Kontinuerlig Flolan/Epoprostenol) inhalation
Generelt
Ved inhalation af Flolan (Epoprostenol) i dosisintervallet 5-50 nanogram/kg/minut, kan der opnås en vasodilatation i de ventilerede lungeafsnit. Herved opnås primært 2 afgørende fysiologiske effekter:
1. Shuntfraktionen reduceres og muligheden for gasudveksling – primært ilt – øges med øgning i PaO2 til følge
2. Den pulmonale karmodstand reduceres, hvorved pulmonalt blodtryk reduceres og afterload på højre ventrikel dermed reduceres, hvilket øger cardielt output fra højre ventrikel.
På trods af ovenstående har man i gentagne randominiserede studier ikke kunne vise en effekt på mortalitet.
Behandlingen betragtes derfor som Rescue-terapi.
Formål
Indikation
Akut lungesvigt med kritisk nedsat iltningsevne
• Mere end 48 timers intensiv terapi
• Svær ARDS med PaO2/FiO2<13 kPa
• Allerede forsøgt bugleje, neuromuskulære blokerende stoffer, APRV
Postoperativ hjertekirurgi med
• Pulmonal hypertension
• Højresidig hjertesvigt
Kontraindikation
Bivirkning
Da Flolanbehandling ifm. respiratorisk svigt og ved postoperative komplikationer administreres som inhalationsbehandling, er bivirkninger stort set ikke-eksisterende. Dog kan systemisk spill-over observeres, når Flolan ikke nedbrydes i lungerne, og optages i det systemiske kredsløb medførende fald i BT.
Derimod kan der indtræde manglende effekt, hvorfor det anbefales at afbryde behandlingen mindst en gang i døgnet. Effekt af Flolaninhalation kan være uforudsigelig.
Inhalationsbehandlingen er endvidere forbundet med risiko for klotning af filtret på respiratoren.
Observationer/Monitorering
• PEEP-værdi, peak-tryk og/eller tidalvolumen (stigning kan betyde begyndende klotning af filtret)
• Saturation SaO2
• Ilttensionen i blodet PaO2
• MAP
• At nebulisatoren fungerer kontinuerligt
• Ved Swan-Ganz-kateter (ikke et krav) SvO2, MPAP (Middelarterietryk i Arteria Pulmonalis) samt CO (Cardiac Output)
Vurdering af behandling
• Ved positiv respons på Flolanbehandling skal PaO2 stige væsentligt ved uændret/lavere FiO2. Ved manglende effekt kan man optitrere behandling til max 50 ng/min/kg.
• og/eller væsentlig stigning i SvO2 uden ændring af øvrige terapiindsatser
• og/eller et fald i MPAP >10 % indtrædende en time efter påbegyndt behandling
• Ved seponering er der aftagende effekt over 15–30 minutter (T½ 3 min)
Fremstilling
Aerogen®Solo – nebulisatorForstøvningsevne 0.05 (1 dråbe) – 12 ml/t
Sprøjtepumpe Braun sprøjtepumpe kan anvendes ved blå sprøjte.
Alm 50 ml BD sprøjte Til blanding af infusionsopløsning
Blå forlængerslanger inkl. kanyle
Swabs
Blå 50 ml sprøjte Aerogen 60 ml Syringe for use in continius Nebulixation only, BD plastpaksprøjte Aerogen® Solo
Flolan m/solvens
Sterilfilter Skal anvendes ved overførsel af blandinger til blå sprøjte
Medicinblanding
Flolan stamopløsning
• Et hætteglas med 500 mikrogram Flolan blandes med 10 ml glycinbuffer, (findes i æsken med Flolan-tørstof)
• Medicinen kan ikke blandes direkte i den blå sprøjte, da der ikke kan monteres optrækningskanyle. I stedet blandes medicinen i almindelig BD-sprøjte.
• Træk 25 ml solvens op i en 50ml BD-sprøjte, og kast resten af solvensen.
• Sprøjt 10 ml af solvensen ned i hætteglasset med Flolan.
• Opløs pulveret fuldstændigt
• Når pulveret er fuldstændig opløst trækkes blandingen tilbage i den alm BD-sprøjte.
• Sæt det medfølgende sterilfilter samt en lyserød kanyle i forlængelse af filteret, og sprøjt indholdet gennem filteret ned i den blå sprøjte.
• Infusionsopløsningen indeholder 20.000 nanogram/ml, (holdbarhed 12 timer i køleskab)
• Anbefalet startdosis er 5 nanogram/kg/min, højeste dosis er 50 nanogram/kg/min, og man anbefaler et dosisinterval på 20-30 ng/kg/min.
• Ud fra følgende formel beregnes den mængde stamopløsning, der skal anvendes per time:
60 min/time x dosishastighed ng/kg/min x vægt kg = antal ml/t af infusionsopløsning
20.000 ng/ml
Eksempel
Patienten vejer 70 kg og skal starte med en dosishastighed på 5 nanogram/kg/min
60 x 5 ng/kg/min x 70 kg = 1.05 ml/t
20.000 ng/ml
Det vil sige, patienten skal have 1.05 ml/time.
Nedre vægtgrænse: Aerogen®Solo nebulisatoren kan give helt ned til 0.05 ml/t, hvilket betyder at man kan behandle patienter ned til 4 kg med mindste dosis 5 ng/kg/min.
Øvre vægtgrænse: Aerogen®Solo nebulisator kan maximalt fungere med en infusionshastighed på 12 ml/t. Dvs. at med en infusionsopløsning på 20.000 ng/ml og med en max. dosishastighed på 50 ng/kg/min er den øvre vægtgrænse 80 kg. Derfor skal infusionsopløsningen yderligere opkoncentreres ved vægt over 80 kg og ønsket om høje dosishastigheder – effekten er dog tvivlsom over dosishastighed 30 ng/kg/min.
Af sikkerhedsgrunde bør udregningen altid udføres af to personer.
Fremgangsmåde
• Nebulisatoren samles. T-stykket og Aerogen® solo placeres på den tørre side mellem inspiratorisk filter og inspirationsslange før varmtvandsfugter. Der anvendes fugter.
• På grund af Flolan®s fedtede konsistens skal maskinfilter altid påsættes ved expirationsenheden direkte på respiratoren.
• Blå slange monteres på sprøjte og luer-adapter i medicinporten på forstøveren.
• Blå sprøjte monteres på sprøjtepumpe.
• Den blå slange primes manuelt eller med infusionspumpe med max. 3,65 ml medicin, Fyld ikke væske i kammeret, men start infusion, når forstøver tændes.
• Tag den fastspændte siliconeprop af Aerogen® solo, men fjern den ikke, skru den blå slange på.
• Aerogen® solo forstøver kan køre med min. 0,05 ml/t (1 dråbe/t) og max.12 ml/time.
• Under kontinuerlig forstøvning er det vigtigt, at forstøverens funktion løbende observeres. Tjek, at der er synlig forstøvning mindst en gang hver time.
• Hvis der ikke er synlig forstøvning, kan det skyldes luftbobler på palladium-pladen. Knips forsigtigt på kammeret. Hvis forstøveren ikke fungerer trods dette, bør skift af denne overvejes. (tjek ledninger og strømforsyning).
• Hvis kammeret fyldes op under kontinuerlig forstøvning, som udtryk for manglende forstøvning af tilført medicin, knips forsigtigt på kammer, tjek ledninger og strømforsyning, hvis forstøveren ikke virker efter dette bør forstøveren skiftes ud.
• Forstøveren kan til enhver tid standes på ON/OFF knappen.
• Maskinfilter inspiceres som minimum hver time, og skiftes hvis det er mættet med fugt. Ved volumekontrolleret modus på respirator observeres peaktrykket løbende. Stigning kan være tegn på mætning af filteret. Ved trykkontrolleret modus kontrolleres minutvolumen og auto peep løbende. Faldende minutvolume og stigning i autopeep kan være tegn på mætning af filteret.
• Løbende observationer af patienten under inhalation SAT, BT, puls, CVP, CI/CO, PAP, løbende A-punkturer.
• Husk Flolan® er kun holdbar i 12 timer efter blanding.
Teknik og hygiejne
Respiratorslanger skiftes efter gældende retningslinjer fra producent.
Nebulisator skiftes som minimum hver 7.døgn.
På grund af den kontinuerlige inhalation skiftes filter minimum x 1 i hver vagt
Aseptisk teknik anvendes i håndtering af medicin.
Kilder
”Lægemiddelkataloget”, Medicin.dk - Infomatum A/S
”Infektionshygiejniske retningslinier for sygehuse og sektorer i Nordjyllands Amt”, Infektionshygiejnisk Afsnit
”A Review og Inhaled Nitric Oxid and Aerosolized Epoprostenol in Acute Lung Injury or Acute Respiratory Distress syndrome” Pharmacotherapy 2014;34(3):279-290
“Inhaled Nitric Oxide (iNO) and Inhaled Epoprostenol (iPGI2) Use in Cardiothoracic Surgical Patients: Is there Sufficient Evidence for Evidence-Based Recommendations?” Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2018;32:1452-1457
“The role of inhaled prostacyclin in treating acute respiratory distress syndrome” Therapeutic Advances in respiratory Disease 2015;9:302-312
“Rescue Therapies for Acute Hypoxemic Respiratory Failure” Anesthesia and Analgesia 2010;111;693-702
“Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID19)” European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) og Society of Critical Care Medicine (SCCM) 2020
”Aerogen®Solo Instruktionshåndbog”
