Remifentanil (Ultiva^®) - anvendelse i anæstesi og intensivt regi

Beskrivelse1

Generelt1

Farmakokinetik og farmakodynamik1

Dosering til særlige patientgrupper2

Anvendelse2

Tilberedning og håndtering3

Mærkning3

Anbefalet dosering og administration (12-65 år)4

For anæstesi4

Anæstesiindledning: 0,25-1,5 µg/kg/min.4

Analgesi hos ikke-vågne patienter med kontrolleret ventilation: 0,1-0,15 µg/kg/min.4

Analgesi hos vågne patienter med spontan respiration: 0,05-0,1 µg/kg/min.4

For intensiv4

Behandlingsvarighed5

Seponering/postoperativ behandling5

Almindelige bivirkninger5

Behandling af bivirkninger6

Overdosering6

Formål6

Referencer6

Beskrivelse

Generelt

Remifentanil er i lighed med fentanyl, alfentanil og sufentanil en selektiv μ-opioidagonist, men adskiller sig ved sin hurtigt indsættende effekt og kortere virkningsvarighed. Derudover påvirkes farmakokinetik og -dynamik kun minimalt af alder, lever- eller nyrepåvirkning.

Farmakokinetik og farmakodynamik

Remifentanil nedbrydes af uspecifikke blod- og vævsesteraser til en inaktiv metabolit, og elimineres uændret via nyrerne inden for 7-10 timer. Remifentanils famakokinetik er uændret hos patienter med svært nedsat nyrefunktion (kreatinin-clearance <10 ml/min.). Remifentanil akkumuleres ikke, selv efter 2-3 døgns intravenøs administration.

Dosering til særlige patientgrupper

Anvendelse

Remifentanil anvendes til generel anæstesi af patienter på kontrolleret ventilation, anæstesiovervåget sedation, og som korterevarende analgetikum i intensive afsnit.

For Intensive afsnit gælder desuden at anvendelsen som analgetikum anbefales på følgende indikationer (Bemærk: Indikation og anvendelsesområde SKAL anføres i journal):

• • Hvor andre former for smerteterapi (intravenøs morfin, epiduralkateter osv.) er kontraindiceret eller insufficient.

• • Overgang mellem generel anæstesi og postoperativ epidural (ED) smertebehandling.

• • Postoperativ smertebehandling inden ekstubation, hvor Remifentanil i forvejen er anvendt til generel anæstesi.

• • Første 1-2 døgn hos patienter, der behandles med hypotermi efter hjertestop.

• • Under opvarmning af hypoterme patienter.

• • Ved respiratorbehandling med forventet varighed mindre end 24 timer.

• • Hvor cerebral status kræves vurderet flere gange i døgnet efter fx kranietraumer og/eller postoperativt efter kraniotomi.

Tilberedning og håndtering

Remifentanil findes som pulver til opløsning og fremstilling af injektions-/infusionsvæske. Remifentanil findes i hhv. 1 mg, 2 mg og 5 mg.

Tilberedning sker ved først at opløse pulveret i isotonisk natriumchlorid eller isotonisk glucose. Efter fuldstændig opløsning fortyndes yderligere med samme væske. Trinvis fremgangsmåde nedenfor:

• • 5 mg remifentanil opløses i 5 ml natriumchlorid eller isotonisk glucose (1 mg/ml).

• • Husk at sikre at opløsningen er klar, farveløs og fri for partikler inden der forsættes.

• • Opløsningen fortyndes yderligere med 95 ml isotonisk natriumchlorid eller isotonisk glucose (50 mikrogram/ml).

• • Opløsningen er ved aseptisk fremstilling og opbevaret ved stuetemperatur, holdbar op til 24 timer¹.

• • Remifentanil-opløsningen er forligelig med følgende intravenøse væsker: Sterilt vand til injektion, 5 % glukose til injektion, 0,9 % NaCl til injektion, Ringer-Lactat til injektion.

• • Bør ikke gives via samme intravenøse adgang som blod, plasma serum (esteraser i blodprodukter kan medføre hydrolyse af remifentanil).

• • Ved afslutning af infusion skal infusionsslangen fjernes for at undgå utilsigtet administration.

I Region Nordjylland anvendes præparatet af patientsikkerhedsmæssige hensyn kun i én styrke - 50 µg/ml. Til fremstilling af styrken er det vedtaget, at anvende billigste mængde. For nuværende er hætteglas af 5 mg billigst per mg.

Mærkning

Fremstillede opløsninger mærkes med remifentanil-etiket. Tilsat mængde, infusionsvæske, dato og klokkeslæt samt initialer for optrækning udfyldes altid. CPR-nummer og patientnavn kan undlades, hvis anvendelsen sker i forbindelse med anæstesi². Fortrykte etiketter med angivelse af dosis og infusionsvæske kan bestilles via sygehusapoteket. Se ”Etiketter til mærkning af lægemidler”.

Anbefalet dosering og administration (12-65 år)

Remifentanil gives intravenøst (i.v.) som kontinuerlig i.v. infusion. Eventuel bolusinjektion kan medføre øget risiko for apnø, arteriel hypotension og bradykardi. Ved sedation/analgesi af uintuberede patienter, bør bolusinjektion så vidt muligt undgås. Opløsningen må ikke gives epiduralt (ED) eller intratekalt (TR) pga. indhold af glycin^1,5. Bør desuden ikke gives sammen med lægemidler, hvor man intermitterende giver bolus, eller via samme intravenøse adgang som blod og andre blodkomponenter, idet tilstedeværende esteraser kan medføre hydrolyse af remifentanil.

For anæstesi

Anæstesiindledning: 0,25-1,5 µg/kg/min.

Dosering ved anæstesi er individuel, og varierer bl.a. afhængigt af patienten samt hvilket anæstetikum, remifentanil anvendes i kombination med¹.

Analgesi hos ikke-vågne patienter med kontrolleret ventilation: 0,1-0,15 µg/kg/min.

Samtidig igangsætning af anden sederende behandling som propofol eller sevofluran er implicit¹.

Analgesi hos vågne patienter med spontan respiration: 0,05-0,1 µg/kg/min.

Dosis kan justeres (op eller ned) hvert femte minut med ændringer på 0,025 µg/kg/min. efter behov, patientens analgesiniveau og respirationsfrekvens. Hos disse patienter bør respirationsfrekvensen nøje overvåges og måling af perifer iltsaturation er obligatorisk. Yderligere vedr. dosering og vejledende infusionshastighed jf. tabel 1 (Se bilag).

Obs.! Remifentanil har synergetisk effekt i kombination med sedativa (eks. propofol og benzodiazepiner).

For intensiv

Indikationer for anvendelse på intensivt afsnit

• • Som analgetisk behandling – hos vågne patienter med spontan respiration.

• • Som monoterapi med analgetisk og sedativ effekt – hos patienter under assisteret eller kontrolleret ventilation.

• • I kombination med sedativa (propofol, Midazolam^®) – under asisteret eller kontrolleret ventilation.

Dosis og administration

1. 1. Som smertebehandling hos vågne patienter med spontan respiration: 0,05-0,1 µg/kg/min.

2. 2. Smertebehandling hos sederet patient under assisteret/kontrolleret ventilation: 0,1-0,2 µg/kg/min.

3. 3. Patientens vægt (kg) og tilsvarende dosis remifentanil i ml (standardopløsning 50 µg/ml).

Bemærk: Overvægtige patienter doseres efter ABW (adjusted bodyweight).

Behandlingsvarighed

Remifentanil er kun godkendt til anvendelser i op til tre dage, adskillige studier viser dog at remifentanil kan anvendes i perioder på op til ti dage. Ved analgetisk behandling over tre dage anbefales i stedet behandling med et opioid med længere virkningsvarighed^{1, 8, 10}.

Seponering/postoperativ behandling

Remifentanil kan seponeres brat, eller ved initialt at nedsætte infusionshastigheden til 0,1 µg/kg/min. Derefter nedsættes infusionshastigheden maksimalt hvert femte minut med 0,025 µg/kg/min. Alternativt reduceres infusionshastigheden med 25 % hvert tiende minut indtil infusionen stoppes¹.

Vær opmærksom på at fjerne infusionslange ved afslutning af infusions for at undgå utilsigtet administration.

Ved seponering ophører remifentanils opioidaktivitet efter blot 5-10 minutter. Indgreb, hvor der må forventes postoperative smerter, bør derfor suppleres med passende analgetika i tilstrækkelig tid inden seponeringen af remifentanil. Morfin administreres fx optimalt >40 minutter inden seponering af remifentanil⁹. Desuden bør man være opmærksom på at, patienter på relativ kort tid bliver afhængige efter sedation eller smertebehandling med remifentanil. Ved seponering kan de derfor udvikle abstinenssymptomer.

Almindelige bivirkninger

• • Respirationsdepression (med fald i respirationsfrekvens og tidalvolumen) til apnø

• • Muskel/thoraxrigiditet (=wooden chest)

• • Hypotension, bradykardi på grund af negativ inotropisk effekt

• • Gastroparese/gastroøsofageal refluks, kvalme, opkastning

• • Postoperativ hypertension og shivering samt kløe^{1, 8, 9}.

Remifentanil frigiver ikke histamin, allergi er derfor yderst sjælden⁵.

Behandling af bivirkninger

Afhængigt af sværhedsgrad.

• • Nedsætte infusionshastigheden eller afbryde infusionen

• • Ved svær respiratorisk depression: maskeventilation

• • Symptomatisk: atropin ved bradykardi, antiemetika ved kvalme etc.

Opioid-antagonist: naloxon kan anvendes (specielt, hvor apnø er associeret med thoraxrigiditet), men afbrydelse af infusionen vil ofte være lige så effektfuld på grund af den ultrakorte halveringstid.

Overdosering

Ophør med administration og anvend ved behov symptomatisk behandling som respirationsunderstøttelse og evt. væske eller inotropi ved blodtryksfald¹.

Formål

Hensigten med vejledningen er at sikre ensretning for anvendelsen af remifentanil, for derigennem at øge sikkerheden. Lægemidlet opblandet og anvendes kun i en styrk for at undgå utilsigtede hændelser.

Referencer

Produktresume for Ultiva®, GlaxoSmithKline 13. oktober 2011

Retsinfo: VEJ nr. 10243 af 29/11/2007, ”"Vejledning om mærkning af medicin på anæstesiafdelingert".

Micromedex.

Pitsiu, M.; Wilmer, A.; Bodenham, A.; Breen, D.; Bach, V.; Bonde, J.; Kessler, P.; Albrecht, S.; Fischer, G.; Kirkham, A.: Pharmakokinetics of remifentanil and ist major metabolite, remifentanil acid, in ICU patients with renal impairment. British Journal of Anasthesia 2004; 92(4): 493-503

Videira, R.; Cruz, J.: Remifentanil in the clinical practice. Revista Brasileria de Anestiologia 2004; 54(1): 120-128

Ross, A.; Davis, P.; Dear, G.; Ginsberg, B.; McGowan, F.; Stiller, R.; Henson, L.; Huffman, C.; Muir, K.: Pharmacokinetics of Remifentanil in anesthetized pediatric patients undergoing elective surgery or diagnostic procedures. Anesthesia & Analgesia 2001; 93: 1393-1401.

Egan, T.; Huizinga, B.; Gupta, S.; Jaarsma, R.; Sperry, R.; Yee, J.; Muir, K.: Remifentanil pharmacokinetics in obese versus lean patients. Anesthesiology 1998; 89: 562-573.

Wilhelm, W.; Kreuer, S.: The place for short-acting opioid: special emphasis on remifentanil. Critical Care 2008; 12(3).

Beers, R.; Camporesi, E.: Remifentanil Update Clinical science and utility. CNS Drugs 2004; 18(15): 1085-1104.

Soltész, S.; Biedler, A.; Silomon, M.; Schöpflin, I.; Molter, G. P.: Recovery after remifentanil and sufentanil for analgesia and sedation of mechanically ventilated patients after trauma or major surgery. British Journal of Anaesthesia 2001; 86(6): 763-768.