Behandling af smertefuld diabetes neuropati
Baggrund
Behandling
Tilskud
Baggrund
Omkring én ud af tre diabetikere har komplikationer i form af distal symmetrisk polyneuropati (DSP), der blandt andet kan medføre til tider ulidelige neuropatiske smerter og er årsag til betydelig morbiditet og øget dødelighed.
Incidensen af DSP er cirka 2% om året. De vigtigste ætiologiske faktorer, der har været forbundet med DSP er dårlig blodsukkerregulering, diabetes varighed og højde.
Debuten af DSP er lumsk og ved manglende intervention er forløbet kronisk og fremadskridende.
Reduktion eller tab af small fiber-medieret følesans resulterer i tab af smertesans (varme-smerte, nålestik) og temperaturperception for kulde (Aδ) og varme (C).
Large-fiber involvering fører til, at nerveledningshastigheden nedsættes og reduktion eller tab af berøringssans, tryk, to-punkts diskriminering og vibrationssans, der kan føre til ataksi (ataktisk gang) i alvorlige tilfælde. Sensorisk fiber påvirkning forårsager "positive" sensoriske symptomer, såsom paræstesier, dysæstesi og smerte, samt 'negative' symptomer såsom reduceret følesans.
Vedvarende eller episodiske smerter, som typisk kan forværres om natten og lindres under gang er overvejende lokaliseret i fødderne. Smerten beskrives ofte som dybtliggende, men der kan være overlejret lancinering - knivstik, eller den kan have en brændende karakter.
Patologisk smerte såsom allodyni (smerter som følge af en stimulus, der normalt ikke forårsager smerte, f.eks. let berøring) og hyperalgesi (stærke smerter på grund af stimulus, der normalt forårsager let smerte, f.eks nåleprik) kan være til stede. Symptomerne kan være ledsaget af sensoriske tab, men patienter med svære smerter kan have få kliniske manifestationer.
Behandling
Monoterapi med ét enkelt analgetikum er i reglen utilstrækkeligt og simple analgetika (Paracetamol, NSAID) er oftest inadækvate eller virkningsløse.
Effektiv smertebehandling er således en hårfin balance mellem smertelindring og bivirkninger. Sidstnævnte er ofte en hindring for at opnå maksimal smertestillende effekt.
For de nedenfor listede præparater gælder, at der er klasse 1 evidens:
Tablet Imipramin 25-150 mg x.1 dgl. (til natten)
Tablet Amitriptylin 25-150 mg x 1 dgl. (til natten)
Startdosis: 25 mg optrappes hver 2./3. dag til effekt eller betydelige bivirkninger.
Meget almindelige bivirkninger: Vægtøgning, øget appetit. Mundtørhed, kvalme, obstipation. Palpitationer, takykardi, hypotension. Konfusion, sedation, tremor, svimmelhed, hovedpine.
Øget svedtendens. Nedsat libido. Akkomodationsbesvær, sløret syn.
Tablet Gabapentin 300-3600 mg dgl. fordelt på 3 doser
Startdosis: 1. dag 300 mg 1 gang dgl., 2. dag 300 mg 2 gange dgl., 3. dag 300 mg 3 gange dgl.
Til effekt eller betydelige bivirkninger
Obs. Dosisreduktion ved nedsat nyrefunktion
Meget almindelige bivirkninger: Træthed. Ataksi, svimmelhed, søvnighed.
Tablet Pregabalin (Lyrica) 150-600 mg dgl. fordelt på 2-3 doser
Startdosis: 150 mg dgl. fordelt på 2-3 doser. Dosis kan efter 3-7 dage øges til 300 mg dgl. og efter yderligere 7 dage til maksimalt 600 mg dgl.
Obs. Dosisreduktion ved nedsat nyrefunktion
Meget almindelige bivirkninger: Svimmelhed, somnolens.
Tablet Duloxetin (Cymbalta) 60-120 mg x 1 dgl.
Dosis: 60 mg 1 gang dgl. Dosis kan øges til højst 120 mg i døgnet.
Meget almindelige bivirkninger: Mundtørhed, kvalme. Hovedpine, somnolens.
Tablet Tramadol 50-400 mg dgl. fordelt på 1-3 doser.
Startdosis: 50 mg (til natten) herefter individuelt op til maks. døgndosis 400 mg fordelt på 3-4 doser. Kan ofte med fordel kombineres med Gabapentin eller Pregabalin ved utilstrækkelig effekt af monoterapi.
Meget almindelige bivirkninger: Kvalme. Svimmelhed.
Tilskud
Der er generelt tilskud til tricykliske antidepressiva og Tramadol.
For gældende tilskudsregler til Gabapentin, Pregabalin og Duloxetin henvises til
www.laegemiddelstyrelsen.dk
Benyt evt. nedenstående link:
https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/tilskud/individuelle-tilskud/enkelttilskud/vejledende-kriterier/smerter-gabapentin,-lyricareg-og-duloxetin
