Ogilvies syndrom – pseudoobstruktion

Definition

Ogilvies syndrom (OS) eller akut pseudoobstruktion af colon er en tilstand med akut indsættende, progredierende dilatation af den proksimale colon uden påviselig mekanisk årsag. Ubehandlet kan tilstanden føre til coecum perforation og peritonitis med en intrahospital mortalitet på op til 30%. Ved adækvat behandling reduceres mortaliteten til 4-18%.

Forekomst og ætiologi

OS kan opstå i forbindelse med et bredt spektrum af medicinske lidelser (septiske tilstande, AMI, svær pneumoni og langvarig respiratorbehandling) eller efter kirurgi (thorax-, abdominal-, ryg-, bækken- og hoftealloplastik - samt sectio - som er den operative procedure, der hyppigst fører til OS). OS ses også hyppigt efter traumer med eller uden blødninger.

Symptomer og fund

Ligner symptomer ved mekanisk colonileus, dvs. tiltagende abdominal smerter og opdrevet abdomen samt ændret afførings- og flatusmønster.

Husk at flatus og fæces afgang kan ses i hele forløbet.

Objektivt findes abdomen meteoristisk, spændt, ømhed og tarmlyde kan variere meget. Smerter i højre fossa er tegn på alvorlig tilstand med truende coecumperforation, og skal altid resultere i kontakt til kirurgisk bagvagt.

Diagnose

Diagnosen stilles ved anamnese, klinisk undersøgelse og CT-scanning af abdomen. CT-scanning af abdomen vurderes sammen med radiologisk vagthavende, og det aftales, om patienten skal fortsætte i OS observation eller om der straks skal suppleres med colon indhældning med vandig kontrast for at udelukke mekanisk obstruktion.

Fund ved røntgen oversigt over abdomen (OOA)

Varierer meget, men som vejledning kan anføres (HUSK KLINIK ER DET VIGTIGSTE):

• • Tarmdilatation involverende coecum og proksimale colon, evt. hele colon.

• • Coecum < 9 cm: sædvanligvist normalt, men ingen garanti.

• • Coecum 10 – 12 cm: patologisk og kræver intens behandling, inkl gentagende CT-oversigter af abdomen efter aftale med kirurgisk bagvagt.

• • Coecum > 12 cm: truende iskæmi/perforation som ofte indicerer laparotomi.

Patienter med OS eller mistanke om OS følges med klinisk kontrol og CT-oversigt af abdomen efter aftale med A-bagvagt, hvor hyppigheden af kontrol også aftales. Patienter i OS monitorering rapporteres til Mave Tarmkirurgisk morgenkonference. Ligger patienten på ekstern afdeling informeres stamafdelingens læger om monitoreringsprogram.

Behandling

Behandlingen varierer i forhold til symptomernes sværhedsgrad:

1. I tidlig fase (uden alvorlige symptomer, coecum under 10 cm).

Korrektion af væske-elektrolytforstyrrelser (inkl Ca++, Mg++, phosphat), reducere motilitetsforstyrrende medikamenter samt aflastning med ventrikelsonde til svagt sug.

Husk: Er der ødemer, intraabdominal ansamling, kan opioider reduceres, gives fortsat syntocinon (sectio), magnesia / laktulose seponeres. Rektalsonde anvendes ikke ved behandling af OS på Mave Tarmkirurgisk Afdeling. Effekten af behandlingen vurderes ved CT-oversigt af abdomen.

2. Er symptomer progredierende (coecum 10-12 cm uden fokal ømhed i højre fossa) behandles med infusion af neostigmin 2,5 mg, opløst i 100 ml givet med jævnt indløb over 3-5 minutter (NB Neostigminblandingen må IKKE indeholde Rubinol), forudgået af enten colonindhældning med vandig kontrast eller endoskopisk dessuflering for at udelukke mekanisk obstruktion.

Neostigmin behandling giver ofte bradykardi, spytflod, utilpashed, BT-fald og skal gives under kontinuert skop-monitorering i afsnit hvor dette er muligt. Læge skal være tilstede ved neostigmin indgift. Der skal foreligge frisk EKG.

Atropin (0,5-1 mg) skal være klar til brug ved svær bradykardi. Monitorering skal fortsætte 1 time efter injektionen.
Kontraindiceret ved nyligt myokardieinfarkt og skal anvendes med stor forsigtighed ved svær hjertesygdom, bradykardi, AV-blok (ved kardiel arytmi konf Afd S, 24371, kode 371), cirkulatorisk svigt, sepsis, obstruktiv lungesygdom og brug af ß-blokkere.

Er der betydelig co-morbiditet, men man alligevel finder behandlingen indiceret konfereres med vagthavende anæstesilæge mhp overvågning.

Flatusafgang efter neostigminbehandling ses i reglen efter mindre end 10 minutter. Alle patienter behandlet med Neostigmin skal revurderes med klinisk kontrol og evt CT-oversigt af abdomen.

Neostigmin behandling kan gentages, anbefalet minimumsinterval 3 timer.

3. Ved manglende effekt af ovenstående vælges koloskopisk dekompression af colon til højre fleksur. Hvis abdomen falder pænt sammen, er der ikke tvingende indikation for at fortsætte til coecum. Perforationsrisikoen er angivet til 1-3%, med god effekt i >80%, men ofte er re-koloskopi nødvendig. Hvis det er teknisk muligt, og colon ikke er udtamponeret med fæces anlægges dekompressionssonde (BARD angiomed 130 cm) frem til højre flexur, og der startes skylleregime med 500 ml x 4-6. Alle patienter, der bliver koloskopisk dekomprimeret, skal kontrolleres.

4. Ved fortsat behandlingssvigt foretages laparotomi. Operativ procedure afhænger af peroperative fund, men generelt frarådes coecostomi på Mave Tarmkirurgisk Afdeling. Behandlingen følger vanlige principper ved evt. perforeret hulorgan.

Referencer

R. De Giorgio1 and C. H. Knowles2, Acute colonic pseudo-obstruction, British Journal of Surgery 2009; 96: 229–239

M. D. SAUNDERS & M. B. KIMMEY, Systematic review: acute colonic pseudo-obstruction, Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 917–925.