Abstinensbehandling Opiater
Klinisk inddeling
Et opiatmisbrug/overforbrug kan inddeles i følgende kliniske tilstande:
A. Lægeligt ordinerede opiater (seponering af smertebehandling)
B. Illegalt opiatmisbrug
Symptomer
Abstinenssymptomer ved opiatafgiftning varierer meget fra patient til patient og kan kun groft relateres til den opiatdosis, patienten har taget. Den subjektive oplevelse af abstinenssymptomerne er ligeledes meget varierende.
Følgende abstinenser kan optræde:
Stadie 1: Tåreflåd, snue, svedudbrud, gaben og urolig søvn.
Stadie 2: Dilaterede pupiller, angst, gåsehud, irritabilitet, tremor.
Stadie 3: Søvnløshed, muskelsvækkelse, muskelspasmer, koliksmerter, diarré.
Vurdering og observation
Patienten tilses af lægen, der:
• indhenter anamnestiske oplysninger om forbrugets/misbrugets varighed, art og omfang, samt noterer et forbrug/misbrug af andre afhængighedsskabende stoffer. Bemærker sig om patienten tidligere har været forsøgt afgiftet og i så fald hvilke abstinenssymptomer, der optrådte. Oplysning om indikationen for at patienten i sin tid blev sat i opiatbehandling.
• foretager objektiv psykiatrisk undersøgelse med vurdering af bevidsthedsniveau, orienteringsgrad, tilstedeværelsen af angst og søvnrytme.
• Foretager objektiv somatisk undersøgelse inkluderende neurologisk undersøgelse omfattende muskeltonus, muskelkraft og abdominale forhold. Ved illegalt misbrug kontrolleres for friske stikmærker (husk lysken), abscesser, absces-ar og tilstanden af de perifere vener.
• Anfører eventuelle abstinenssymptomer.
• Tager urinstix med henblik på sidemisbrug og verificering af, at patienten bruger opiater.
• Afgør hvilken medicinsk behandling der skal iværksættes, gerne i samråd med patienten.
Plejepersonalet foretager løbende observation af patienten og vurderer udviklingen i patientens abstinenssymptomer set i forhold til det, som lægen har angivet ved indlæggelsen. Patientens egen subjektive beskrivelse er mange gange den bedst opnåelige rettesnor for abstinensudviklingen.
Behandling
Formålet er at afhjælpe subjektive og objektive abstinenssymptomer samt bringe patienten til ro og sikre et acceptabelt søvnmønster.
Ad A. Lægeligt ordinerede opiater
Medicinsk behandling
En af følgende medicinske behandlinger kan anvendes:
1. Nedtrapning af eksisterende opiat
2. Metadon
3. Buprenorphin
Nedtrapning af eksisterende opiat
Daglig opiatdosis nedtrappes over 2 til 4 uger med lige store doser hver 2. til 4. dag.
Metadon
Patienten ordineres en ækvipotent dosis metadon efter nedenfor angivne retningslinjer.
Metadondosis nedtrappes med 5 mg hver 3. til 5. dag til 0.
Den ækvipotente dosis udregnes efter følgende skema: 10 mg metadon per os = Morfin 15 mg = Petidin 100 mg = Tramadol 100 mg = Ketogan 10 mg. Se i øvrigt www.medicin.dk
Buprenorphin
Patienten skiftes til Subutex fordelt over 2 daglige doser efter nedenfor angivne retningslinjer.
Subutex nedtrappes med 0,4 mg hver 2. til 4. dag.
Patientens opiatdosis seponeres. Ved begyndende abstinenser gives Subutex 2 mg. Der gives herefter Subutex 2 mg hver 1. til 6. time, indtil patienten er velbefindende. Maks.16 mg.
Subutex er mindre sederende og har mindre ceilingeffekt end opiaterne.
OBS Subutex er en partiel agonist og virker på den ene side antagonistisk over for andre opiater, men har selv en opiatvirkning. Ceilingeffekten for Subutex er væsentlig lavere end for opiater. Ved daglig metadondosis over 30 mg eller tilsvarende ækvipotente opiatdoser vil omskiftning til Subutex 16 mg dagligt medføre abstinenser.
Ad B. Illegalt opiat misbrug
Medicinsk behandling
En af følgende medicinske behandlinger kan anvendes:
1. Metadon
2. Buprenorphin = Temgesic eller Subutex
Forudsætninger:
• Daglig opiatindtagelse af heroin eller anden illegalt købt opiat (metadon/ketogan) > 1 måned
• Indtagelse flere gange ugentligt af heroin eller anden illegalt anskaffede opiater i > 2 til 3 måneder
• Daglig metadon behandling gennem måneder + jævnligt sidemisbrug af andet illegalt købt opiat (heroin/ketogan).
• Daglig metadonbehandling uden sidemisbrug
Ad 1. Metadon
Hvis de ”to første forudsætninger” er opfyldt:
Ved abstinenser gives mikstur Metadon 10-20 mg.
Behandlingen gentages efter 1. til 4. timer, indtil patienten er velbefindende.
Den opnåede døgndosis gives de næste 2-3 dage administreret af 2 gange.
Der nedtrappes med mikstur Metadon 5 mg hver 3. til 5. dag.
Hvis kun ”tredje forudsætning” er opfyldt:
Den daglige Metadon dosis gives eventuelt med de forbehold som nedenfor angivet.
Ved abstinenser efter vanlig døgndosis er givet, suppleres med mikstur metadon 10 mg hver 2. til 4. time til abstinensfrihed.
Efter 2 til 3 dage på den højere dosis forsøges patienten motiveret for nedtrapning med mikstur Metadon 5 mg hver 3. til 5. dag, indtil den faste døgndosis er nået.
Hvis kun ”fjerde forudsætning” er opfyldt:
Den daglige Metadon-dosis gives eventuelt med de forbehold som nedenfor angivet.
Der nedtrappes med mikstur Metadon 5 mg hver 3. til 5. dag indtil et lavere niveau, som er acceptabelt for patienten.
I tilfælde ved ”fjerde forudsætning” med ekg-forandringer i form af forlænget QT-interval betinget af høj metadondosis (> 150 ml) kan nedtrapning være påkrævet.
Hvis tredje og fjerde forudsætning er opfyldt skal den af patienten angivne dosis søges bekræftet af den ansvarlige behandlingsinstitution.
I tilfælde ved tredje og fjerde forudsætning, hvor patienten er i metadonbehandling, men hvor døgndosis ikke kan verificeres fra anden side, gives halvdelen af den Metadon-døgndosis, som patienten oplyser. Den resterende Metadon kan gives efter 1 til 4 timer afhængig af bevidsthedsniveau. Berolig patienten med, at han nok skal få sin sædvanlige dosis Metadon, når man har sikret sig, at han tåler det.
Ad. 2. Buprenorphin (Subutex, Temgesic)
Hvis de ”to første forudsætninger” er opfyldt.
Når patienten får abstinenser gives Subutex 2 mg.
Behandlingen gentages hver 2.- 4. time afhængig af den kliniske tilstand og patientens subjektive oplevelser.
Den opnåede døgndosis gives de næste 2-3 dage administreret ad 2 gange.
Der trappes ned med Subutex 0,4 mg hver 3. til 5. dag.
Hvis ”tredje og fjerde forudsætning” er opfyldt.
Behandling med Subutex må IKKE iværksættes før den daglige metadondosis er < 25 til 30 mg. Se under ”Lægelig ordinerede opiater”.
Generelt for den medicinske behandling
VIGTIGT! Der findes ikke nogen entydig sandhed om, hvordan man skal gennemføre en opiatnedtrapning.
Det er vigtigt, at den medicinske behandling individualiseres.
De angivne medicinske retningslinjer er vejledende og bør tilpasses den enkelte patients symptomer.
Det at slippe den sidste dosis kan være betydeligt vanskeligere end den første.
Om nødvendigt, accepter at patienten stabiliseres på en given dosis i lidt længere tid, inden nedtrapningen fortsætter.
Det er vigtigt med en god terapeutisk relation.
Patienten skal motiveres for og styrkes til at klare de abstinenssymptomer, der vil komme.
Glem ikke: ”Abstinensbehandling er mere en terapeutisk kunst end en videnskab”.
Patientinformation
Patienterne skal informeres om at et mislykket afgiftningsforløb nødvendigvis ikke betyder, at det ikke kan lykkes på et senere tidspunkt.
Gentaget information og motivation af patienten er vigtig, hvis en nedtrapning skal lykkes.
Der skal informeres om risikoen for overdosering, hvis patienten kommer ud af sit misbrug og derefter pludseligt indtager samme dosis opiat som tidligere.
