Impetigo, bulløs impetigo og Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS).

Læge – sygeplejeinstruks.

Problemstilling

Impetigo er en hyppig lidelse og behandles oftest i primærsektoren. På Børneafdelingen indlægges årligt ca. 30-40 børn med impetigo, bulløs impetigo eller SSSS. I særdeleshed bulløse hudlidelser er forbundet med en betragtelig morbiditet (smerte, dehydrering, feber/hypotermi, ringe fødeindtag, bakterielle superinfektioner) og en vis mortalitet.

Metode

Litteratursøgning, og kontakt til sårspecialister

Beskrivelse

Diagnostik

Diagnosen er overvejende klinisk og mikrobiologisk.

Impetigo contagiosa (nonbulløs impetigo, børnesår) er en overfladisk, infektiøs hudlidelse vanligvis uden væsentlige almensymptomer eller smerter og oftest forårsaget af Staphylococcus aureus (sjældent Streptococcus pyogenes gruppe A). Primært ses 2-4 mm stor erythematøs macula, som udvikler sig til en papel og senere en pustel. Pustlen brister efterladende gule, honningfarvede, ofte exudative crustae. Ofte dannes ved autoinokulation flere, efterhånden sammenflydende elementer. Hyppigste lokalisation er ansigt og ekstremiteter. Risikofaktorer er defekt hudbarriere og kløe, i særdeleshed atopisk dermatitis og insektstik.

Bulløs impetigo er en lokaliseret, meget smitsom hudinfektion med toksinproducerende (ekfoliativt toksin, som kløver epidermalt cell-cell attachment protein (Desmoglein 1)) Staphylococcus aureus overvejende hos spæd- og småbørn, af og til med almensymptomer og feber (”lokaliseret SSSS”). Primær ømhed, rødme og senere centimeter store, slappe, tyndvæggede bullae overfladisk i epidermis lokaliseret ofte sv.t. intertriginøse områder (axiller, hals, nates, lysker). Bullae brister efterladende væskende, ømme, højrøde elementer. Elementerne heler vanligvis op på få dage efter relevant antibiotisk behandling uden arvævsdannelse.

Unavngivet

SSSS skyldes hæmatogen spredning af eksfoliativt toksin fra toksinproducerende Staphylococcus aureus og er en akut opstået sygdom afficerende overvejende spæd- og småbørn uden immunitet mod det eksfoliative toksin. Lette almensymptomer afløses af et hastigt progredierende ømt, ofte universelt erytem, mest udtalt intertriginøst og hastigt talrige store slappe bullae, som let brister efterladende store denuderede, væskende, ømme hudpartier. Barnet er alment medtaget, smerteforpint, ofte febrilt. Den ikke-denuderede hud ”gnides” let af ved forflytning ol. (Nikolsky’s fænomen). Opheling efter relevant behandling sker uden arvævsdannelse. Slimhinder er ikke påvirkede.

ssss

Der foretages hudpodning til dyrknings- og resistensundersøgelse fra relevant element. Podning ved SSSS er oftest negativ, da afskalningen er toksinbetinget og ikke udtryk for infektion.

Ved differentialdiagnostisk usikkerhed (Steven Johnson syndrome, Erythema Multiforme Bullosa, Toksisk Epidermal Nekrolyse, Pemfigus) kan hudbiopsi være informativ mhp. mikroskopi incl. immunologiske undersøgelser. Obs. anden udløsende årsag: Medicinanamnese (hypersensitivitetsreaktioner), infektioner (Mycoplasma, HSV, andre).

Ved oplagt diagnose er biokemi sjældent informativ, men infektions- og væsketal samt bloddyrkning er evt. indiceret i sværere tilfælde mhp. monitorering og understøttende behandling.

Behandling

Antibiotika

Ved beskeden impetigo anvendes Hibiscrub x 3, fjernelse af sårskorpe og lokalbehandling med Bactroban (Mupirocin) 2 % 3 x dagligt i 1 uge.

Ved mere udbredt impetigo, bulløs impetigo og SSSS behandles med Dicloxacillin 50-100 mg/kg/dag delt på 3 doser i 7-10 dage, de første 3 dage vanligvis intravenøst. Til peroral behandling kan anvendes mikstur Heracillin 50 mg/ml (same dosis som ved intravenøs behandling). Ved mistanke om bakteriel superinfektion behandles som sepsis.

Obs ledsagende conjunktivitis. Nøje øjenpleje og evt chloramfenikol salve 1 % x 4 dagligt. Evt. ophtalmologisk tilsyn.

Ikke antibiotisk behandling

Ved udtalte, væskende, inficerede (eller superinficerede) hudområder kan supplerende anvendes Kaliumpermangenat 3% 1 ml/l vand 1 x dagligt (”Røde bade”), til sårene er udtørrede eller maksimalt én uge.

Ved recidiverende hudinfektion med Staphylococcus aureus kontaktes hygiejnesygeplejerske for familie eradikationsbehandling.

Understøttende behandling og monitorering.

Børn med bulløs impetigo eller SSSS er ofte angste og har smerter.

Smertebehandling:

Farmakologisk:

• Fast Paracetamol efter vanlige retningslinjer (NSAID næppe nyttige, da toksinelimination evt. forsinkes).
• Evt. morfin, gerne per os 0,1-0,2 mg/kg pn.
• Obs om barnet er smertedækket inden evt. skift af forbinding.

Nonfarmakologisk smertebehandling ved SSSS:

Forbinding med en skumbandage kan virke smertelindrende (10). Mepilex Transfer/Lite hæfter ikke på våd hud og beskytter samtidig den ødelagte hud mod tøj og sengetøj. Ved væskende sår kan Mepilex Transfer/Lite suppleres med absorberende forbinding.

• Mepilex Transfer/Lite (og evt. absorberende forbinding) kan fikseres med elastik (fx carefixtube).
• Hvis barnet har udbredt SSSS og i ansigtet, kan det være vanskeligt at forbinde alle områder – overvej hvor det vil være rarest og mest fordelagtigt for barnet med forbinding (armhuler/lyske/hals/huden mod sengetøjet).
• Forbinding skiftes hvis den er gennemsivet, fugtig, løs eller forurenet (11).
• Forbindingen seponeres når der er dannet sårskorpe og barnet ikke længere har smerter.

Anden understøttende behandling

• Ved angst, eksempelvis ved procedurer, kan anvendes lattergas eller Midazolam 0,5 mg/kg per os pn.
• Der ernæres om nødvendigt via nasogastrisk sonde.
• Obs obstipation.
• Obs decubitus.

Monitorering

• Obs superinfektion: almentilstand, temperatur, hudopheling, biokemi, mikrobiologi og sårenes udseende (pus/væskende) og lugt.
• Obs ernæring/hydrering: Klinisk vurdering af hydrering, vægt, væske-/ernæringsskema, biokemi.

Sårpleje

• Baggrundsviden om sår og sårheling kan læses i ref. 11 (Røde, gule og sorte sår) og ref 12 (”Det inficerede”).

Forholdsregler ved rensning af sår og ved skiftning af forbinding

(Se endvidere ref.11)

• Skift af forbinding må først foregå 10 min. efter sengeredning eller rengøring stuen
• Vinduer skal holdes lukkede
• Forbindingsskifte ved rene suturerede sår, åbne rene sår, samt sår, der er i forbindelse med dybereliggende væv, skal foregå som en steril procedure. Der skal anvendes sterile forbindingsmaterialer, sterile instrumenter og sterile handsker/non-touch teknik
• Forbindingsskifte ved åbne inficerede sår og åbne rene sår, hvor granulationsvæv dækker sårkaviteten, er en ren procedure, hvor der kan anvendes rene forbindingsmaterialer, desinficerede instrumenter og handsker

Generelt om sårpleje, behandling og forbindsskift

Moderne sårpleje og behandling bygger på princippet om fugtig sårheling og nedsat skiftefrekvens. Begge forhold stimulerer helingsprocessen. Epitelvæv vokser langsommere på tørt væv

Se endvidere ref. 11: afsnit om ”Principper i optimal sårpleje og behandling”, og afsnit om ”Generelt om forbindingsskift”.

Rene sår

Impetigo:

Det rene sår lades urørt idet det virker som et plaster og man afventer spontan afstødning. (11)

SSSS:

Skal huden lades i ro (11). Evt forbinding med Mepilex Transfer/Lite som smertelindring.

Inficerede sår, både Impetigo og SSSS

Remedier til sårpleje befinder sig i skab ved/i medicinrum på 301.

Sårrensning nedsætter bakterieantallet i såret og fremmer hermed sårhelingen. Skylning nedsætter i højere grad bakterieantallet i såret end rensning med pincet og gazetampon (13). Yderligere oplever patienter skylning som mindre smertefuldt end rensning med pincet og gazetampon (12).

• Hvis der er synlig infektion/pus under sårskorpen ved Impetigo skal denne pilles af, før rensning med Kaliumpermanganat.
• Rensning/skylning med Kaliumpermanganat ordineres af læge
• Sår på kroppen lavtrykskylles med Kaliumpermanganat.
• Sår i ansigtet duppes med sterile gazetamponer vædet med Kaliumpermanganat. (for at undgå at barnet får kaliumpermanganat i øjne og mund).
• Opløsningen kan tørre ind eller huden duppes tør.
• Der duppes/skylles med ”albuevarmt” Kaliumpermanganat (se ”Ikke antibiotisk behandling”)

Lavtryksskylning

Skylning kan foretages på barnets stue. Seng/sengetøj beskyttes med blå plasticstykker. Forberedelse/oprydning/rengøring/beskyttelse af negle: se ”Røde bade”

• Der skylles med lavtryksskylning, med 50 ml. sprøjte med janetstuds, påsat afklippet hvidt sugekateter, ch 12.
• Der beregnes 150 ml. opløsning pr. 5 cm. sårdiameter.
• Der skylles så tæt på såret som muligt.
• Skylning skal foretages så skylletryk ligner skylning med håndbruser eller skylning med kande (13)
• Efter skylning af sår pga SSSS, kan der efterfølgende anlægges Mepilex Transfer forbinding som smertelindring.

Hudpleje ved impetigo og SSSS.

• Når huden heler op/er lægt, smøres den nye hud med fugtighedscreme med høj fedtprocent dagligt (Decubal^® Recover Creme)
• Den nye hud beskyttes mod solen med solcreme 6 – 12 måneder (16)

Fixation af sonde eller venflon

Fixation af sonde og/eller venflon hos børn med impetigo eller SSSS kan være smertefuldt for barnet. Der kan forsøges med tilklippet Mepileks Transfer under en mere fastsiddende forbinding.

Isolation

Barnet isoleres, jf. ref. 14 og 15

Barnet kan bades på badeværelse, i så fald skal badeværelset efterfølgende rengøres jf. ref. 14. enestue.”

Målgruppe – modtagelse

Læger, sygeplejersker og social og -sundhedsassistenter ansat i børneafdelingen.

Definition af begreber

• Impetigo. Overfladisk pustuløs hudlidelse forårsaget af Staphylococcus aureus, hvor pustlerne brister og efterlader sår.
• Bulløs impetigo. Impetigo med bullae i umiddelbar nærhed af primærinfektion.
• Staphycoccal Scalded Skin Syndrom. En toksinmedieret afskalning af huden som følge af en, ofte beskeden, infektion med toksinproducerende Staphylococcus aureus (1).

Formål

• At pleje og behandling af børn med impetigo, bulløs impetigo og SSSS så vidt muligt er evidensbaseret.
• At børn og forældre informeres løbende om sygdommen og behandlingen.

Referencer

1. Akutte hudsygdomme. Claus Zachariae og Robert Gniadecki. Munksgaard. 2. udgave, 1. oplag. 2011.
2. Ladhani S et al. Clinical, Microbial, and Biochemical Aspects of the Exfoliative
3. Ladhani S. Recent developments in Staphylococcal Scalded Skin Syndrome
4. Interventions for impetigo. Koning S, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012.Cole C, et al. Diagnosis and Treatment of Impetigo. Am Fam Physician 2007;75:859-64.
5. Patel GK. Treatment of staphylococcal scalded skin syndrome. Expert Rev Anti-infect. Ther 2(4), 575-87 (2004).
6. Patel GK et al. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome. Diagnosis and management. Am J Clin Dermatol. 2003 4(3): 165-75.
7. Sladden MJ, et al. Current options for the treatment of impetigo in children. Expert Opin. Pharmacother. (2005) 6(13): 2245-56.
8. Brown j, et al. Impetigo: an update. Int J Dermatol 2003; 42: 251-6.
9. Maureen Hanlon, Options in Practice. Skin and wound care management for a child with epidermolysis bullosa.
10. Sårpleje og – behandling i Anæstesien Region Nordjylland.
11. Coloplast Danmark A/S. Fokus på sårpleje Nr 2/2oo2.
12. Klinisk retningslinje for rensning af akutte og kroniske sår: sæbe, skyllevæsker og skylletryk. Godkendt 18.01.2011. Center for kliniske retningslinjer
13. Infektionshygiejnisk retningslinje 4.1.1. Liste over sygdomme som kræver isolation
14. Infektionshygiejnisk retningslinje 4.1.2 Isolation på enestue
15. Bengt Lund, Finn Klamer, Anton Hole, og Ingard Løge. Sundhed.dk: Brandskader, mindre

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>