Genoplivning af den obstetriske patient
Formål
At sikre varetagelse af særlig terapi ved maternel kollaps eller hjertestop med henblik på at sikre bedst mulige overlevelseschancer for moderen og i visse tilfælde også for barnet.
Generelle betragtninger
Hjertestop hos gravide er overordentlig sjældent. I Danmark 8:100.000
Effektiv hjerte-lungeredning, uterin displacering og rettidig perimortem sectio er afgørende for forløbet.
Maternelt kredsløbskollaps
En akut tilstand med påvirket respiration, kredsløb og/eller påvirket cerebral funktion visende sig om reduceret bevidsthedsniveau eller bevidstløshed med potentiel dødelig udgang, på hvilket som helst tidspunkt under graviditeten og indtil 6 uger post partum.
TOKS (tidlig opsporing af kritisk sygdom) TOKS for obstetriske patienter er vigtig i forebyggelse af maternelt kollaps.
Hjertestop
Bevidstløs patient, ingen respiration, ingen puls.
RespirationSe om thorax bevæger sig.
Hør om der er respiration fra mund og næse.
Mærk om thorax bevæger sig.
PulsMærk på arterie carotis og/eller arterie femoralis. Det kan være egen puls, man mærker.
Hvis muligt stetoskopi af hjertet.
Er kvinden bevidstløs og uden respiration, kald hjælp 2-2011 og begynd genoplivning.
Fysiologiske forandringer efter uge 23-24, som har indflydelse på håndteringen af kredsløbskollaps eller hjertestop hos obstetriske patienter
1. Respiratoriske
Øget ventilation/respirationsfrekvens.
Kronisk hyperventilation.
Øget iltbehov (gravide har øget risiko for hypoxi pga. nedsat bufferkapacitet).
Mindre thorax compliance betyder, at thorax er mindre kompressibelt (diafragma står højt pga. den gravide uterus).
Mindre funktionel residual kapacitet (FRC).
Besværlig intubation pga. vægtøgning, store mammae, ødem af larynx.
2. Kardiovaskulære
Fortyndingsanæmi (plasmavolumen øges med op til 50 %).
Hjertefrekvensen øges 15-20 slag pr. min.
Kardiel output øges med 30-50 %.
Sidst i graviditeten modtager uterus 10-20 % af hjertets minutvolumen.
Kompression af vena cava og aorta medvirker til at op til 30 % af blodvolumen kan fanges i underekstremiteterne.
Gravide kan miste 1200-1500 ml blod før kliniske tegn på hypovolæmi. CTG med bradykardi.
3. Gastrointestinalt
Insufficient cardia sphincter øger risikoen for aspiration.
Øget tryk i ventriklen øger risikoen for aspiration.
Normal ventrikeltømning, som dog er forlænget ved kritisk sygdom.
Årsager til kredsløbskollaps og hjertestop hos obstetriske patienter
Tabel 1
Reversible årsager til maternelt kredsløbskollaps. Huskeregel 5H, 4T og PE
Behandling af kredsløbskollaps og hjertestop hos obstetriske patienter
Handleplan i forbindelse med maternelt kollaps
1. | Cirkulatorisk kollaps i relation til graviditet kræver resolut indgriben af et tværfagligt team af obstetriker og anæstesiolog. | 2. | Tilkald hjælp efter vanlige kriterier. | 3. | ABCDE-tilgang A. Skab frie luftveje ved at bøje nakken bagover, underkæben frem, fjern fremmedlegeme, sug evt. opkast.
B. Tilførsel af 100% O2 med højt flow vejledt af pulsoximetri. Ved mistanke om truet luftveje tilkaldes anæstesiologisk assistance mhp. luftvejshåndtering. Obs besværet intubation pga. vægtøgning, store mammae, ødem af larynx.
C. Den gravide lejres i fuldt venstredrejet sideleje for at reducere kompressionen på aorta og vena cava inferior. 30 % af blodvolumen kan fanges i underekstremiteterne. To store IV-adgange etableres over diafragma mhp. hurtigere effekt af indgivne farmaka.
D. Vurder bevidsthedsniveau.
E. Overvej reversible årsager til hjertestop – se tabel 1 med 4 T’er og 5 H’er. Hypovolæmi er den væsentlige korrigerbare ætiologi og infusion af isoton NaCl bør ske hurtigst mulig. Overvej O neg. blod ved mistanke om blødning.
| 4. | Overvej fosterovervågning. |
|
Handleplan i forbindelse med hjertestop
1. | Hjertestopdiagnose efter vanlige kriterier – tidspunktet noteres. |
2. | Tilkald hjælp efter vanlige kriterier. Meld hjertestop 2-2011: Afdeling, stuenummer, afsnit nord inkl. obstetriker og neonatolog. |
3. | Start basal genoplivning i henhold til guidelines 30:2 • Hænderne placeres som hos ikke-gravide dvs. vinkelret på nederste 1/3 af sternum • Hjertemassagefrekvens er 100 pr. minut, med en dybde på 5cm • Frie luftveje og trinvis tilgang til luftvejshåndtering og evt. intubation • Cricoideatryk om muligt for at nedsætte risikoen for aspiration • Defibrillering efter gældende retningslinjer. Ingen evidens for negativ virkning på fosterhjertet • Medicin efter gældende retningslinjer. IV-adgang over diafragma
|
4. | Den gravide lejres i rygleje med manuel venstreforskydning af uterus for at reducere kompressionen på aorta og vena cava inf. Mere effektiv hjertemassage i rygleje end ved tiltning. |
5. | Overvej reversible årsager til hjertestop – se tabel 1 med 4 T’er og 5 H’er. Hypovolæmi er den væsentlige korrigerbare ætiologi og infusion af isoton NaCl bør ske hurtigst mulig. Overvej O neg blod ved mistanke om blødning. |
6. | Fjern fosterovervågning. Barnets tilstand er sekundært og kan stjæle fokus for genoplivning eller forhindre fri adgang til patienten. |
7. | Start forberedelse af perimortem sectio, hvis gestationsalder skønnes 20 uger eller mere ved forgæves genoplivningsforsøg i 4 minutter (international konsensus). Fortsat genoplivning under perimortem sectio. |
8. | Ved genoprettet cirkulation og forsat graviditet lejres patienten i venstre sideleje og fosterovervågning genoptages ved GA > 24-26. Patienten overflyttet til intensiv og behandlingen bør varetages tværfagligt af obstetriker, anæstesiolog og relevante specialer. |
Perimortem sectio
Hvis umiddelbar genoplivning af den gravide ikke lykkes, og gestationsalder skønnes 20 uger eller mere, kan perimortem sectio overvejes. Formålet er primært at redde moderens liv.
Ved gestationsalder over 24 uger kan det også øge barnets overlevelseschancer.
Man skal stile efter, at barnet er forløst inden for 5 minutter efter hjertestops indtræden, men der er også beskrevet succesfuldt resultat ved sectio, der er foretaget senere.
Under perimortem sectio fortsættes hjerte-lungeredning uden afbrydelser.
Procedure
1. | Sectio kan indledes med minimalt udstyr, da der, i hvert fald indtil kredsløbet evt. bedres, vil være minimal blødning. Eneste nødvendigt udstyr er en skalpel. |
2. | Steril teknik prioriteres ikke, og sectio kan udføres andre steder end operationsstue. |
3. | Efter forløsning af barnet: Pak uterus med servietter, flyt til rygleje og fortsæt genoplivning. |
4. | Afvent med antibiotikabehandling og lukning af såret til genoplivning er afsluttet. |
5. | Arranger, uden at udskyde sectio, at der er hjælp og udstyr til at varetage neonatal genoplivning. |
Tværfaglig teamtræning
Teamtræning af obstetrisk kollaps og hjertestop anbefales indført mindst én gang årligt på de danske fødeafdelinger, da det forbedrer det kliniske udkomme.
Kilde
Guidelines 2022 genoplivning af den obstetriske patient
European resuscitation council guideline 2021
Hjertestopsinstruks - Aalborg Universitetshospital og Regionshospitalet Nordjylland
ACTIONCARD er tilføjet som bilag.
