Neurooftalmologi - Opticus-neurit

Konklusion:

Patienter med synsnervebetændelse kommer ofte til undersøgelse akut eller subakut.

Identificering af evt. risiko for udvikling af dissemineret sklerose (DS eller MS) eller sammenhæng med en anden grundlidelse er påkrævet af hensyn til valg af behandling. Målrettet udredning er derfor vigtig. Denne vejledning har hovedvægten på relation til demyeliniserende sygdom.

Hvis der stilles en tentativ diagnose i form af demyeliniserende eller idiopatisk opticus neurit,

• • Bør patienten informeres i henhold informationsfolder

• • Bør der foretages MR-skanning af cerebrum og medulla med ønske om undersøgelse i henhold til neuroradiologisk afsnits særlige protokol for dissemineret sklerose.

• • Hvis der er neurologiske symptomer – aktuelle eller anamnestiske – på DS, henvises patienten til Neurologisk Afdeling.

• • Hvis der er relevante forandringer på MR-skanningen, henvises patienten til Neurologisk Afdeling.

• • Hvis der ikke er kliniske eller radiografiske tegn på DS, fortsætter patienten udelukkende i oftalmologisk regi, og

• • der bør tages stilling til evt. behandling samt yderligere udredning med blodprøver m.v.

Hvis der er uklarhed om diagnosen, konfereres patienten med neurooftalmolog eller anden erfaren specialist.

Se i øvrigt nedenfor med hensyn til klinisk undersøgelse, differentialdiagnose, kontrolbesøg m.v.

Diagram 1

Opticus-neuritis

Betegnelsen opticus-neurit dækker bredt over inflammation af nervus cranialis II – den specificerer ikke etiologien bag inflammationen. Der er mange forskellige typer af opticus-neurit. De kan f.eks. være relateret til sarcoidose, dissemineret sklerose, infektion, neuromyelitis optica (NMO, Devics sygdom), akut demyeliniserende encefalomyelopati (ADEM), paraneoplastisk syndrom, eller de kan være idiopatiske.

Det er vigtigt at identificere årsagen til tilstanden hos den enkelte patient, da behandlingen er forskellig for de forskellige grundsygdomme.

Idiopatisk eller demyeliniserende (DS-relateret) opticus neuritis

Anamnese og klinisk undersøgelse vil være tilstrækkelig til at stille den tentative diagnose idiopatisk eller demyeliniserende opticus-neurit. Diagnosen er vigtig, da denne neuritistype er forbundet med risiko for udvikling af DS (dissemineret sklerose, multiple sclerosis, multipel sklerose, sclerosis disseminata) og dermed nødvendiggør videre udredning, behandling og/eller opfølgningsplan for disse patienter.

• • Diagnose

• • Diagnosen idiopatisk/demyeliniserende opticus neuritis kan til tider kun fastslås i tilbageblik, efter at synet spontant bedres inden for forventede tidsrammer. Ved første konsultation kan en tentativ diagnose af formodet typisk opticus-neuritis stilles, forudsat at patienten opfylder samtlige diagnostiske kriterier som anført nedenfor. Diagnosen kan så fastslås efter nogle ugers observation

Kliniske diagnostiske kriterier for typisk DS-relateret opticus neuritis

• • Patienten skal opfylde alle følgende kriterier:

Anamnese:

• - Alder: 15 til 45 (mand eller kvinde)

• - Rask i øvrigt, specielt ingen anamnese tydende på malignitet, vaskulit eller autoimmune lidelser

• - Kun EET af øjnene er symptomatisk

• - Forløb:

• • • AKUT opstået synsnedsættelse

  • • forværres hurtigt over timer-dage

• - Bulbær eller retrobulbær SMERTE, sædvanligvis, men ikke altid værre ved øjenbevægelser

• - INGEN diplopi

• - INGEN andre neurologiske symptomer (men gå på jagt i anamnesen efter forbigående neurologisk dysfunktion med spontan resolution, som peger i retning af hidtil udiagnosticeret DS – det vil sige episoder af sovende fornemmelse/nedsat kraft i armen eller benet varende dage til uger; eller en episode med uforklaret svimmelhed/balancebesvær)

Klinisk undersøgelse:

• - Ingen proptose, ingen ptose, normal motilitet, normale sensibilitetsforhold i ansigtet, corneal sensibilitet inkluderet.

• - Det afficerede øje skal udvise:

• • • en grad af synsnedsættelse og/eller påvirket farvesyn

  • • relativ afferent pupil defekt (RAPD)

  • • normal papil, eller mild-moderat hævelse

  • • ingen afblegning af papillen, hårde eksudater, uldne pletter, blødninger, irit, vitrit eller anden okulær sygdom

• - Intraokulære forhold kontralateralt skal være fuldstændig normale

• - Synsfeltet:

• • • det afficerede øje: alle tænkelige synsfeltdefekter kan forekomme

  • • det andet øje: asymptomatisk synsfeltdefekt kan forekomme

Differentialdiagnoser

• • Neuromyelitis optica (NMO) - er en astrocytopati.

• • Der bør testes for antistoffer mod aquaporin 4, „P-aquaporin 4.Ab(IgG) (aqua-Ab)“

• - hvis patienten har recidiverende, bilateral eller svær opticusneurit

• - hvis patienten har longitudinel eller recidiverende transversel myelitis

• - hvis lumbal MRI viser en læsion større end 3 vertebræ

• - hvis patienten udviser dårlig restitution efter sygdomsattakker.

Imidlertid har op mod 20 % af patienter med NMO ikke aquaporin 4-antistoffer.

• • Akut demyeliniserende encephalomyelitis (ADEM) – er en oligodendrocyt-sygdom og optræder typisk hos børn. Her bør testes for antistoffer mod myelin-oligodendrocyt-glycoprotein, ”P-MOG-IgG (MOG-Ab)”.

• • Sarkoidose kan forårsage akut opticus-neurit i påfaldende lighed med idiopatisk/demyeliniserende opticus-neurit, men udviser ingen spontan restitution – her kræves behandling med systemisk steroid. (Rtg. thorax, differentialtælling, CRP, SR, se-calcium, se-ACE, urin-calcium, urin-urinsyre, evt. serum soluble IL-2 receptor)

• • Lebers heriditære opticusneuropati (LHON) skal overvejes, hvid der i løbet af få måneder kommer affektion af begge synsnerver, især hvis synsrestitutionen er dårlig.

Der er mange andre årsager til akut opticus-neuropati med normal eller hævet papil

Initial behandling

• - Ingen behandling af synsnervebetændelse på baggrund af dissemineret sklerose har vist sig effektiv med hensyn til at forbedre slutvisus (final visual outcome).

• - I tvivlstilfælde, hvor grundlidelsen kunne være sarkoidose, ADEM eller NMO, kan det være indiceret at give steroid hurtigt, mens nærmere diagnostik afventes – se ovenfor under differentialdiagnoser. Særlige behov hos patienten for hurtig synsrestitution kan også være indikation for steroidbehandling.

• • (I behandling af ADEM er steroid, plasmaferese og immunglobulin relevante behandlingsmetoder. Steroid, plasmaferese og eculizumab kan komme på tale i tilfælde af NMO. Steroid er oftest den initiale behandling af sarkoidose).

• - Hvis steroidbehandling skønnes indiceret, kan den gives som 1g IV methylprednisolon dagligt i 3 dage efterfulgt af peroral prednisolon-behandling (1mg/kg) nedtrappet over 11 dage, mens den kliniske situation overvejes.

Opfølgning:

Typisk vil synet holde op med at forværres i løbet af de første 2 uger efter debut, og spontan bedring vil typisk indledes gradvist inden for 4 uger. Bedringen kan være en langvarig proces i op til et år.

Uanset, hvad der vælges af behandling, og uanset, om patienten henvises videre, er det absolut nødvendigt at revurdere samtlige patienter indenfor 2-4 uger for at sikre sig, at sygdommen forløber som forventet, hvilket vil sige:

• • • Synet holder op med at forringes inden for de første 2 uger efter debut.

  • • Synet begynder at bedres inden for de første 4 uger efter debut.

  • • Der har ikke udviklet sig yderligere nye øjen-, neurologiske eller systemiske symptomer eller tegn.

Hvis atypiske træk skulle opstå under opfølgning, er det vigtigt at betvivle den tentative kliniske diagnose af idiopatisk/demyeliniserende opticus-neurit og derfor konferere forholdene hurtigst muligt med afdelingens neurooftalmologiske ekspertise.

Hvis sygdommen derimod opfører sig som forventet (patienten forbliver alment/neurologisk upåvirket, og synet restituerer), bør der foretages øjenundersøgelse inkl. computerperimetri af begge øjne (Humphrey 30-2, SITA fast), samt OCT af papiller og maculæ 3-4 måneder efter sygdomsdebut for at dokumentere slutstatus efter det aktuelle attak. Derefter er der kun behov for yderligere undersøgelser i tilfælde af nye øjensymptomer.

Synsprognosen

• • Ifølge Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) fik 93 % af alle patienter (med eller uden steroid behandling) et slut-visus på 20/40 og bedre.

• • Selv efter at visus normaliseres eller nærnormaliseres, kan farvesynet kan forblive påvirket, ligesom RAPD ofte vil persistere.

• • Vær derfor ikke forbavset over en hyppigt fremført klage så som “synet på mit øje er ikke, som det har været” på grund af skotomer, farvesynsdefekter og/eller nedsat kontrastfølsomhed.

• • Risikoen for recidiv er omtrent 25 %. Hvis tilfældene er svære og/eller talrige, kan det føre til betydeligt synstab

• • Prognosen for visus efter en attak er sædvanligvis god uden nogen som helst behandling.

• • Steroider: ONTT har konkluderet at:

  • • 1g IV methylprednisolon dagligt i 3 dage efterfulgt med peroral prednisolon-behandling (1mg/kg) nedtrappet over 11 dage kan fremskynde restitutionen hos nogle patienter, om end uden positiv indvirkning på den endelige restitutionsgrad. Behandling og observation uden behandling gav samme slutvisus.

  • • LAV-DOSIS (1 mg/kg/dag i 2 uger) peroral prednisolone alene er fundet at være skadelig, da man observerede en øget risiko for en ny neuritis-attak i det oprindeligt afficerede øje og ydermere en øget risiko for en ny opticus-neuritis i det tidligere raske øje

Prognosis quo ad sclerosis disseminatam: Sammenhæng mellem idiopatisk/demyeliniserende opticus-neurit og dissemineret sklerose

• • Hos en fjerdedel af DS-patienter debuterer sygdommen typisk med opticus-neurit.

• • Ved langtidsopfølgning vil to tredjedele af kvinder og en tredjedel af mænd med typisk opticus-neurit udvikle DS.

• • Risiko for udvikling af DS er øget, hvis en patient med typisk opticus neurit:

  • • har en eller flere læsioner i den hvide substans på MR scanning

  • • tidligere har haft ikke-specifikke neurologiske symptomer

  • • har recidiverende episoder af typisk opticus neurit

  • • har en familiær disposition for DS

Behandling for at forebygge DS (sekundær profylakse)

Steroider:

• • Ingen gavn på længere sigt.

• • ONTT-resultater giver gruppe A evidens for, at 1g IV methyl-prednisolon daglig i 3 dage fulgt med peroral nedtrapning (som anført tidligere) over 11 dage forsinkede debut af DS i op til 2 år. Desværre: efter 2 år havde ligeså mange behandlede som ubehandlede patienter udviklet DS.

• • Nedenstående behandlinger hører under neurologisk speciallægekompetence:

Beta-interferon

Natalizumab (Tysabri^®)

Fingolimod (Gilenya®)

Glatirameracetat (Copaxone®)

Ocrelizumab (Ocrevus)

Dimethylfumarat (Tecfidera)

Registrering:

Nogle diagnoser: