Fysioterapi til ambulante patienter med menisklæsion som er opereret med reinsertion med eller uden rekonstruktion af forreste korsbånd

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske behandling til ambulante patienter med menisklæsion, som er opereret med reinsertion med eller uden rekonstruktion af forreste korsbånd med henblik på at

• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvalitet af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle fysioterapeuter i afdelingen med særligt fokus på fysioterapeuter i UE-team har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af ambulante patienter med menisklæsion opereret med reinsertion med eller uden rekonstruktion af forreste korsbånd.

2. Beskrivelse

2.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter med menisklæsion opereret med reinsertion og patienter med menisklæsion opereret med reinsertion og rekonstruktion af forreste korsbånd på Ortopædkirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital.

Patientgruppen er primært i aldersgruppen 15-50 år og er velfungerende og selvhjulpne. Det er ofte sportsudøvere eller håndværkere, der rammes af denne type skade. Skaden sker typisk ved vridtraumer eller som følge af degenerative forandringer.

Patientgruppen er kendetegnet ved, at de ofte føler aflåsning i knæet samt ”giving away”. Knæet er hævet og smertende. Muskelstyrken i det afficerede ben, specielt i musculus quadriceps, er nedsat i måneder til år postoperativt (1–4). Der kan forekomme bevægeindskrænkning i knæfleksion og -ekstension. Helt op til 1 år postoperativt har patienterne nedsat balancereaktioner ved unidirektionelle pertubationer (5). Patienten får udleveret stokke hos lægen umiddelbart efter operationen og instrueres i fuld vægtbæring på ekstenderet knæ. Der er som oftest brug for ganghjælpemiddel i nogle uger efter operationen.

2.2 Overordnet fremgangsmåde

Patienterne bliver på operationsdagen henvist til specialiseret genoptræning, som ønskes iværksat samme dag patienten er til den første lægekontrol cirka 14 dage efter operationen. Patienterne modtager behandling cirka to gange ugentligt med fokus på bevægelighed og aktivering af især vastus medialis obliquus (VMO).

Fysioterapeuten undersøger patienten medsærligt fokus på smerte, hævelse, bevægelighed, muskelstyrke i det opererede knæ. Herefter iværksætter fysioterapeuten i samarbejde med patienten den fysioterapeutiske behandling, herunder smertebehandling, aktiv og passiv træning af ledbevægelighed og muskelstyrke samt funktions- og gangtræning. Desuden bliver patienten instrueret i selvtræningsøvelser.

Patienter med manglende aktiv quadricepskontraktion kan tilbydes behandling med neuromuskulær elektrisk stimulation (NMES).

Behandlingen afsluttes når bevægelighed er som tilladt og pt. kan lave strakt benløft. Fysioterapeuten udarbejder som oftest ved afslutningen en almen genoptræningsplan til fortsat træning i kommunalt regi.

2.3 Før patientkontakt

2.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om:

• Operationsbeskrivelse
• Mr-skanning, hvis den foreligger
• Operatørens postoperative plan
• Patientens almene tilstand efter operationen
• Relevante bidiagnoser

2.3.2 Specielle forholdsregler

Genoptræningen følger de gældende retningslinjer for Ortopædkirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Der er to forskellige regimer, som patienten kan følge: standard eller aggressivt (bilag 1, 2 og 3) (6). Den opererende læge har i forbindelse med operationen vurderet skadens omfang og derudfra valgt regime (bilag 4) og ordineret dette i operationsnotatet.

Ved standardregime vejleder fysioterapeuten patienten i at undgå hasetræning de første 6 uger på grund af musculus semimembranosus insertion på mediale menisk og musculus popliteus på laterale menisk (7).

Ved menisk-reinsertion og rekonstruktion af forreste korsbånd vejleder fysioterapeuten patienten i at undgå hurtig og pludselig udspænding af hasemuskulaturen, idet der kan være risiko for fibersprængning ved operation med semi-T graft.

2.4 Fysioterapeutisk undersøgelse

2.4.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand specielt med henblik på smerter med og uden belastning af det opererede ben, hævelse, bevægelighed af knæled, muskelfunktion omkring knæet og gangfunktion.

2.4.2 Indhold

Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som følger

2.4.2.1 Anamnese

• Hændelsesforløb på skadestidspunkt
• Forløb fra skadestidspunkt til operation
• Forløb med Don Joy behandling
• Aktuelle smerter (numerisk rating score fra 0-10)
• Tidligere funktionsevne
• Aktuelle situationer med mekaniske symptomer som klik, ”catching” eller låsning i knæet
• Boligforhold herunder trapper, dørtrin, adgangsforhold til toilet og bad
• Sociale forhold, herunder arbejde og fritidsaktiviteter
• Patientens forventninger til og mål med fysioterapi

2.4.2.2. Inspektion

• Hævelse af det opererede ben – især omkring knæled og cikatrice
• Muskelfylde i det opererede ben specielt i musculus quadriceps femoris
• Cikatricer efter aktuelle operation

2.4.2.3 Stillings- og funktionsundersøgelse

• Holdningsanalyse
• Patientens evne til at vægtbære på det opererede ben
• Statisk og dynamisk balance på et ben
• Ganganalyse og vurdering af behov for ganghjælpemiddel
• Patientens evne til at gå på trapper

2.4.2.4 Ledbevægelighedsundersøgelse

• Aktiv og passiv bevægelighed over knæled på det opererede ben indenfor regimets bevægeramme
• Aktiv bevægelighed af hofte- og fodled på det opererede ben
• Bevægelighed af patella
• Patellar orientering og tracking

2.4.2.5 Muskelfunktionsundersøgelse

• Selvspænding af musculus quadriceps femoris inklusiv vastus medialis
• Palpation ved aktivering af musculus quadriceps femoris vastus medialis obliquus og vastus lateralis ved knæekstension(8).
• Ekstension og fleksion over knæled med fokus på bevægekvalitet og muskelkraft indenfor regimets bevægeramme
• Strakt benløft mod tyngden i hele bevægebanen
• Styrke over hofteled med særlig fokus på abduktion og udadrotation
• Dorsal fleksion over anklen

2.4.2.6 Specifikke test

• Y-Balance Test (9)
• Star Excursion Balance Test (9)

I forbindelse med undersøgelsen vurderer fysioterapeuten patientens ressourcer og samarbejdsevner.

2.4.3 Konklusion

Der konkluderes på undersøgelserne, og med baggrund heri tilrettelægger fysioterapeuten i samarbejde med patienten den fysioterapeutiske behandling.

2.5 Fysio- eller ergoterapeutisk behandling

2.5.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske behandling er, at

• patienten lærer teknikker til at kontrollere smerter og hævelse i det opererede ben
• sikre, at patienten hurtigt opnår fuld ekstension og de tilladte graders fleksion i knæleddet
• sikre, at patienten opnår normal muskelfunktion i det opererede ben
• patienten er velinstrueret i selvtræning, kan gennemføre øvelserne med kvalitet og har forståelse for vigtigheden af at optræne de store muskelgrupper
• patienten hurtigst muligt opnår normal gangfunktion
• sikre at patienter i særlig risiko eksempelvis på grund af alder eller overvægt får kendskab til teknikker til forebyggelse af dyb venetrombose ved inaktivitet

2.5.2 Indhold

2.5.2.1 Lejring og kompression

Formålet med lejring og kompression er at modvirke og reducere hævelse, forebygge udvikling af dyb venetrombose (10–13).

Ved hævelse omkring knæ og/eller underben instruerer fysioterapeuten patienten i lejring med elevation af det opererede ben over hjertehøjde (14). Elevation af benet foretages efter behov og fysioterapeuten instruerer patienten i at tilpasse sit aktivitetsniveau efter grad af hævelse.

Kompression udføres med TED strømpe (Thrombo Embolic Deterrent) i standardstørrelse. Patienten skal selv indkøbe støttestrømpe. Patienten kan have strømpen på under træning.

Ved behov instruerer fysioterapeuten i venepumpeøvelser.

Elevation af benet med 30 gr. fleksion i hoften og 30 gr. fleksion i knæet har i et RCT vist at reducere hævelse efter TKA (14) (L1).

2.5.2.2. Kuldebehandling

Formålet med kuldebehandling er at reducere postoperativ smerte (15)

Ved smerter i det opererede ben i forbindelse med træning instruerer fysioterapeuten i brug af ispakning, hvilket bør ske i kombination med elevation af benet i hvile. Patienten instrueres i at anvende ispakning efter behov men dog maksimalt 20-30 minutter hver time.

Behandling med kulde til postoperative smerter har signifikant effekt, men der er ikke effekt på bevægelighed og hævelse (L1) (15).

2.5.2.3 Træning af ledbevægelighed

Formålet med træning af ledbevægelighed er at modvirke og reducere adhærencedannelse, hævelse og bløddelsforkortning i knæleddet og i den omkringliggende muskulatur.

Hvis der ved den første kontakt med patienten 14 dage efter operationen er nedsat passiv bevægelighed i knæet, instruerer fysioterapeuten patienten i selvtræningsøvelser, der øger bevægeligheden i det opererede knæ. Patienten opfordres til at bevæge knæet i yderstilling hver vågne time og derudover gennemføre selvtræningsøvelserne 5 gange i løbet af dagen.

Ved behov udspænder fysioterapeuten knæleddet passivt og ledet aktivt. Disse patienter tilbydes behandling op til 2 gange ugentligt.

Træning af ledbevægelighed bygger på moderat/svag evidens fra overvejende L2 og L3 studier.

2.5.2.4 Træning af muskelstyrke

Formålet med træning af muskelstyrke er at reetablere muskelstyrken i det opererede ben, at forebygge muskelatrofi og genvinde tidligere funktionsevne.

Fysioterapeuten instruerer ved første ambulante kontakt patienten i et individuelt tilpasset øvelsesprogram til selvtræning med henblik på at få aktivitet og neuromuskulær kontrol af musculus vastus medialis obliquus. Patienten træner 12-15 gentagelser i 3-4 sæt, 3-4 gange ugentligt.

Når patienten har opnået neuromuskulær kontrol af musculus vastus medialis obliquus, introducerer fysioterapeuten patienten til træning med en belastning på 50-60% af 1 RM, 12-15 gentagelser i 2-4 sæt, 3-4 gange ugentligt. Patienten må maksimalt anvende belastning svarende til egen kropsvægt.

Senere, når patientens tilstand og regimet tillader det introduceres styrketræning med højere belastning på 70-80% af 1 RM, i 3 sæt af 6-10 gentagelser, 3-4 gange ugentligt. Her bruges ekstern belastning såsom vægtmanchetter, elastik og benpres (5).

Fysioterapeuten informerer patienten om, at øvelserne under hele forløbet ikke må give hævelse, og at træningen skal udføres indenfor smertegrænsen (6). Der må gerne opleves træningsømhed.

Træning af muskelstyrke bygger på evidens L1 (16–18).

2.5.2.5 Træning af balance

Træning af balance er medvirkende til, at patienten opnår fuld styring af sit knæ og forebygger nye vridtraumer. Træning af balance foregår som regel stående og kan være for eksempel vægtoverføring eller et-bens stand på varierende underlag.

Træning af balance bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (L5)

2.5.2.6 Funktionstræning

Tidlig funktionstræning forebygger immobiliseringsfølger og medvirker til, at patienten hurtigt genvinder tidligere funktionsevne.

Ved første kontakt 14 dage postoperativt gangtræner fysioterapeuten patienten i almindelig gang og gang på trappe. Fysioterapeuten vurderer sammen med patienten, om der fortsat er behov for ganghjælpemidler. Desuden træners de funktioner patienten har svært ved at udføre ekesmpelvis rejse/sætte sig eller tage sko på.

Funktionstræning bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (L5).

2.5.2.7 Instruktion i selvtræning

Instruktion i selvtræning har til hensigt at gøre patienten i stand til selv at varetage træning mellem kontakterne med fysioterapeuten med det formål at øge ledbevægeligheden i knæleddet ved bevægeindskrænkning, øge den tabte muskelstyrke, mindske hævelse, øge stabiliteten omkring knæet. Desuden skal træning under forløbet medvirke til at forebygge nye vridtraumer i knæet.

Evidensen af styrketræning baseres på, at styrketræning udføres 3 gange ugentligt i minimum 4 måneder (2). Det er almindelig praksis, at udspænding udføres flere gange dagligt (23).

2.5.2.8 Neuromuskulær elektrisk stimulation (NMES)

Formålet med NMES er at øge effekten af styrketræning af musculus quadriceps og hasemuskulatur.

Fysioterapeuten anvender som udgangspunkt, programmet ”motor point under rehabilitation” til at finde korrekt placering af elektroder. Programmet ”inaktivitetsatrofi under rehabilitation” indeholder standardindstillinger til patientgruppen. Vejledning til placering af elektroder findes i manual til apparaterne (Theta 500). Strømstyrkestyrken progredieres, så der sigtes mod stimulering ved den maksimalt tolerede strømstyrke. NMES kan udføres over 3 til 12 uger. Patienten skal arbejde aktivt under kontraktionerne. Når patienten kan udføre strakt benløft afsluttes NMES.

NMES-apparater kan udlånes fra Det Centrale Hjælpemiddeldepot.

Træning med NMES til at øge styrken i musculus quadriceps og knæfunktion efter menisk- eller bruskskader bygger på evidens L2 (16,19,20).

2.6 Relevant tværfagligt samarbejde

Når fysioterapeuten vurderer, at patienten ikke længere har behov for specialiseret genoptræning, udarbejdes en almen genoptræningsplan. Hvis fysioterapeuten vurderer, at patienten har behov for at fortsætte specialiseret genoptræning, tages kontakt til ordinerende læge. Fysioterapeuten samarbejder med henvisende læge, sygeplejersker i Ortopædkirurgisk Ambulatorium og sekretariatet i Fysio- og Ergoterapiafdelingen.

2.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Patienten afsluttes, når der er fuld aktiv ekstension af knæleddet og kan flektere til 90 grader jævnfør regimet. Patienten skal samtidigt kunne aktivere vastus medialis under strakt benløft. Alle patienter får tilbud om en almen genoptræningsplan i kommunalt regi.

3. Referencer

1. Hall M, Wrigley T, Metcalf B, Hinman R, Dempsey A, Mills M, et al. A longitudinal study of strength and gait after arthroscopic partial meniscectomy. Med Sci Sports Exerc [Internet]. 2013 [cited 2020 Aug 4];45(11). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23657167/

2. McLeod M, Gribble P, Pfile K, Pietrosimone B. Effects of arthroscopic partial meniscectomy on quadriceps strength: a systematic review. J Sport Rehabil [Internet]. 2011 Dec 30 [cited 2020 Aug 4];21(3):285–95. Available from: https://europepmc.org/article/med/22234935

3. Ingersoll CD, Grindstaff TL, Pietrosimone BG, Hart JM. Neuromuscular Consequences of Anterior Cruciate Ligament Injury. Vol. 27, Clinics in Sports Medicine. 2008. p. 383–404.

4. Ericsson YB, Roos EM, Dahlberg L. Muscle strength, functional performance, and self-reported outcomes four years after arthroscopic partial meniscectomy in middle-aged patients. Arthritis Care Res. 2006 Dec 15;55(6):946–52.

5. Magyar MO, Knoll Z, Kiss RM. Effect of medial meniscus tear and partial meniscectomy on balancing capacity in response to sudden unidirectional perturbation. J Electromyogr Kinesiol. 2012 Jun;22(3):440–5.

6. Cavanaugh JT, Killian SE. Rehabilitation following meniscal repair. Vol. 5, Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2012. p. 46–58.

7. Fritz JM, Irrgang JJ, Harner CD. Rehabilitation following allograft meniscal transplantation: A review of the literature and case study. J Orthop Sports Phys Ther. 1996;24(2):98–106.

8. Wilk KE, Davies GJ, Mangine RE, Malone TR. Patellofemoral disorders: A classification system and clinical guidelines for nonoperative rehabilitation. Vol. 28, Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. Movement Science Media; 1998. p. 307–22.

9. Gribble PA, Hertel J, Plisky P. Using the star excursion balance test to assess dynamic postural-control deficits and outcomes in lower extremity injury: A literature and systematic review. Vol. 47, Journal of Athletic Training. J Athl Train; 2012. p. 339–57.

10. Kjær M, Suetta C, Tønnesen H. Den fysisk inaktive operationspatient. Ugeskr læger. 2006;168(49):4322–4.

11. Rittig-Rasmussen B. Fysioterapi til mennesker med smerter. Danske Fysioterapeuter . 2014;1–12.

12. Raynor MC, Pietrobon R, Higgins LD, Guller U. Cryotherapy After ACL Reconstruction. J Knee Surg. 2005 Jun 1;18(2):123–9.

13. McNally MA, Cooke EA, Mollan RA. The effect of active movement of the foot on venous blood flow after total hip replacement. J Bone Joint Surg Am [Internet]. 1997 Aug [cited 2018 Jan 8];79(8):1198–201. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9278080

14. Li B, Wen Y, Liu D, Tian L. The effect of knee position on blood loss and range of motion following total knee arthroplasty. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc. 2012 Mar;20(3):594–9.

15. Raynor MC, Pietrobon R, Higgins LD, Guller U. Cryotherapy After ACL Reconstruction. J Knee Surg. 2005;18(2):123–9.

16. Logerstedt DS, Scalzitti DA, Bennell KL, Hinman RS, Silvers-Granelli H, Ebert J, et al. Knee pain and mobility impairments: meniscal and articular cartilage lesions. Revision 2018. Vol. 48, Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. Movement Science Media; 2018. p. 125.

17. Østerås H, Østerås B, Torstensen TA. Is postoperative exercise therapy necessary in patients with degenerative meniscus? A randomized controlled trial with one year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc [Internet]. 2014 Jan [cited 2020 Aug 5];22(1):200–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23263261

18. Østerås H. A 12-week medical exercise therapy program leads to significant improvement in knee function after degenerative meniscectomy: a randomized controlled trial with one year follow-up. J Bodyw Mov Ther [Internet]. 2014 Jul [cited 2020 Aug 5];18(3):374–82. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25042307

19. Akkaya N, Ardic F, Ozgen M, Akkaya S, Sahin F, Kilic A. Efficacy of electromyographic biofeedback and electrical stimulation following arthroscopic partial meniscectomy: A randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2012 Mar;26(3):224–36.

20. Oravitan M, Avram C. The effectiveness of electromyographic biofeedback as part of a meniscal repair rehabilitation programme. J Sport Sci Med. 2013;12(3):526–32.

4. Bilag

Bilag 1: Standard genoptræningsforløb ved menisk-reinsertion med og uden rekonstruktion af forreste korsbånd.

Bilag 2: Aggressivt genoptræningsforløb ved menisk-reinsertion

Bilag 3: Aggressivt genoptræningsforløb ved menisk-reinsertion med rekonstruktion af forreste korsbånd

Bilag 4: Skema vedr. beslutningsgrundlag for valg af regime

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>