Fysioterapi til patienter med konservativt behandlet proksimal humerusfraktur
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1. Patientgruppe
3.2. Overordnet fremgangsmåde
3.3. Før patientkontakt
3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
3.3.2 Specielle forholdsregler
3.4. Fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1. Formål
3.4.2. Indhold
3.4.3. Konklusion
3.5. Fysioterapeutisk behandling
3.5.1. Formål
3.5.2 Indhold
3.6. Relevant tværfagligt samarbejde
3.7. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
4. Referencer
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske behandling til patienter med konservativt behandlet proksimal humerusfraktur, som tilses under indlæggelse eller i ortopædkirurgisk ambulatorium med henblik på at:
• Sikre, at patienterne oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• Sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• Sikre, at alle fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på fysioterapeuter i OE-team, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter med en konservativt behandlet humerusfraktur
2. Definition af begreber
Proksimal humerusfraktur: Brud i proksimale del af humerus (Collum anatomicum, tuberculum minor, tuberculum major, collum chirurgicum). Frakturen klassificeres og behandles efter Neers klassifikationssystem (1). Se endvidere den ortopædkirurgiske instruks for proximal humerusfraktur (Dok-ID: 19553).
3. Beskrivelse
3.1. Patientgruppe
Instruksen retter sig imod patienter, der har pådraget sig en proksimal humerusfraktur. Patientens fraktur er lægefagligt vurderet ikke operationskrævende, og patienten er enten indlagt eller set i Ortopædkirurgisk Ambulatorium på Aalborg Universitetshospital, Farsø eller Thisted. Patienter med en proksimal humerus fraktur er kendetegnet ved at være ældre og osteoporotiske, og ofte skyldes frakturen et fald. Tilstanden har et typisk klinisk billede med smerter, hævelse og hæmatom i skulderen (2, 3).
3.2. Overordnet fremgangsmåde
Patienten indlægges på ortopædkirurgisk sengeafsnit, hvis der er forhold som kræver det. Det kan f.eks. dreje sig om patienter med nedsat funktionsniveau, som kræver hjælp til mobilisering. Eller patienter som bor alene og har brug for opstart af hjemmehjælp eller lignende, før de kan klare sig i hjemmet. Fysioterapeuten tilser patienten på afdelingen, så snart det er muligt, og instruerer i regime samt øvelser fra træningsprogrammet: ”Sådan skal du træne, når du har et brud på skulderen”. Fysioterapeuten vurderer patientens behov for hjælp til mobilisering og ganghjælpemidler. Ved udskrivelsen udarbejder fysioterapeuten i samarbejde med patienten en almen genoptræningsplan.
Patienter der ikke har behov for en indlæggelse tilses i ortopædkirurgisk ambulatorie, hvor lægen tilkalder fysioterapeuten efter den lægefaglige kontrol. Fysioterapeuten instruerer patienten i regimet samt øvelser fra træningsprogrammet: ”Sådan skal du træne når du har et brud på skulderen”. Fysioterapeuten udarbejder i samarbejde med patienten en almen genoptræningsplan.
3.3. Før patientkontakt
3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Fysioterapeuten indhenter oplysninger om:
• Diagnose(r) og eventuelle komorbiditeter
• Skadestuenotat med beskrivelse af tilskadekomst, patientens funktionsevne, livssituation samt fritidsinteresser
• Lægefaglig plan, herunder hvilket regime patienten skal følge, evt. specielle forholdsregler såsom bevæge- og belastningsrestriktioner samt evt. planer om ekstra kontroller i ambulatoriet
3.3.2 Specielle forholdsregler
Patienten må ikke bevæge skulderen aktivt de første 3 uger efter bruddet af hensyn til helingen (jævnfør nedenstående regime). Patienten udstyres med armslynge (collr´n cuff) til at aflaste armen. Slyngen anvendes 3 uger, både dag og nat, men må tages af, hvis armen ikke bruges aktivt samt i forbindelse med personlig pleje, påklædning og når der udføres øvelser.
Regime:
0-3 uge: Skulderleddet må ikke bevæges aktivt. Der tillades passiv elevation til maks 90° og udadrotation til maks 0° (neutralstilling). Der udføres aktive ødemprofylaktiske øvelser over albue-, hånd- og fingerled. Patienten instrueres i holdningskorrektion. Patienten ses til kontrol i ortopædkirurgisk ambulatorie 7-10 dage efter tilskadekomst.
3-6 uge: Der tillades fri ubelastet bevægelighed over skulderleddet inden for smertegrænsen. Det er tilladt at have ømhed under udførelse af øvelser og daglige gøremål, blot de aftager 30 min. efter ophør af aktivitet.
Fra 6. uge:Ingen restriktioner. Armen må bruges frit indenfor smertegrænsen.
3.4. Fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1. Formål
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand specielt med henblik på smerte, hævelse og funktionsniveau i skulderleddet. Derudover at vurdere patientens behov for fysioterapi samt sammen med patienten sætte målet for den fysioterapeutiske behandling.
For indlagte patienter er formålet desuden at vurdere patientens evne til selvstændigt og sikkert at gå samt forflytte sig.
3.4.2. Indhold
Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som følger:
3.4.2.1 Anamnese
• Patientens vanlige funktionsevne
• Patientens beskrivelse af smerter samt smertestillende medicin
• Eventuelle andre sygdomme/lidelser som kan influere på aktuelle situation
• Beskrivelse af tilskadekomsten, obs. faldtendens
• Brug af ganghjælpemiddel
• Patientens sociale netværk, boligforhold og erhverv
• Patientens forventninger til og mål med behandlingen
3.4.2.2 Inspektion
• Hævelse og hæmatom i overekstremitet
• Patientens vegetative reaktioner, hudens farve, svedsekretion, kvalme og svimmelhed
• Patientens holdning
3.4.2.3 Funktionsundersøgelse og ledbevægelighed
• Patientens evne til at overholde det passive regime vurderes
• Patientens spontane passive range of motion(PROM) i skulderleddet samt kvaliteten af bevægelserne observeres
• Patientens aktuelle funktionsniveau i forhold til forflytning og gang med særligt fokus på patientens sikkerhed
3.4.2.4 Sensibilitet
• Gennem undersøgelsen har fysioterapeuten fokus på tegn på eventuelle nerveskader
• Findes der tegn på ændret sensibilitet under undersøgelsen testes; overfladesensibilitet, stillingssans, evne til at skelne spidst og stumt samt kulde og varme.
I forbindelse med undersøgelsen vurderes patientens motivation og ressourcer.
3.4.3. Konklusion
Der konkluderes på baggrund af den fysioterapeutiske undersøgelse med særligt fokus på patientens
For de indlagte patienter er der desuden særligt fokus på hvorvidt patienterne har selvstændig og sikker forflytning- og gangfunktion
På baggrund af ovenstående vurderer fysioterapeuten, om patienten har behov for opstart af genoptræning tidligere end de normale 3 uger efter bruddet.
For indlagte patienter vurderer fysioterapeuten desuden behovet for afprøvning og udlevering af ganghjælpemiddel til brug under og efter indlæggelsen
3.5. Fysioterapeutisk behandling
3.5.1. Formål
Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at sikre
• at patienten gennem forståelse for regimet opnår optimal heling af frakturen
• at risikoen for kontrakturer i skulderleddet mindskes via tidlig mobilisering med passive øvelser
• at patienten vedligeholder aktiv funktion over albue, hånd og fingre
• at patienten opnår hurtigere smertelindring
For indlagte patienter er formålet desuden at sikre
• at risikoen for tab af generel funktionsevne mindskes gennem tidlig mobilisering
• at forebygge risikoen for fald via udlevering af relevant ganghjælpemiddel samt evt. viderehenvisning til faldudredning
Målet for forløbet opstilles i samråd med patienten og eventuelt pårørende.
3.5.2 Indhold
3.5.2.1 Instruktion i regime og øvelsesprogram
Formålet med instruktion er, at patienten opnår god forståelse for regimet og for øvelserne med henblik på at opnå god heling af frakturen og samtidig så vidt muligt at forebygge kontrakturer, bedre funktionen i skulderleddet samt mindske smerterne.
Fysioterapeuten gennemgår øvelsesprogrammet til og med øvelse 5 med patienten (se pjece).
Hvis fysioterapeuten vurderer, at patienten ikke er i stand til at selvtræne efter det udleverede program, tydeliggøres dette i genoptræningsplanen med besked om hurtig opstart af genoptræningen.
Instruktion i regime og øvelsesprogram til patienter med konservativt behandlet proksimal humerus fraktur bygger på evidens fra et Cochrane review fra 2015 (4) samt et systematisk review fra 2017 (5). Heri fremgår det blandt andet, at tidlig mobilisering (1 uge) medfører hurtigere bedring af funktion og nedsat smerte end sen mobilisering (3-4 uger). (Evidens level 1)
3.5.2.2 Funktionstræning og mobilisering til den indlagte patient
Formålet med funktionstræning og mobilisering til den indlagte patient er at forebygge immobiliseringsfølger og medvirke til, at patienten hurtigere genvinder tidligere funktionsevne og opnår størst mulig selvstændighed (6). Ved udlevering af relevant ganghjælpemiddel er formålet at øge sikkerheden ved mobilisering og forebygge risiko for fald.
Ved første kontakt instrueres den indlagte patient i og afprøver forflytninger i seng, forflytning til siddende på sengekant og tilbage til liggende i seng. Patienten instrueres desuden i teknikker til at rejse sig fra sengekant og rejse/sætte sig i stol. Hvis patientens almentilstand tillader det, mobiliseres patienten til stående og gående med relevant ganghjælpemiddel, f.eks. en stok eller énarmsrollator. Fysioterapeuten er opmærksom på at patienten ikke inddrager og belaster den afficerende arm ved forflytning og gangtræning. Det tilstræbes at gøre gangtræningen meningsfuld og målrettet, f.eks. gang til/fra toilet. Når fysioterapeuten vurderer, at patienten har opnået sikker gangfunktion, afprøves dørtrin, niveauforskel og trapper, hvis relevant. I forbindelse med funktionstræning er målet, at patienten opnår størst mulig selvstændighed. Fysioterapeuten har derfor særligt fokus på patientens aktive deltagelse i hverdagsaktiviteter relevant til patientens hjemlige forhold.
Funktionstræning og mobilisering til indlagte patienter med konservativt behandlet proksimal humerus fraktur bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (Evidens level 5).
3.6. Relevant tværfagligt samarbejde
Tilses patienten på ortopædkirurgisk sengeafsnit O4, Farsø, arbejdes der tværfagligt med læger, plejepersonale samt ergoterapeut. Det tværfaglige samarbejde er blandt andet med til at klarlægge om patienten kan udskrives til eget hjem eller om der skal søges om midlertidigt ophold på gæsteplads.
Tilses patienten i ortopædkirurgisk ambulatorium efter lægekontrol arbejdes der tværfagligt med lægen som kontakter fysioterapien mhp. fysioterapeutisk instruktion i regime, udførelse af øvelser samt igangsætning af genoptræning i patientens bopælskommune.Fysioterapeuten kan anmode lægen om en henvisning til videre faldudredning via geriatrisk faldklinik ved patienter, hvor fald er årsag til frakturen, og hvor patienten endnu ikke er faldudredt og dette vurderes relevant.
3.7. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
Fysioterapeuten udarbejder i samarbejde med patienten en almen genoptræningsplan som sendes til patientens bopælskommune. Det specificeres om genoptræningen skal starte op efter 3 uger som vanligt, eller om der er behov for hurtigere opstart.
4. Referencer
1. Carofino BC, Leopold SS. Classifications in brief: the Neer classification for proximal humerus fractures. Clin Orthop Relat Res. 2013;471(1):39-43.
2. Sundhed.dk. Humerus, proksimalt brud 2019 [Available from: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/ortopaedi/tilstande-og-sygdomme/knoglebrud/humerus-proksimalt-brud/.
3. Launonen AP, Lepola V, Saranko A, Flinkkilä T, Laitinen M, Mattila VM. Epidemiology of proximal humerus fractures. Arch Osteoporos. 2015;10:209.
4. Handoll HH, Brorson S. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015(11):Cd000434.
5. Bruder AM, Shields N, Dodd KJ, Taylor NF. Prescribed exercise programs may not be effective in reducing impairments and improving activity during upper limb fracture rehabilitation: a systematic review. J Physiother. 2017;63(4):205-20.
6. Sundhedsstyrelsen. Fysisk aktivitet - håndbog om forebyggelse og behandling 2018 [Available from: https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2018/Fysisk-aktivitet-håndbog-og-træning/Fysisk-aktivitet-–-håndbog-om-forebyggelse-og-behandling.ashx?la=da&hash=13BF6A066B8A807DFE6999A5AB5C29D13A5CDD35.
