30 Gy

Mean < 21 Gy

Gl. thyreoidea

Mean < 40 Gy

Mean < 29 Gy

mandibel

Undgå hotspots

Undgå hotspots

 

Referencer

Retningslinjer for strålebehandling i DAHANCA, 2013