Unipolar depression (voksne)

Beskrivelse

Denne retningslinje præciserer med links og referencer gennemførelsen af udredning, diagnostik og behandling af voksne patienter (≥ 18 år) med unipolar depression i Psykiatrien i Region Nordjylland af en sværhedsgrad / komplikationsgrad, der ikke kan udredes og behandles hos praktiserende læge eller privat praktiserende speciallæge.

Indlæggelse

Indikation for indlæggelse stilles af læge på baggrund af samlet vurdering af sværhedsgrad, herunder især psykosesymptomer og suicidalitet.

Udredning

Udredningsprogrammet indeholder som minimum følgende elementer:

• Oplysninger fra henvisningen. Se retningslinjer for henvisning til voksenpsykiatrien i Region Nordjylland: Central visitation
• Psykiatrisk udredning, herunder anvendelse af semistruktureret diagnostisk interview ved ikke diagnosticerede. OBS. tidsfrist.
• Vurdering af depressionens sværhedsgrad med HAM-D_17.OBS.tidsfrister.
• Observation af den indlagte patients adfærd og symptomer
• Somatisk udredning. OBS tidsfrist
• Parakliniske undersøgelser. Se bl.a. retningslinje vedr. fysisk helbredsvurdering
• Misbrugsanamnese
• Oplysninger fra pårørende
• Eventuelt psykologisk undersøgelse efter klinisk vurdering
• Eventuel fysio- og ergoterapeutisk efter klinisk vurdering

Psykiatrisk og somatisk udredning

Gennemføres i henhold til anbefalinger fra Dansk Depressionsdatabase og Sundhedsstyrelsens Referenceprogram, hvor også tidsfrister er angivet.

Dansk Depressionsdatabase (DDD) Datadefinitioner

Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. Sundhedsstyrelsen 2007.

Parakliniske undersøgelser

Undersøgelser, der allerede er foretaget af praktiserende læge, inden for den sidste måned, (ved EKG inden for den sidste uge) er det ikke nødvendigt at gentage.

Undersøgelse

Tidsfrist

Blodprøveprofiler:

• Psyk: Rutineprøver
• Psyk: Rutineprøver EKG

Blodprøve- og EKG profiler i Psykiatrien

Ved dårlig ernæringsstatus kan rutineprøverne suppleres med methylmalonat og homocystein

Hurtigst muligt efter indlæggelse / start i ambulant behandling.

Hvis patienten er undersøgt i andet regi indenfor 30 dage op til indlæggelsen, kan disse undersøgelser godtages.

(Ved opstart af antidepressiv behandling vurderes aktuelle EKG og blodprøver)

På særlig indikation:

Elektroencephalografi (EEG)

Ekkokardiografi og ultralydsundersøgelse af halskar

MR- eller CT-scanning af hjernen

Snarest efter at indikationen er påvist

Diagnostik

Diagnosen stilles på baggrund af udredningsprogram, som beskrevet ovenfor, herunder stillingtagen til organisk og misbrugs ætiologi. Til diagnosticering anvendes ICD-10’s kriterier for depression, se ICD-10 version 2007 online, F32-F39, som fundet ved udredning. Diagnostisk sværhedsgrad vurderes efter ICD-10. Løbende kvantitativ vurdering af sværhedsgrad foretages ved hjælp af HAM-D₁₇. og skal udføres ved udskrivelse eller afslutning af den ambulante kontakt.

Behandling

Behandling iværksættes, når patienten er tilstrækkelig afklaret diagnostisk.

Der søges etableret et nært samarbejde med patienten og dennes pårørende.

Se Politik for inddragelse af patienter og pårørende i Region Nordjylland og Psykiatriske Behandlingsplaner

Patienten tilbydes så vidt muligt et informeret valg mellem eller kombination af dokumenteret virksomme behandlingsmetoder.

De virksomme behandlingsmetoder er:

• Farmakologisk behandling
• Psykoterapi
• Psykoedukation
• ECT (Elektro Convulsive Therapy)

Selvmordsrisiko

I hele behandlingsforløbet screenes patienten løbende for selvmordsrisiko, jf. Selvmordsrisiko: vurdering, intervention og forebyggelse i Psykiatrien

Patienter, som udebliver fra ambulant aftale, kontaktes med henblik på at følge op på udeblivelsen.

Farmakologisk behandling

Farmakologisk behandling gennemføres i overensstemmelse med anbefalingerne i Sundhedsstyrelsens vejledning om behandling af voksne med antidepressive lægemidler og Rådet for anvendelse af dyr sygehusmedicin (RADS), Unipolar depression hos voksne: Baggrundsnotat og Behandlingsvejledning inkl. lægemiddelrekommandation.

Særlige grupper

Gravide og ammende

Under graviditet og amning skal behandling, kontrol og eventuel seponering af psykofarmaka ske i samråd med en speciallæge i psykiatri, da indikationen for farmakologisk behandling nøje skal afvejes i forhold til risiko for påvirkning af fosteret/barnet. Der kan konfereres med den telefoniske rådgivende regionsfunktion for gravide og ammende.

Vejledning om behandling af voksne med antidepressive lægemidler, Sundhedsstyrelsen 2014

Ældre

Ved behandling med antidepressive lægemidler hos ældre skal lægen være særlig opmærksom på somatiske lidelser, øvrig medicin samt at ældre har øget risiko for udvikling af bivirkninger på grund af ændret farmakodynamik og –kinetik. Der skal udvises særlig forsigtighed ved behandling med tricykliske antidepressiva på grund af stor risiko for antikolinerge bivirkninger. Ældre skal som hovedregel behandles med lavere doser antidepressive lægemidler end yngre. Vejledning om behandling af voksne med antidepressive lægemidler, Sundhedsstyrelsen 2014

Behandling af 18-24 årige med antidepressive lægemidler

Start af behandling for denne gruppe skal ske ved speciallæge i psykiatri, da antidepressive lægemidler kan øge selvmordstanker og –adfærd hos deprimerede unge. I stabil fase kan behandlingen videreføres af patientens almen praktiserende læge, gerne med konkrete anvisninger om varighed og dosisjustering. Vejledning om behandling af voksne med antidepressive lægemidler, Sundhedsstyrelsen 2014

Behandlingsvarighed

Den akutte behandlingsfase varer oftest 1-3 mdr. og slutter, når patienten er i tydelig bedring (remission (HAM-D₁₇ ≤ 7). Det anbefales, at patienten fortsætter med farmakologisk vedligeholdelsesbehandling i 6-12 måneder efter remission hos patienter med depressiv enkeltepisode., mhp. at reducere risikoen for tilbagefald

Patienter med tidligere depressive episoder eller med aktuel svær depression bør efter en konkret vurdering evt. fortsætte med forebyggende antidepressiv medicin i en længere periode, op til 2 eller flere år efter remission.

Langtidsbehandling med antidepressiv medicin fortsættes så vidt muligt med det samme præparat og samme dosis, som har været virksomt i den akutte behandling af depressionen.

Antidepressiv medicin aftrappes gradvist ved planlagt seponering, og patienten orienteres om risikoen for ophørssymptomer ved brat ophør med antidepressiva.

Lægen skal regelmæssigt vurdere patienter i længerevarende antidepressiv behandling.

Litium som langtidsbehandling

• Hos patienter, som har opnået remission ved kombinationsbehandling med litium og antidepressiv medicin, overvejes det at langtidsbehandle med denne kombination i samme serumkoncentration som anvendtes, da der blev opnået effekt.
• Beslutningen om at fortsætte vedligeholdelsesbehandling med litium skal bygge på en samlet vurdering af bivirkninger ved litium samt på et skøn over patientens fremtidige adhærens til behandlingen.
• Se retningslinje Litium - Behandling og Monitorering

Monitorering af bivirkninger ved antidepressiv behandling

• Der monitoreres systematisk for bivirkninger ved de anvendte antidepressiva. Monitoreringen skal som minimum indeholde:

- − Løbende kontrol af vægt
- − EKG ved indikation
- − Årlig EKG og Natrium for patienter over 65 år

• Ved behandling med TCA foretages Terapeutisk Drug Monitorering (TDM) ved start, dosisøgning (der går mindst 5 døgn før der er steady state) og en gang årligt ved længerevarende behandling (se-antidepressivum), samt ekg ved samme.
• Se retningslinje Litium - Behandling og Monitorering

ECT

ECT overvejes som førstevalgsbehandling til patienter med svære depressioner med svær forpinthed, psykotiske symptomer, alvorlig suicidalfare eller stupor, hvor man prioriterer den hurtigt indsættende og veldokumenterede effekt højt. Dette skal vejes op imod risikoen for hukommelsesmæssige bivirkninger.

ECT kan også anvendes ved depression, som ikke responderer på ovenstående behandlingsregimer.

ECT-behandlede patienter bør almindeligvis behandles sideløbende med et antidepressivum, dels som led i den akutte behandling og dels i forebyggende øjemed.

Til udvalgte patienter, med gentagne recidiv af depression trods adækvat behandling, kan vedligeholdelsesbehandling med ECT forsøges.

ECT-behandling gennemføres i henhold til Psykiatriens retningslinjer for ECT.

Psykoterapi

Ved moderat depression bør der som oftest gives farmakologisk behandling suppleret med psykoterapi eller som minimum støttende samtaler. Ved svær depression skal der altid gives supplerende støttende samtaler og eventuelt psykoterapi.

Valget af psykoterapi baseres bl.a. på en fælles vurdering i informeret dialog, hvor erfaringer med og effekt af tidligere psykologisk behandling tages i betragtning.

Udøveren af psykoterapi ved depression bør løbende monitorere depressionens sværhedsgrad (fx ved hjælp af Hamilton Depression Rating Scale). Udøveren vurderer – såfremt han / hun ikke selv er læge - hvornår det er tilrådeligt, at patienten vurderes af en læge med henblik på eventuel iværksættelse eller justering af antidepressiv medicinsk behandling.

I tilrettelæggelsen og gennemførslen af psykoterapi vurderes løbende eventuelle kognitive vanskeligheder og komorbiditet i form af fx misbrug, angstlidelse, somatisk sygdom, udviklingsforstyrrelse eller personlighedsforstyrrelse.

I forhold til tilbagefaldsforebyggelse tilbydes evidensbaserede former for psykoterapi så som kognitiv-adfærdsterapi, interpersonel terapi og / eller mindfulness-baseret kognitiv terapi i gruppe. Derudover anbefales en integrativ tilgang, hvor bl.a. mentaliseringsbaseret terapi kan indgå.

Til patienter med depression og komorbid lidelse i form af fx angst eller personlighedsforstyrrelse kan tilbydes længerevarende terapi fx psykodynamisk terapi, hvor man i fornødent omfang fokuserer på de komorbide vanskeligheder.

Psykoedukation

Patienten og pårørende tilbydes manualiseret psykoedukation for patienter med unipolar depression i henhold til Psykiatriens retningslinjer for Psykoedukation.

Forud for udskrivelse

Foretages HAM-D₁₇ og der træffes beslutning om videre opfølgning. Der skal udføres selvmordsrisikovurdering, tidligst 7 dage før udskrivelsen.

Patienter, der er i behandling med TCA eller litium kan i stabil fase overgå til praktiserende læge, gerne med konkret anvisninger om varighed, monitorering og dosisjustering. I epikrisen bør det tydelig fremgå, hvilke undersøgelser der skal foretages, samt deres hyppighed. Vejledning om behandling af voksne med antidepressive lægemidler, Sundhedsstyrelsen 2014

Patienter, der er i behandling med monoaminooxidasehæmmere, skal følges af speciallæge i psykiatri.

Definition af begreber

Unipolar depression

Ikke en selvstændig diagnose i International Classification of Diseases (ICD-10), men omfatter depressiv enkeltepisode og periodisk depression i ICD-10’s forstand. Vigtigt at bipolar affektiv sindslidelse udelukkes, da depressioner som led i bipolar affektiv sindslidelse fordrer et særligt udredningsforløb og en særlig behandling. Unipolar depression omfatter diagnoser i diagnosegruppen F32 - 39 i ICD-10. Der henvises til referenceprogram for unipolar depression hos voksne. Sundhedsstyrelsen 2007 for definition af øvrige anvendte begreber.

Terapeutisk drug monitorering (TDM)

Styret terapi, dækker over en særlig medicinsk teknologi, hvor doseringen foregår under vejledning af måling af lægemidlets serumkoncentration

Målgruppe – modtagelse

Patienter over 18 år, der henvises til udredning for og behandling af unipolar depression.

Formål

Formålet med retningslinjen er at sikre, at voksne patienter (> 18 år) tilbydes udredning, diagnostik og behandling af ensartet, høj faglig kvalitet i et koordineret effektivt forløb.

Metode

Retningslinjen er udarbejdet på baggrund af referenceprogram for unipolar depression hos voksne. Sundhedsstyrelsen 2007 samt materiale fra Region Midtjylland, sommeren 2010.

Referencer