Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Akutte scaphoideumfrakturer

 

Formål

Angiver retningslinjer for diagnostik, udredning og behandling af patienter med en akut scaphoideumfrakturer (fractura ossis scaphoidei).

 

Definition af begreber

En scaphoideumfraktur er et knoglebrud i håndrodens bådben.

Tabatieren er den triangulære fordybningen på håndryggen ved roden af tommelen, afgrænset af extensor pollicis longus senen og senerne i første dorsale ekstensorkulisse.

 

Beskrivelse

Målgruppe

Alle ansatte i Ortopædkirurgisk Afdeling, der deltager i behandling eller vejledning af denne patientgruppe.

Ætiologi/epidemiologi

Frakturer af os scaphoideum er håndleddets næsthyppigste fraktur, kun overgået af frakturer i distale radius, og udgør ca. 60 % af frakturerne i håndroden. Frakturerne opstår hyppigst ved fald på udstrakt håndled, og skyldes en kombination af afklemning mod distale radius, ligamentært træk og torsion. Frakturerne er oftest lokaliseret i corpus (65 %) og sjældnere i distale pol (26 %) eller proksimale pol (9 %). Mand/kvinde ratioen er 4:1 og gennemsnitsalderen omkring 25 år.

Symptomer

Patienterne klager over håndledssmerter lokaliseret radialt over leddet. Symptomerne forværres ved belastning af tommelfingeren. Der kan være hævelse dorsoradialt over tabatieren.

Diagnostik

At alle patienter med et adækvat håndledstraume undersøges grundigt for:

  • • Smerter ved kompression i tommelfingerens længdeakse

  • • Ømhed af tuberculum scaphoideii (undersøgeren trykker med sin tommelfinger på tuberculum scaphoideii (prominensen ved distale bøjefure ved samtidig ekstension og radialdeviation af håndled)

  • • Ømhed i tabatieren

 

 

 

Hvis man kombinerer disse tre tests, er sensitiviteten for diagnostik af en scaphoideumfraktur 100 % og specificiteten 74 %

Dette gælder akutte skader. Ved skader ældre end 24 timer er testene ikke tilforladelige.

Ved mistanke om en scaphoideumfraktur tages konventionelle standardrøntgenbilleder af os scaphoideum. AP- og lateraloptagelser af håndleddet kan diagnosticere eventuelle karpale læsioner (for eksempel øget ledspalte mellem lunatum og scaphoideum, fraktur gennem capitatum, processus styloideus radii eller ulna).

Hvis billederne ikke kan verificere en fraktur, men den kliniske mistanke består, suppleres udredningen med en subakut MR-skanning (Ortopædkirurgisk Afdeling Aalborg).

MR-skanningens værdi i denne sammenhæng er veldokumenteret.

Henvisningen sendes via WebPAS – husk ”metalskemaet”. Under feltet ”Prioritering” vælges ”Andet” og i tekstfeltet skrives ”inden for 4 døgn” samt patientens telefonnummer.

Patienterne informeres telefonisk om svaret, og et eventuelt videre forløb via de håndkirurgiske traumeambulatorier:

  • • Ved negativ MR og symptomfri hånd: Afsluttes, patienten kan selv fjerne bandage

  • • Ved negativ MR og stadig smerter: Kontrol hos egen læge om et par uger

  • • Fraktur på MR: Indkaldes til ambulatoriet til anlæggelse af immobiliserende skinne jævnfør ovenstående (hvis primært skinneimmobiliseret, så bandage- og bevægekontrol i ambulatoriet indenfor en uge)

  • • Anden patologi mistænkt på MR: Indkaldes til vurdering i ambulatoriet

Alternativet til ovenstående udredning ved hjælp af en MR-scanning er en fornyet røntgenundersøgelse 14 dage efter det primære besøg. Undersøgelsen bør gentages med 2 ugers intervaller til patienten er symptomfri, til en fraktur er påvist eller til der 6-8 uger posttraumatisk fortsat ikke ses forandringer på røntgenbillederne.

I observationsperioden aflastes håndleddet med en elastisk forbinding.

  

Konservativ behandling

Fraktur i tuberculum

Kan behandles symptomatisk med en dorsal skinne i 2-4 uger eller en kompressionsforbinding.

Distal eller intermediær fraktur

Dorsal gipsskinne over håndleddet med dette i neutral- eller funktionsstilling. Der er god dokumentation for, at det ikke er nødvendigt at immobilisere tommelfingeren ved behandling af akutte frakturer i os scaphoideum.

Radiologisk og klinisk kontrol efter 8 uger. Såfremt der ikke er overbevisende heling forlænges gipstiden yderligere 4 uger.

Proksimal fraktur

Komplikationsfrekvensen er betydeligt højere ved proksimale frakturer end ved øvrige lokalisationer. Helingstiden er ligeledes længere for denne type af frakturer. Grundet komplikationsfrekvensen i form af avaskulær nekrose bør operativ behandling overvejes. Røntgenbillederne bør forevises en speciallæge i det håndkirurgiske fagområde med henblik på stillingtagen til osteosyntese.

Dorsale avulsioner

Isolerede dorsale avulsioner fra os scaphoideum behandles med immobilisering i 6 uger.

Børnefrakturer

Ved børnefrakturer tilrådes 3 – 4 ugers immobilisering for avulsioner og fissurer, mens transverselle brud immobiliseres i 6 uger.

 

Operativ behandling

Ved mere end 1 mm diastase i frakturen, en scafolunær vinkel på mere end 60° eller en radiolunær vinkel større end 15° skal frakturen osteosynteres. Osteosyntese kan ligeledes være et alternativ ved tilstedeværelse af konkurrerende læsioner og hos patienter hvor langvarig immobilisering er problematisk. Frakturer osteosynteres som regel med en skrue.  

Postoperativ behandling 

Den postoperative behandling er afhængig af den opnåede stabilitet ved indgrebet. Ved stabil skrueosteosyntese kan mobiliseringen initieres tidligt i forløbet. 

 

Komplikationer

Konservativt såvel som operativt behandlede patienter kan komme ud for non-union med dannelse af en pseudoartrose. En sådan status indikerer yderligere operativ intervention.

Avaskulær nekrose er en velkendt komplikation i relation til en fraktur af os scaphoideum. Fænomenet optræder som regel ved frakturer i den proksimale pol.

Ømhed svarende til et hypertrofisk ar efter åben volar adgang er beskrevet som komplikation til operativ stabilisering af frakturerne. Iatrogene læsioner af nervus radialisgrene, infektioner, carpaltunnelsyndromer og refleksdystrofi synes ikke at forekomme mere hyppigt end ved andre håndkirurgiske indgreb. 

 

Referencer

Lange B, Boeckstyns M, Munk B, et al. Klaringsrapport vedrørende Scaphoideumfrakturer 2006 Dansk selskab for håndkirurgi. Dansk Ortopædisk Selskab.

Parvizi J, Wayman J, Kelly P, Moran CG. Combining the clinical signs improves diagnosis of scaphoid fractures. A prospective study with follow-up. J Hand Surg [Br]. 1998 Jun;23(3):324-7.

Ram AN, Chung KC. Evidence-Based Management of Acute Nondisplaced Scaphoid Waist Fractures. J Hand Surg. 2009 April;34A:_735-38.