Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Fysioterapi til ambulante patienter med menisklæsion opereret med reinsertion

 

Formål1

Definition af begreber1

Beskrivelse1

Patientgruppe1

Overordnet fremgangsmåde (10, 11)2

Før patientkontakt2

Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere2

Specielle forholdsregler2

Fysioterapeutisk undersøgelse4

Formål4

Konklusion5

Fysioterapeutisk behandling5

Formål5

Indhold6

Relevant tværfagligt samarbejde8

Vedrørende efterbehandling8

Referencer8

 

Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske behandling til ambulante patienter med menisklæsion opereret med reinsertion med henblik på at

  • • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

  • • sikre kvalitet af de fysioterapeutiske ydelser

  • • sikre, at alle fysioterapeuter i afdelingen med særligt fokus på fysioterapeuter i UE-team har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af ambulante patienter med menisklæsion opereret med reinsertion

 

Definition af begreber

Behandling: Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient (1).

 

Beskrivelse

Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter med menisklæsion opereret med reinsertion på Ortopædkirurgisk Afdeling, Aalborg.

Patientgruppen er primært patienter i alderen 15-50 år, som er velfungerende og selvhjulpne. Det er ofte sportsudøvere eller håndværkere, der rammes af denne type skade. Skaden sker typisk ved vridtraumer eller som følge af degenerative forandringer.

Patientgruppen er kendetegnet ved ofte at føle aflåsning i knæet samt ”giving away”. Knæet er hævet og smertende. Muskelstyrken i afficerede ben er nedsat, specielt i musculus quadriceps i måneder postoperativt (2-8). Der kan forekomme bevægeindskrænkning i knæfleksion og -ekstension. Helt op til 1 år postoperativt har patienterne nedsat balancereaktioner ved unidirektionelle pertubationener (9). Patienten får udleveret krykkestokke hos lægen umiddelbart efter operationen og instrueres i fuld vægtbæring på ekstenderet knæ. Der er som oftes brug for ganghjælpemiddel i nogle uger efter operationen. Patienterne ses første gang af fysioterapeut cirka 14 dage postoperativt og afsluttes 6-8 uger postoperativt.

 

Overordnet fremgangsmåde (10, 11)

Patienter der er meniskopereret med reinsertion henvises på operationsdagen elektronisk efter lægeordination til specialiseret genoptræning, som ønskes iværksat samme dag patienten er til første lægekontrol cirka 14 dage postoperativt. Patienterne modtager som udgangspunkt fysioterapibehandling en gang hver 14. dag. Forekommer der bevægeindskrænkning eller manglende aktivering af musculus quadriceps vastus medialis, vil patienten få fysioterapi op til 2 gange ugentligt over cirka 6-8 uger.

Fysioterapeuten vurderer patienten i forhold til smerte, muskelstyrke, hævelse og bevægelighed i knæled i det afficerede ben. Endvidere vurderer fysioterapeuten patientens funktionsevne.

Patienterne modtager behandling i form af øvelsesterapi, gangtræning med/uden hjælpemidler, instruktion i selvtræning samt gennemgang af reinsertionsregime. Ved bevægeindskrænkning i knæleddet modtager patienten bevægelighedstræning i form af manuel udspænding samt udspændingsøvelser.

 

Før patientkontakt

Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om

  • • operationsbeskrivelse

  • • MR-skanning, hvis den foreligger

  • • operatørens postoperative plan

  • • patientens almene tilstand efter operationen

  • • relevante bidiagnoser

 

Specielle forholdsregler

Genoptræningen følger nedenstående retningslinier gældende for Ortopædkirurgisk Afdeling, Aalborg.

 

 

Progression i genoptræning

Zone

Ant – post

Læsion størrelse

Kompleksitet

Standard

(Følg instruks)

Hvid-Hvid

Baghorn (1/3)

>30 mm

Kompleks, Radial

Aggressiv

(Fysioterapeut justerer niveau)

Rød-Rød

Rød-Hvid

Forhorn (1/3)

<30 mm

Simpel, A/P

 

Standard genoptræningsforløb

Operation:

Patientens knæ bliver låst i 0 grader i Don Joy de første 14 dage med fuld belastning.

 

14 dage postoperativt:

Don Joy seponeres og patient må bevæge 0-90 grader med fuld belastning. Må ikke lave styrketræning med anden vægt end patientens krop. Der må ikke foregå rotationer.

 

8 uger postoperativt:

Må bevæge over 90 grader uden belastning. Må starte cykling.

 

Patient sendes videre til almen genoptræning, når der kan udføres:

- Fuld aktiv ekstension af knæleddet

- Fleksion til 90 grader i knæleddet

- Strakt benløft

 

3 mdr. postoperativt:

Må bevæge over 90 grader med belastning. Må starte løbetræning.

 

6 mdr. postoperativt:

Må starte kontakt-/konkurrencesport.

 

Fysioterapeuten vejleder patienten i at undgå hasetræning de første 6 uger på grund af musculus semimembranosus insertion på mediale menisk og musculus popliteus på laterale menisk (12).

Patienten afslutter det specialiserede genoptræningsforløb efter 6-8 uger postoperativt og kan overgå til almen genoptræning.

 

Agressiv genoptræningsforløb (11)

 

Der kan progredieres, såfremt træningen kan foregå uden smerte og hævelse.

 

Operation:

- Patienten må gå med fuld belastning.

- Der må flekteres fuldt indenfor smertegrænsen.

- Der må ikke foregå rotationer de første 6 uger.

- Skal undgå hugsiddende stillinger, samt ligge på knæ de første 6 uger.

 

14 dage postoperativt:

- Må starte almindelig cykling.

- Må styrketræne ud over egen kropsvægt, hvis fysioterpeut vurderer at der er god kontrol.

 

6 uger postoperativt:

- Må starte løbetræning på jævnt underlag, når patienten kan gå kontrolleret ned af trapper.

- Knæet må flekteres fuldt og der må ske rotationer.

 

Patient sendes videre til almen genoptræning, når der kan udføres:

- Fuld aktiv ekstension af knæleddet.

- Fleksion til 90 grader i knæleddet.

- Strakt benløft.

 

3-6 mdr. postoperativt:

- Må starte kontakt-/konkurrencesport.

 

Fysioterapeutisk undersøgelse

Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand specielt med henblik på funktionsevne herunder gangfunktion, bevægelighed i knæled, muskelfunktion, hævelse samt smerter med og uden belastning i det opererede ben.

 

Indhold

Der tages udgangspunkt i ”Den Fysioterapeutiske Undersøgelse” (13) med særligt fokus på følgende

I anamnesen klarlægges

  • • hændelsesforløb på skadestidspunkt

  • • forløb fra skadestidspunkt til operation

  • • forløb med Don Joy behandling

  • • tidligere funktionsevne

  • • aktuelle smerter (Numerisk Rating Score fra 0-10)

  • • aktuelle situationer med mekaniske symptomer som klik, ”catching” eller låsning i knæet

  • • boligforhold herunder trapper, dørtrin, adgangsforhold til toilet og bad

  • • sociale forhold, herunder arbejde og fritidsaktiviteter

  • • patientens forventninger til og mål med fysioterapi

 

Inspektion

  • • hævelse af knæleddet

  • • ødem i den skadede underekstremitet (UE)

  • • muskelfylde i det opererede ben specielt i musculus quadriceps femoris

  • • cicatricer efter aktuelle operation

  • • rødme omkring cicatrice

 

Stillings- og funktionsundersøgelse

  • • holdningsanalyse

  • • ganganalyse og vurdering af behov for ganghjælpemiddel

  • • patientens evne til at vægtbære på det opererede ben

  • • statisk og dynamisk balance på et ben

  • • patientens evne til at gå på trapper

 

Ledbevægelighedsundersøgelse

  • • aktiv og passiv bevægelighed over knæled på det opererede ben indenfor regimets bevægeramme

  • • aktiv bevægelighed af hofte- og fodled på det opererede ben

  • • bevægelighed af patella

  • • patellar orientering og tracking

 

Muskelfunktionsundersøgelse

  • • selvspænding af musculus quadriceps femoris inklusiv vastus medialis

  • • palpation af samtidig aktivering af musculus quadriceps femoris vastus medialis obliquus og vastus lateralis ved knæekstension (14).

  • • ekstension og fleksion over knæled med fokus på bevægekvalitet og muskelkraft indenfor regimets bevægeramme

  • • strakt benløft mod tyngden i hele bevægebanen

  • • styrke over hofteled med særlig fokus på abduktion og udadrotation samt dorsal fleksion over anklen

 

Specifikke test

  • • Y-Balance Test (15)

 

Fysioterapeuten vurderer under hele undersøgelsen patientens ressourcer og samarbejdsevner.

 

Konklusion

Der konkluderes på undersøgelserne, og med baggrund heri tilrettelægger fysioterapeuten i samarbejde med patienten den fysioterapeutiske behandling.

 

Fysioterapeutisk behandling

Formål

Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at

  • • patienter i særlig risiko eksempelvis på grund af alder eller overvægt får kendskab til teknikker til forebyggelse af dyb venetrombose ved inaktivitet

  • • patienten er velinstrueret i selvtræning, kan gennemføre øvelserne med kvalitet og har forståelse for vigtigheden af at optræne de store muskelgrupper

  • • patienten lærer teknikker til at kontrollere smerter og hævelse i det opererede ben

  • • sikre, at patienten hurtigt opnår fuld ekstension og de tilladte graders fleksion i knæleddet

  • • sikre, at patienten opnår normal muskelfunktion i musculii gluteii, musculus quadriceps femoris, lægmuskler og hasemuskler i det opererede ben

  • • patienten hurtigst muligt opnår normal gangfunktion

 

Indhold

Lejring og kompression

Hensigtsmæssig lejring modvirker hævelse. Tilsvarende modvirker kompression hævelse.

Ved hævelse omkring knæ og/eller underben instruerer fysioterapeuten patienten i lejring med elevation af det opererede ben over hjertehøjde (16) - evidensniveau 1b. Elevation af benet anbefales udført efter behov. Fysioterapeuten instruerer patienten i at tilpasse aktivitetsniveau i stående og gående efter grad af hævelse. Kompression udføres med TED strømpe (Thrombo Embolic Deterrent) i standardstørrelse, fysioterapeuten kan skaffe strømpen fra Ortopædkirurgisk Ambulatorium. Patienten kan også have strømpen på under træning.

 

Kuldebehandling

Formålet med kuldebehandling er at reducere postoperativ smerte. Behandlingen har ingen dokumenteret effekt på bevægelighed eller postoperativ drænproduktion. Ved smerter i det opererede knæ i forbindelse med rehabiliteringen instruerer fysioterapeuten patienten i brug af nedkøling. Kuldebehandling bør ske i kombination med elevation af benet i hvile og med kompression under aktivitet (17) - evidensniveau 1a.

 

Træning af ledbevægelighed

Træning af ledbevægelighed modvirker eller reducerer adhærencedannelse, hævelse og bløddelsforkortning i knæled samt i den omkringliggende muskulatur.

Hvis der ved første kontakt 14 dage postoperativt er nedsat passiv bevægelighed i knæet, instruerer fysioterapeuten patienten i selvtræningsøvelser, der øger bevægeligheden i det opererede knæ.

Ved behov træner fysioterapeuten patientens bevægelighed i knæleddet passivt og ledet aktivt. Disse patienter tilbydes behandling op til 2 gange ugentligt.

Patienten opfordres til at bevæge knæet i yderstilling hver vågne time og derudover gennemføre selvtræningsøvelserne 5 gange i løbet af dagen.

Træning af ledbevægelighed bygger på svag evidens med få niveau II studier, men overvejende niveau III og IV studier, samt konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (18-24).

 

Træning af muskelstyrke

Formålet med træning af muskelstyrke er at forebygge muskelatrofi, genvinde tabt muskelmasse samt opnå bedst mulig funktionsevne.

Fysioterapeuten instruerer ved første ambulante kontakt patienten i øvelser for eksempel K35a med henblik på at få aktivitet og neuromuskulær kontrol af musculus vastus medialis obliquus. Patienten træner 12-15 gentagelser i 3-4 sæt, 3-4 gange ugentligt. Øvelser for træning af muskelstyrke kan eksempelvis være K3, K35a, K59 fra Øvelsesbanken.

Når patienten har opnået neuromuskulær kontrol af musculus vastus medialis obliquus, introducerer fysioterapeuten patienten til træning med en belastning på 50-60% af 1 RM, 12-15 gentagelser i 2-4 sæt, 3-4 gange ugentligt. Patienten må maksimum anvende egen kropsvægt. Øvelser kan eksempelvis være K3, K35a, K59 fra Øvelsesbanken.

Senere når patienten er i stand til at progrediere træningen introduceres regelret styrketræning. Fysioterapeuten instruerer patienten i at træne med en belastning på 70-80% af 1 RM, i 3 sæt af 6-10 gentagelser, 3-4 gange ugentligt. Her bruges ekstern belastning såsom vægtmanchetter, elastik og sandsække (5).

Fysioterapeuten informerer patienten om, at øvelserne under hele forløbet ikke må give hævelse, og at træningen skal udføres indenfor smertegrænsen (11), men at det er naturligt at opleve træningsømhed.

Muskelstyrke trænes funktionelt med henblik på at øge maksimal styrke, udholdenhed og funktion i musculus quadriceps og hasemuskler. Træningen af muskelstyrke bygger primært på studier med evidensniveau IIa (2;25-27).

 

Neuromuskulær elektrisk stimulation (NMES)

Formålet med NMES er at øge effekten af styrketræning af musculus quadriceps og hasemuskler.

NMES apparater kan udlånes fra Det Centrale Hjælpemiddeldepot. I apparatet anvendes, som udgangspunkt, programmet motor point under rehabilitation til at finde korrekt placering af elektroder. Programmet inaktivitetsatrofi under rehabilitation indeholder standardindstillinger til patientgruppen. Vejledning til placering af elektroder findes i manual til apparaterne (Theta 500). Strømstyrkestyrken progredieres, således at der sigtes mod stimulering ved maksimalt tolerede strømstyrke. NMES kan udføres over 3 til 12 uger. Patienten skal selv arbejde med under kontraktionerne. Når patienten kan udføre strakt benløft afsluttes NMES.

Træning med NMES til at øge styrken i musculus quadriceps efter menisk- eller bruskskader bygger på studier med evidensniveau Ia (28, 29).

 

Træning af balance

Træning af balance er medvirkende til, at patienten opnår fuld styring af sit knæ og forebygger nye vridtraumer. Træning af balance foregår som regel stående og kan være for eksempel vægtoverføring eller et-bens stand på varierende underlag.

Træning af balance bygger på konsensus blandt fysioterapeuter.

 

Funktionstræning

Tidlig funktionstræning forebygger immobiliseringsfølger og medvirker til, at patienten hurtigt genvinder tidligere funktionsevne.

Ved første kontakt 14 dage postoperativt gangtræner fysioterapeuten patienten i almindelig gang og gang på trappe. Fysioterapeuten vurderer sammen med patienten, om der fortsat er behov for ganghjælpemidler.

Funktionstræning bygger på konsensus blandt erfarne fysioterapeuter. Anbefaling grad D.

 

Instruktion i selvtræning

Instruktion i selvtræning har til hensigt at gøre patienten i stand til selv at varetage træning mellem kontakterne med fysioterapeuten med det formål, at patienten genvinder tidligere funktionsevne.

Øvelserne gives med henblik på at øge ledbevægeligheden i knæleddet ved bevægeindskrænkning, øge den tabte muskelstyrke, mindske hævelse, øge stabiliteten omkring knæet samt genvinde tidligere funktionsevne. Desuden skal træning under forløbet medvirke til at forebygge nye vridtraumer i knæet. Evidensen af styrketræning baseres på, at styrketræning udføres 3 gange ugentligt i minimum 4 måneder (2). Det er almindelig praksis, at udspænding udføres flere gange dagligt (23). En enkelt session med 3 gentagelser af 30 sekunders passiv statisk stræk kan forventes at øge fleksibliteten i hasemusklerne mindst 24 timer hos yngre raske individer (30).

 

Relevant tværfagligt samarbejde

Når fysioterapeuten vurderer, at patienten ikke længere har behov for specialiseret genoptræning, udarbejdes en almen genoptræningsplan. Hvis fysioterapeuten vurderer, at patienten har behov for at fortsætte specialiseret genoptræning tages kontakt til ordinerende læge. Fysioterapeuten samarbejder med henvisende læge, sygeplejersker i Ortopædkirurgisk Ambulatorium og sekretariatet i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen.

 

Vedrørende efterbehandling

Patienten afsluttes, når der er fuld aktiv ekstension af knæleddet og kan flektere til 90 grader jævnfør regimet. Patienten skal samtidigt kunne aktivere musculus quadriceps femoris vastus medialis under strakt benløft. Alle patienter får tilbud om et videre genoptræningsforløb i alment regi.

 

Referencer

  1. 1. Den Danske Kvalitetsmodel – Akkrediteringsstandarder for sygehuse. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet; 2012 May. Report No.: Version 2.

  2. 2. Ericsson YB, Dahlberg LE, Roos EM. Effects of functional exercise training on performance and muscle strength after meniscectomy: a randomized trial. Scand J Med Sci Sports 2009 Apr; 19(2):156-65.

  3. 3. Ericsson YB, Roos EM, Dahlberg L. Muscle strength, functional performance, and selfreported outcomes four years after arthroscopic partial meniscectomy in middle-agred patients. Arthritis Rheum 2006 Dec 15;55(6):946-52.

  4. 4. Fitzgerald GK, Piva SR, Irrgang JJ. A modified neuromuscular electrical stimulation protocol for quacriceps strength training following anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther 2003 Sep;33(9):492-501.

  5. 5. Holder-Powell HM, Rutherford OM. Unilateral lower limb injury: its long-term effects on quadriceps, hamstring, and plantarflexor muscle strength. Arch Phys Med Rehabil 1999 Jun;80(6):717-20.

  6. 6. Hurd WJ, Axe MJ, Snyder-Mackler L. A 10-yer prospective trial of a patient management algorithm and screening examiniation for highly active individuals with anterior cruciate ligament injury: Part 1, outcomes. Am J Sports Med 2008 Jan;36(1):40-7.

  7. 7. Ingersoll CD, Grindstaff TL, Pietrosimone BG et al. Neuromuscular consequences of anterior cruciate ligament injury. Clin Sports Med 2008 Jul;27(3):383-404, vii.

  8. 8. Palmieri-Smith RM, Thomas AC, Wojtys EM. Maximizing quadriceps strength after ACL reconstruction. Clin Sports Med 2008 Jul;27(3):405-ix.

  9. 9. Magyar MO, Knoll Z, Kiss RM. Effect of medial meniscus tear and partial meniscectomy on balancing capacity in response to sudden unidirectional perturbation. J Electromyogr Kinesiol 2012 Jun;22(3):440-5.

  10. 10. Logerstedt DS, Snyder-Mackler L, Ritter RC et al. Knee pain and mobility impairments: meniscal and articular cartilage lesions. J Orthop Sports Phys Ther 2010 Jun;40(6):A1-A35.

  11. 11. Cavanaugh JT, Killian SE. Rehabilitation following meniscal repair. Curr Rev Musculoskelet Med 2012 Mar;5(1):46-58.

  12. 12. Fritz JM, Irrgang JJ, Harner CD. Rehabilitation following allograft meniscal transplantation: a review of the literature and case study. J Orthop Sports Phys Ther 1996 Aug;24(2):98-106.

  13. 13. Hingebjerg P, Pallesen H, Riis B. Den Fysioterapeutiske Undersøgelse. Second ed. 1998.

  14. 14. Wilk KE, Davies GJ, Mangine RE et al. Patellofemoral disorders: a classification system and clinical guidelines for nonoperative rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther 1998 Nov;28(5):307-22.

  15. 15. Gribble PA, Hertel J, Plisky P. Using the Star Excursion Balance Test to assess dynamic postural-control deficits and outcomes in lower extremity injury: a literature and systematic review. J Athl Train 2012;47(3):339-57.

  16. 16. Li B, Wen Y, Liu D et al. The effect of knee position on blood loss and range of motion following total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012 Mar;20(3):594-9.

  17. 17. Raynor MC, Pietrobon R, Guller U et al. Cryotherapy after ACL reconstruction: a meta-analysis. J Knee Surg 2005 Apr;18(2):123-9.

  18. 18. Barber FA. Accelerated rehabilitation for meniscus repairs. Arthroscopy 1994 Apr; 10(2):206-10.

  19. 19. Haapala J, Arokoski J, Pirttimaki J et al. Incomplete restoration of immobilization induced softening of young beagle knee articular cartilage after 50-week remobilization. Int J Sports Med 2000 Jan;21(1):76-81.

  20. 20. Haapala J, Arokoski JP, Byttinen MM et al. Remobilization does not fully restore immobilization induced articular cartilage atrophy. Clin Orthop Relat Res 1999 May;(362):218-29.

  21. 21. Heckmann TP, Barber-Westin SD, Noyes Fr. Meniscal repair and transplantation: indications, techniques, rehabilitation, and clinical outcome. J Orthop Sports Phys Ther 2006 Oct;36(10):795-814.

  22. 22. Jurvelin J, Kivirantta I, Saamanen AM et al. Partial restoration of immobilization-induced softening of canine articular cartilage after remobilizatin of the knee (stifle) joint. J Orthop Res 1989;7(3):352-8.

  23. 23. Kelln BM, Ingersoll CD, Saliba S et al. Effect of early active range of motion rehabilitation on outcome measures after partial meniscectomy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009 Jun; 17(6):607-16.

  24. 24. Shelbourne KD, Patel DV, Adsit WS et al. Rehabilitation after meniscal repair. Clin Sports Med 1996 Jul:15(3):595-612.

  25. 25. Moffet H, Richards CL, Malouin F et al. Early and intensive physiotherapy accelerates recovery postarthroscopic meniscectomy: results of a randomized controlled study. Arch Phys Med Rehabil 1994 Apr;75(4):415-26.

  26. 26. St-Pierre DM, Laforest S, Paradis S et al. Isokinetic rehabilitation after arthroscopic meniscectomy. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1992;64(5):437-43.

  27. 27. Williams RA, Morrissey MC, Brewster CE. The effect of electrical stimulation on quadriceps strength and thigh circumference in meniscectomy patients. J Orthop Sports Phys Ther 1986;8(3):143-6.

  28. 28. Bax L, Staes F, Verhagen A. Does neuromuscular electrical stimulation strengthen the quadriceps femoris? A systematic review of randomised controlled trials. Sports Med 2005;35(3):191-212.

  29. 29. Akkaya N, Ardic F, Ozgen M et al. Efficacy of electromyographic biofeedback and electrical stimulation following arthroscopic partial meniscectomy: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2012 Mar;26(3):224-36.

  30. 30. de Weijer VC, Gorniak GC, Shamus E. The effect of static stretch and warm-up exercise on hamstring length over the course of 24 hours. J Orthop Sports Phys Ther 2003 Dec;33(12):727-33.