Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Ortopædkirurgisk undersøgelse

Formål1

Definition af begreber1

Beskrivelse1

Systematisk undersøgelse af overekstremiteten2

Muskel- og ledstatus (atrofi, kraft og bevægelighed)2

Neurologisk status3

Vaskulær status4

Håndfunktion4

Amputationsstumper4

Systematisk undersøgelse af underekstremiteten5

Muskel- og ledstatus: (atrofi, kraft og bevægelighed)5

Neurologisk status8

Vaskulær status8

Forkortning9

Gangen9

Amputationsstumper9

Systematisk undersøgelse af rygsøjlen10

Form, bevægelighed og muskelstatus10

Neurologisk status11

Graduering af muskelkraft11

+++ - 0-skalaen11

5 – 0-skalaen11

Røntgenbeskrivelse12

Referencer12

 

Formål

En systematisk undersøgelse af over- og underekstremiteterne og af rygsøjlen er nødvendig, såfremt man skal vurdere, hvilke ortopædkirurgiske sygdomme en patient lider af, eller om vedkommende er normal.

 

Definition af begreber

Ingen.

 

Beskrivelse

De allerfleste sygdomme kan diagnosticeres alene på grundlag af en eksakt anamnese og objektiv undersøgelse, i modsætning til mange andre specialers sygdomme.

Efter udspørgen af patienterne skal symptomerne præciseres mest muligt eksakt, eventuelt ved gentagen udspørgen, hvis patienten viger uden om klare spørgsmål ved f.eks. at svare ”Det husker jeg ikke” eller ”Det har varet i flere år” osv.

Den objektive undersøgelse må gøres så eksakt som mulig ved anvendelse af reproducerbare udtryk: Ledbevægelighed angives i grader og måles aktivt og om nødvendigt også passivt. Atrofi af muskler bedømmes som let, middel eller svær og om muligt ved omfangsforskel, målt på symmetrisk sted på ekstremiteten. Muskelkraft bedømmes efter gradsskala 0–5 eller i +++ - O-skalaen (se afsnit om graduering af muskelkraft), eller kraften måles eventuelt med dynamometer. 

Systematisk undersøgelse af overekstremiteten

Omfatter muskel og ledstatus, neurologisk status og vaskulær status. 

Muskel- og ledstatus (atrofi, kraft og bevægelighed)

Man starter proksimalt og sammenligner med raske arm. 

Skuldermuskler: Atrofi og deltoideus og skulderbladsmuskler, inkl. supraspinatus. Efter inspektion og palpation angives atrofi som let, middel eller svær. For deltoideus om der er atrofi af bagre 1/3. Muskelkraften prøves. 

Skulderbevægelighed: Undersøges med frit skulderblad: Elevation: fremad-op og udad-op. Lodret hængende arm angiver 0 grader. Elevation normalt til lodret (angives som 180 grader). Hånd til nakke (let eller med besvær): kan hånden ikke nå nakken, angives f.eks. fingerspidser til nakkens midte, underkanten af øret eller munden, eller centimers afstand hertil. Hånd til lænd: Håndryg når normalt proc. spin. T. 10-12, ellers angives håndryg til krydset eller bagkanten af trochanter major eller lignende.

Skulderbevægelighed: Undersøges med fikseret skulderblad:
a) fremad-op (normalt 90°).
b) Udad-op (normalt 90°).
c) Bagud (normalt 40-50°)
d) Indadrotation (på hængende overarm, og albuen bøjet 90° med underarmen som viser: normalt 90°).
e) Udadrotation (måles tilsvarende, normalt 45°).

Det bemærkes, om der er smerter, specielt i yderstillingerne, skurren eller hørlig knagen, om der er ømhed eller hævelse eller såkaldt supraspinatussyndrom (patienten kan ikke sænke armen fra ele-veret stilling, men må fange den med den anden, specielt i området fra 120° til 30°. Støttes armen ikke, udløses stærke smerter).

Overarmen: Omfang måles på tykkeste sted, eventuel atrofi angives. Eks. h. overarmsomfang mi-nus 2 cm (i forhold til v.). Konfigurationsændring (ruptura cap. long. bicipitis). Kraft prøves. Deformitet, vinkling eller forkortning, f.eks. efter fraktur, angives.

Albuen: Bevægelighed angives (strakt stilling 0°), strækning-bøjning er normalt 0/150°. Er der 20° strækkemangel, skrives 20/150°. 20° overstrækning beskrives hyperekstension 20°. Smerter i yderstillingerne, skurren, kapselsvulst, ømhed, hævelse, evt. sideløshed eller valgus-varusstilling beskrives (valgus: indv. vinkel større end 180°).

Underarmen: Atrofi angives ved måling af omfangsunderskud, f.eks. h. underarm minus 1 cm. For den dominante hånd er omfanget af h. normalt ½-1 cm større end på v. Underarmsdrejning: supination (udaddrejning) og pronation (indaddrejning) måles med albuen i 90° og hånden i højkantstilling (et plan gennem hånden går gennem overarmen) = 0°. Supination normalt 80°, pronation 90°. Smerter, skurren eller knagen ved bevægelser angives. Det noteres, om nederste ulnaende er løs og kan forskydes forfra-bagtil, om den prominerer abnormt dorsalt, om der er ømhed på nederste ulnaende (caput ulnaesyndrom). Forkortning, vinkling, deformering beskrives.

Håndleddet: Omfangsforøgelse (eks. h. + 2 cm) måles. Evt. bajonetdeformering beskrives. Bevægeligheden måles: en lige, strakte stilling er 0°, udslaget 1) bagud (dorsalt), 2) fremad (volart), 3) mod tommelsiden (radialt), 4) mod lillefingeren (ulnart) angives i grader (normalt ca. 80/80, 15/30). Kraft ved bøjning bagud-fremad og til begge sider noteres.

Håndmuskler: Handskemålet er normalt ½-1 cm større på h. hos den dominante hånd. Håndmuskelsvind beskrives som svind af tommelfingerbalden eller lillefingerbalden, eller intrinsic musklerne, særligt 1. dorsale. Håndtrykskraft måles med Jamar dynamometer. Man beder patienten trykke gentagne gange, indtil viseren ikke går højere op. Udslaget angives i kp/cm² (kilopond pr. kvadratcentimeter) og angives med 2 decimaler. Man prøver kraften i de relevante muskler og angiver den i skala 0 – 5 eller +++ - 0.

Tommelens bevægelighed: Rodled: ab-adduktion: (udad/indadføring), normalt ca. 40°, måles i håndens plan (radial abduktion) eller vinkelret på håndfladen (palmar abduktion).

Ekstension/fleksion (bagud/fremadføring), normalt 45°, undersøges i samme plan som bevægelserne i grundled og yderled.

Opposition: samtidig abduktion, rotation og fleksion i rodled. Man konstaterer, om tommelens frie neglerand ved denne bevægelse kommer til at ligge parallelt med lillefingerens.

Grundled: Ekstension/fleksion 0/50. Hyperekstension ved hypermobile led anføres i grader.

Yderled: Ekstension/fleksion 0/80. Hyperekstension ved hypermobile led anføres i grader.

Mindste afstand fra tommelpulpa til øvrige pulpa og til 5. fingers grundled anføres i cm.

2. – 5. finger: Grundled: (MP = metacarpophalangealled): normalt 0/90°, og mellemleddene (PIP = prokismale interphalangealled): normalt 0/110° og yderleddene (DIP = distale interphalangealled): normalt 0/80°. Det noteres, om fingerspidserne (pulpae) når distale bøjefure i hulhånden (vola), eller hvor mange cm (PV-afstand), der mangler aktivt (evt. passivt). Ved aktiv strække- eller bøjemangel undersøges også den passive bevægelighed. Man tager stilling til årsagen til manglende bevægelighed (hudkontraktur, muskelkontraktur, parese, seneoverskæring, seneadhærencer, ledkapselskrumpninger eller forandringer i selve ledfladerne). Evt. sideløshed, hyperekstension eller fejlstillinger beskrives, f.eks. ulnardeviation i MP, i grader. Sideløshed i MP 2–5 undersøges på bøjet finger. De øvrige led undersøges strakt eller næsten strakt. Funktionen af superficialissenen undersøges f.eks. for 4. finger ved at holde 2., 3., og 4. strakte. Fuld aktiv bøjning i mellemled kan nu kun udføres, hvis superficialissenen er intakt. 
 

Neurologisk status

Berøringssensibilitet på hele overekstremiteten ved let berøring med finger, vattot eller vatpind: Patienten lukker øjnene og siger ” NU”, når han mærker let berøring. Simultan undersøgelse af højre og venstre side/proximalt og distalt demonstrerer meget tydligt om der er en forskel. 

Smertesansen (= evnen til at skelne spidst fra stumpt): Med lukkede øjne angiver patienten, om han føler spidst eller rundt ved let berøring med sikkerhedsnål. (NB! Ikke om det gør ondt!). 

Formsansen (stereognostisk sans eller tactil gnose-Moberg). Denne højt udviklede sans er evnen til at erkende genstande uden synets hjælp. Er særlig vigtig på 1. og 2. finger: Med lukkede øjne får patienten forskellige små genstande (mønter og lign.) i hånden og skal kunne identificeres disse. Patienten knapper med lukkede øjne skjorteknapper op og i (efter medianusoverskæring og vellykket suturering mistes formsansen). En hånd uden formsans er ”blind”. Ophævet formsans på en finger regnes for en ”fysiologisk amputation”.
Et godt udtryk for formsans er 2 punktsdiskrimination (2-PD), der undersøges med papirclips, der bøjes til U-form. Med et let tryk berøres fingerpulpea med 1 eller 2 ben af clipsen. Den mindste benafstand, der kan erkendes som 2 punkter er 2-PD (normalt 3-
4 mm.).
d) Motorisk funktion: Ved undersøgelse af muskelfunktion, f.eks. håndledsekstension, anbringes håndleddet i ekstension. Man beder patienten fastholde stillingen samtidig med, at man prøver at bøje håndleddet – eventuelt siger man, at man skal se, hvem der er stærkest.
De muskler eller muskelfunktioner, man lettest undersøger ved diagnosticering af perifere nervelæsioner, er for:

  • • n. axillaris: m. deltoideus.

  • • n. musculocutaneus: m. biceps brachii.

  • • n. radialis: triceps, håndledsekstenstensorer, grundledsekstensorer. NB! Ikke strækning i PIP eller DIP, der udføres med de små håndmuskler.

  • • n. ulnaris: Lav parese: fingerspredning og -samling, lettest ved bedømmelse af pegefingerens radialføring (1. interos). Høj parese : som lav + flexor carpi ulnaris og yderledsfleksion til 5. finger.

  • • n. medianus: Lav: svækket opposition (kan være næsten umulig at påvise). Høj: som lav + fingerfleksorer og flexor carpi radialis.

Nervelæsioner: Læsionens højde bedømmes ved sensorisk og motorisk udfald samt neuromømhed – ømhed med udbredning til nervens innervationsområde (Tinels fænomen). Selv om der ikke er ømhed, kan Tinel fremkaldes ved perkussion over neuromet og kan benyttes ved bedømmelse af regeneration (f.eks. efter nervesutur), idet den daglige rykker ca. 1 mm distalt. Ved den akutte nerveoverskæring stilles diagnosen ved ændring af følelsen, ikke ved total føleudfald.

Senereflekser: Biceps-, triceps-, og brachioradialis refleksen undersøges.

Koordination: Bedømmes ved fingernæseforsøg.

Muskeltonus: (rigiditet eller spasticitet), og specielle undersøgelser gøres efter behov. 
 

Vaskulær status

Følelig puls i a. radialis noteres, evt. også ved elevation af armen. Hudens farve, fugtighed og temperatur, særlig på hånden, vurderes. Ødemgrad og evt. cyanose ved nedhængen beskrives. Tegn på posttraumatisk dystrofi eller refleksdystrofi beskrives (glat hud uden furer, tynde, tilspidsede pulpae, ophævede bøjefurer ved leddene). Arterielt flow bedømmes ved Allen-test: A. ulnaris og a. radialis komprimeres manuelt. Patienten knytter hånden flere gange, indtil håndfladen er bleg. Nu slippes den ene arterie. Normalt bliver håndfladen prompte lyserød. Gentages for den anden arterie. 
 

Håndfunktion

Beskriv om hænderne – fingrene har normalt arbejdspræg. Man iagttager, blandt andet ved af- og påklædning, om hænderne bruges i normalt mønster. Brug af spidsgreb og 2. finger, er f.eks. udtryk for smerte, føleforstyrrelser eller dårlig senefunktion i pegefingeren.
 

Amputationsstumper

Fingerstumpers længde måles fra nærmeste leds bøjefure til spids, sammenlignet med tilsvarende på den raske finger (fra bøjefure til spidsen af pulpa). Sensibilitet, herunder neuromømhed på stumpspidsen beskrives, og hudens tilstand på spidsen beskrives. Endelig noteres, om fingerstumpen deltager i håndens funktion. 

 

Systematisk undersøgelse af underekstremiteten

Muskel- og ledstatus, neurologisk status, vaskulær status, forkortning og gangen.
Underekstremiteten er først og fremmest et støtte- og bæreorgan. Der er derfor stor forskel på lidelser i over- og underekstremitet. Den systematiske undersøgelse følger nøjagtig samme princip som på overekstremiteten. 

Muskel- og ledstatus: (atrofi, kraft og bevægelighed)

Sædemuskler: Med patienten stående vurderes evt. sædesvind (glutealatrofi). Patienten spænder musklerne, evt. affladning af den ene nates ses eller føles (glutæus medius føles). Atrofi angives i 0, let, middel eller svær. Trendelenburgs symptom: På h. side negativ, hvis patienten stående på h. ben kan trække v. crista ilii højere op end h. Falder v. crista nedad, er symptomet positivt, eks. lux. cox. cong.

Hofteleddet: Patienten liggende: 0-stilling er strakt stilling, i middel rotation og indad-udadføring.

  • • Ekstension: Modsatte hofte flekteres maximalt. Løftes aktuelle lår ikke fra underlaget, angives ekstensionen som 0º, dvs. normalt. Løftes låret 10º, angives dette som 10º ekstensionsdefekt eller strækkemangel. (Undersøgeren har hånden under patientens lænd og fingerspidser spredt på processus spinosi: Man skal føle lordosen rettet næsten ud). En hofte kan ikke strækkes forbi 0 (overstrækkes), idet man så måler lændebevægelighed.

  • • Fleksion: Man flekterer max. i hofte- og knæled (stadig hånden under lænden). Udslaget noteres, f.eks. 0/140º, som altså er strækning–bøjning. I alfabetisk orden beskrives nu abduktion, adduktion, indadrotation og udadrotation (udadføring/indadføring, indaddrejning/udaddrejning). Først lejres bækkenet symmetrisk (linie gennem spina iliaca ant. sup. dxt. et sin. vinkelret på kroppens længdeakse).

  • • Abduktion: Undersøgerens ene hånd på modsidig spina. Den anden hånd fører det strakte ben udad, til modsatte spina begynder at bevæges. Gradudslaget noteres og er normalt 40º.

  • • Adduktion: Stadig hånd på modsidige spina. Strakte ben føres ind over det andet, indtil spina begynder at bevæges. Adduktionen er normalt 30º. Rotationen måles, idet hoften flekteres 20-30º, og knæet bøjes næsten retvinklet. Underbenet er viser: 0º, når underbenet står lodret.

  • • Indadrotation: Ekstremiteten roteres om femurs længdeakse, idet foden føres udad (caput og collum indad). Så snart man kan se (eller føle), at bækkenet roteres, måles indadrotationen (normalt 30-40º). Den må ikke omfatte rotation af bækkenet. Ved øget anteversion af collum femoris, er indadrotationen øget, hos småbørn helt op til 90º.

  • • Udadrotation: Foden føres nu indad over det andet ben ved rotation om femurs længdeakse uden rotation af bækkenet, normalt er udaddrejning 40º.

Smerter, muskelspænden eller skuren bemærkes.

Hoftens bevægelighed: kan praktisk beskrives ved 6 tal, eks. h. hofte 0/140, 40/30, 40/40º, idet det er en vedtaget regel, hvad de 6 tal betyder. En strækkemangel på 20º, adduktionskontraktur på 20º og udadrotationskontraktur på 20º beskrives således: H. hofte 20/140, -20/30, -20/40º, hvor man undgår at beskrive i lange sætninger. Er hoften ankylotisk i 30º´s fleksion, 10º adduktion og 10º udadrotationen, skrives 30/30, -10/10, -10/10º.
Ved en adduktionskontraktur på 20º, kan vinklen mellem femur og de 2 spinae ikke øges udover 70º. Benet føles for kort, foden kan ikke nå jorden, undtagen når patienten flekterer modsatte knæ. Adduktionskontraktur på 10º giver normalt en praktisk forkortning på ca.
2 cm. Lægges 2 cm under foden, føler patienten lige meget vægt på begge UE. Praktisk forkortning = forhøjelsen patienten befinder sig bedst med. Abduktionskontraktur på 10º: Benet ca. 2 cm for langt (praktisk forlængelse).
(Til en undersøgelse af hoften hører yderligere måling af låratrofi, knæbevægelighed, beskrivelsen af gangen inklusive halten, og evt. forkortning).
Er indadrotionen nedsat, drejer det sig om hoftelidelse, idet indadrotationen først indskrænkes. Er dette tilfældet, foretages yderligere undersøgelse (hos børn og unge bør yderligere støtte på ekstremiteten opsættes, til røntgenfoto af hoften forfra + Lauenstein er foretaget: Morbus Calvé-Perthes eller epifyseløsning).

Låret: Atrofi ses og måles, normalt som circumferens 8 cm over patellae (eks. h. lår – 2 cm, 8 cm o. patellae.). NB! Spc.: Vastus medialis. Deformitet, forkortning, vinkling beskrives, kraft måles.

Knæled: Systematisk knæledsundersøgelse starter med pkt. c.

  • • Knæbevægeligheden: Strakt stilling er 0º, bevægelsesudslaget til læg ligger mod lår normalt 0/145º. En strækmangel på 10º eller en overstrækning på 10º beskrives 10/145º med tilføjelse, dvs. 10º strækkemangel eller 10º hyperekstension (overstrækning). Det må dog altid bemærkes, om det er strækkemangel eller overstrækning, idet visse hospitaler bruger fortegnene modsat. Smerter i yderstillingerne, skuren eller hørlig knagen noteres.

  • • Valgus- eller varusstilling: (Kalveknæethed eller hjulbenethed): måling med vinkelmåler i liggende stående stilling.

  • • Skuffesymptom: Knæet bøjes 90º. Undersøgeren sætter sig på patientens fod, fatter bimanuelt over øvre tibiaende og trækker fremad-bagud. Læsion af lig. post. crus.: tibia skubbes unormalt langt bagud. Skuffebevægelsen angives i cm (raske side noteres også). Lachmanns test er skuffesymptom ved 20º bøjet knæ.

  • • Sideløshed: i 0º-stilling vil et knæ være sidestabilt, selv om begge lig. collat. og cruciata er læderede, og først når en 1/3 af bagre ledkapsel er læderet, optræder sideløshed. For at udelukke den yderst stabile bagre kapsel undersøges knæet i 15º bøjet stilling (bagre ledkapsel slap): Nedre femurende støttes til undersøgerens knæ, der lægges på lejet, patientens lår holdes ind til undersøgerens knæ, så femur er stabiliseret, og med den anden hånd fører man foden sideverts: En sidevaklen læsion af lig. collat. Man angiver, hvor mange cm foden kan føres sideverts (sml. med modsidige). Ved frisk læsion forhindrer smerterne undersøgelsen, hvorfor enten injektion af lokalanæstetikum på ømme ligamentudspring eller undersøgelse i narkose (ligamentskade skal helst opereres i frisk tilstand).

  • • Ansamling i knæ: Undersøgerens ene hånd lægges, så 1. interstits ligger langs patellas overkant og håndfladen på bursa suprapatellaris, den anden hånds tommel- og pegefinger støtter blidt på siderne af knæet ud for ledlinien. Håndfladen presses mod bursa, og den anden hånds fingre føler udbulingen ved ansamling (fluktuation). Undersøgelsen er mere følsom end undersøgelse af evt. anslag af patella. Det noteres, om der er lille, stor eller ingen ansamling.

  • • Kapselsvulst: Med en pegefinger gnides blidt på indersiden af leddet ud for synovialisomslagsfolden, hvis tykkelse derved vurderes.

  • • Ømhed langs ledlinien: Undersøges bedst på 90º bøjet knæ ved blid palpation med en fingerspids. Hvis der er mistanke om menisklæsion, undersøges for meniskklik: Knæet flekteres maks. under samtidig indadrotation af crus, herefter maks. udadroteret, og ekstension: evt. klik føles. Herefter undersøges med crus roteret i modsat retning. Det be-skrives, om klikket fremkalder smerte, og om der også er klik i det raske knæ.

  • • Patellas forhold: i 0-stilling og muskulaturen afslappet skubber man patella opad-nedad: Ved bruskdegeneration (chondromalacia patellae) føles en grov skrubben, evt. smertevoldende, eller der føles skuren, evt. smertende. Patellas sidebevægelighed bedømmes, evt. hypermobilitet i lat. retning (husk at spørge, om patella har været lukseret). Evt. valgusvinkling (Q-vinkel) mellem quadricessenen og lig. patellae inf. beskrives og udmåles, og man måler, hvor mange cm patella flytter sig lateralt under kontraktion af quadriceps på strakt knæ.

  • • Knæets strækkekraft: bedømmes, dels ved modstand på strakt knæ og ved modstand under strækning fra bøjet stilling, og samtidig bedømmes skuren, knagen evt. smertende, under patella. I stående stilling undersøges, om patienten kan gå helt ned på hug på hvert ben for sig, og klare sig op på dette ben alene, eller det noteres, om patienten kun kan gå 1/3 ned på hug (gangen undersøges senere).

  • • Underbenet: Atrofi beskrives, lægomfang måles (eks.: h. læg – 2 cm). Måling på tykkeste sted. Forkortning, vinkling, deformitet beskrives. Smalbensomfang måles, (eks. h. smalben + 2 cm), = omfang på smalleste sted, lige over fodleddet.

  • • Fodleddet: Undersøgelse af fodled og fod starter med følgende punkt om fodens drejebevægelighed.

  • • Fodleddets bevægelighed op/ned måles med vinkelmål. Når fodens længdeakse står vinkelret på crus, har vi 0-stillingen. Den aktive bevægelse opad/nedad er normalt 5-10/40-50°. Man bemærker, om der er smerter i yderstillingerne, om der er skuren, ømhed eller hævelse, om der er deformering, valgus- eller varusstilling i fodledsgafler.

  • • Løshed i fodledsgaflen: f.eks. efter læsion af lig. talofibulare ant., undersøges: Med den ene hånd fattes forfra om smalbenet og med den anden nede fra om hælen med tommelen på udsiden og de andre fingre medialt. Fodleddet holdes i 0-stilling. Ved sideverts bevægelse bedømmes løsheden. Man kan også skubbe talus fremad/bagud i fodledsgaflen og påvise løshed. Løsheden verificeres røntgenologisk: Underbenet fikseres med den ene hånd, og med den anden (i blyhandske) drejes med stor kraft i forceret supination og senere i pronation med underbenet 20° indadroteret under optagelsen. Ved Oleruds prøve lægges en træklods under hælen. Der tynges kraftigt nedad på crus, evt. med tung sandpose i sideoptagelse uden belastning som sammenlignes med sideoptagelse uden belastning.

  • • Spidsfod på f.eks. 10° beskrives som ”plantarfeksion 10-50°, d. v. s. 10°´s spidsfod”.

  • • Hælespringet udmåles som afstanden fra undersiden af hælen ned til en træplade, der holdes vinkelret på crus, støttende under forreste trædepude.

Fodens drejebevægelighed = den subtalære bevægelighed: Indaddrejning (supination) og udaddrejning (pronation) sker om en akse gående ind med. fortil i collum tali med retning nedad-bagud lat. ud gennem lat. del af tuber calcanei. Indaddrejningen ledsages af plantarfleksion, udaddrejningen af dorsalfelksion. Nedsatte bevægelsesudslag skrives f.eks.: indaddrejning ½, udaddrejning ¼, da man ikke kan måle eksakt i grader. Evt. smerter eller skuren ved bevægelser beskrives.

Tæernes bevægelighed: Storetågrundleddets opad-nedad-bøjning fra 0-stilling (strakt) udmåles i grader (aktiv bev.) med fodleddet i 0-stilling. Funktionel hallux rigidus undersøges, idet man undersøger storetåens passive opadbøjning, idet man med den anden hånd trykker opad, lige proksimalt for grundleddet (stimulerer belastning). Hallux valgus udmåles i grader, knyst beskrives, evt. metatarsus varus I beskrives.
Bevægelighed i de små tæers grundled beskrives som normalt eller ½ eller lignende.

Fodens form ubelastet og belastet beskrives: Normal, flad højvristet, pronations- og supinationsdeformeret, evt. hammertæer beskrives. I stående stilling: Hælens belastning i valgus eller varus.
En ubelastet normal fod kan i belastet stilling stå proneret, f.eks. hvis der er blot 5° spidsfod. Dette kan kompenseres ved en pronation og da ledsaget af dorsalfleksion. Undgå udtrykket platfod.
Hvis der er clavi under 2. eller 3. tås grundled, er der tale om pes transversoplanus.
NB! Er der hævelse og ømhed af 1. eller 2. tågrundled, kan det være begyndende reumatoid artrit. 
 

Neurologisk status

Rutineundersøgelsen omfatter Lasegues prøve (smerter i UE ved en bestemt vinkel) eller strakt benløftning: elevation kun mulig til en vis vinkel, men ingen smerter. Knæ- og hælsenereflekser undersøges. Berørings- og smertesans, koordination og tonus bedømmes.
 

Vaskulær status

Det noteres altid, om fodrygspuls og puls bag mediale malleol er følelige. Blot en kan føles, er der ingen arteriel insufficiens. Kan fodpulse ikke føles, palperes popliteapuls. Kan denne ikke føles, palperes a. femoralis. Er man i tvivl, f.eks. ved ødem, bør distal blodtryksmåling/doplerundersøgelse foretages, med henblik på om man har følt rigtigt eller forkert.
Man beskriver, om der er varicer og ødem (omfangsforøgelse), og ved hælsenegruberne er helt eller delvist udslettet.

Variceundersøgelse: foretages bedst med patienten stående på 50-60 cm høj skammel med ryggen lænet mod væggen. Ved undersøgelse af h. ben, stilles h. hæl på v. fodryg med benet let udaddrejet.

  • • Saphena magnainsufficiens: Perkussion med en finger nedad låret udfor saphena, medens den anden hånd blidt føler i trigonum scarpae. Gennem stødet lokaliseres saphena magna, som palperes blidt, medens patienten hoster. Er der hostestød, er der insufficiens af den øverste klap. Man måler, hvor langt ned på låret, hostestødet føles, eller hvor langt ned perkussionsstødet i trigonum scarpae føles, altså klapinsufficiensens udstrækning. Herfra perkuterer man og føler med den anden hånd, hvor langt ned perkussionsstødet føles, og på denne måde bedømmer man, om insufficiensen strækker sig fra trigonum scarpae til knæ eller ankel, og man noterer, hvor langt ned insufficiensen måles og noterer f.eks. magna insufficient fra ingven til lidt over knæ, og derefter noteres, om magna er let, middel eller svært dilateret. Sidegrene beskrives ikke, men f.eks.: håndfladestort paquet på indsiden af læggen.

  • • Parvatisufficiens: Med patienten i uændret stilling føles blidt med et par fingre (men ses ikke), om parva er dilateret i poples. Føles den dilateret, er den pr. definition insufficient. Kan man se eller føle den insufficient på smalbenet, er den insufficient hele vejen. Da venen ligger i fascienopsplitning opad mod crus, kan perkussionstest ikke bruges.

  • • Insufficiente kommunicerende vener (perforanter): Med patienten i uændret stilling føles med den let bøjede homonyme pegefinger med blide, glidende bevægelser fra bagkanten af med. mall. op langs bagkanten af tibia. Ud for en insufficient kommunicant føler man en øm fasciedefekt, evt. kan man se en veneudbuling (blow out). Man måler afstanden fra spidsen af med. mall. til fasciedefekten, fortsætter undersøgelsen og kan f.eks. skrive: Der er insufficiente kommunicanter (ømme fasciedefekter) 5, 11 og 16 cm over med. mall. bag tibia og desuden 22 cm over med. mall. 7 cm bag tibias bagkant, samt lat. for akillessenen, målt 10 cm over med. mall. Da alle komunicanter er angivet i afstand fra med. mall., er de lette at finde på operationsbordet ved hjælp af et sterilt metalmålebånd.

  • • Hudens tilstand: Udstrækning af brun eller bruncyanotisk pigmentering angives, f.eks.: 10 x 5 cm., begyndende 5 cm over med. mall. Induration (= ødem i fibrotisk væv) fra f.eks. 5-15 cm over med. mall. medialt og evt. varicøse sårs størrelse i cm og afstand fra med. mall. eller varicøse eksemers udstrækning beskrives. Venous flares (= intrakutane veneudbulinger) beskrives i flademål, f.eks. på indsiden af bagfoden. Ødem angives ved omfangsoverskud på læg, smalben og mellemfod.
     

Forkortning

Reel forkortning af det ene ben undersøges med patienten stående: Der lægges træklodser af varierende tykkelse under det korte bens fod, til cristae står i samme højde. Man kontrollerer ved at bede patienten bukke sig dybt forover med strakte ben, så kan man se om spinae iliacae posteriores superiores står vandret (vigtigt specielt hos kraftige patienter). Yderligere måler man i liggende stilling med korrekt lejret bækken, om malleolspidserne medialt er i samme højde. Ved tvivlstilfælde måles afstanden fra spina iliaca ant. sup. til med. malleolspids på begge sider.

Praktisk forkortning (ben reelt lige lange): Se under hofteleddet.
 

Gangen

Patienten kan trække, halte eller humpe. Ved trækken tager patienten skridt lidt for langsomt eller hviler lidt længere på det syge end det raske ben. Ved humpen forstår man en meget voldsom smertepræget ganganomali, hvor patienten næsten ikke kan belaste det syge ben uden støtteredskaber.

Halten kan være af tre typer:

  • • Halten af smertetype: Patienten træder hurtigt over på det syge ben, så det belastes i kortest mulig tid.

  • • Halten pga. forkortning: Kroppen teleskoperer op og ned under gangen, når patienten skiftevis træder på det lange og det korte ben.

  • • Halten pga. muskulær insufficiens: Patienten kaster kroppen til den syge side i standfasen. Er h. glut. med. totalt lammet, kan den ikke holde kroppen, når patienten står på samme sides ben. Lægger patienten kroppens tyngdepunkt lige over centrum af caput femoris, behøves ingen kraft til at holde kroppen. Er kraften lettere nedsat, er kropskastet tilsvarende mindre.

  • • Kombinationshalten: Kan være sammensat af de tre ovennævnte.
     

Amputationsstumper
  • • Længden måles: Femurstumpers længde måles fra sulcus genitofemoralis til stumpspids, evt. fra overkanten af trochanter major til stumpspids. Crusstumpers længde måles fra knælinie til stumpspids.

  • • Bevægelighed (specielt kontraktur) i hofte- og knæled måles.

  • • Kraft i hofte- og knæled beskrives for henholdsvis femur- og crusstump.

  • • Sensibilitet, herunder palpation for evt. neuroømhed.

  • • Puls (a. fem. – a. popl.)

  • • Hudforandringer, særlig pigmentering efter protesetryk (tuber – tuberositas tibiae). Ødem.

  • • Stumpens form (konisk, stumpspidsen plump, æselører).

  • • Det andet bens tilstand (kontrakturer, kraft, pulsforhold).

  • • Gangevne. Kan patienten gå alene med 2 krykkestokke eller gangstativ (walker, bon a pied, rollator) eller med støtte af 1–2 personer (der er normalt først indikation for proteseforsyning til unilateralt amputerede, når patienten kan gå alene med gangstativ eller krykkestokke).
     

Systematisk undersøgelse af rygsøjlen

Form, bevægelighed og muskelstatus

Columnas form beskrives. Er lordosen normal eller affladet i hals- og lændehøjde? Er brystsøjlens bagudkrumning normal?, øget eller formindsket? Abnorm sidekrumning (scoliose) og dennes lokalisation til bryst- eller lændesøjle, sidekonveksitet og torsionsprominens beskrives.
Torsionsprominensen ses bedst ved foroverbøjning og er på den konvekse side. I længdesøjlen er det svært at se scoliose pga. de tykke muskler, og den ses ofte kun ved foroverbøjning som torsionsprominens. Torsionen skyldes, at hvirvlerne er roterede om columnas længdeakse til den konvekse side, således er processus transversi prominerer bagud. En scoliose kan være statisk pga. forkortning af det ene ben. Man lægger klodser under benet, til cristae står lige højt. Ved rent statisk scoliose forsvinder torsionen også ved foroverbøjning. Er scoliosen på en gang statisk og organisk, vil der restere en del torsion ved foroverbøjning, selv når bækkenet står lige.

Bevægeligheden undersøges først i

  • • Halssøjlen: Hovedets 1) foroverbøjning fra den oprette 0-stilling udmåles i grader, derefter 2) bagoverbøjning tilsvarende, begge dele er som vinklen mellem lodlinien og hovedets længdeakse under max. for- og bagoverbøjning. Normalt er udslagene 50–60°. Det noteres, hvor mange cm hagen mangler i at nå manubriums overkant (munden lukket). 3) og 4) Sidebøjning til h. og til v. fra lodret stilling udmåles og er normalt ca. 40°. Er den 30° til h. og 40° til v., skriver man blot: Sidebøjning 30/40°, idet h. altid forudsættes nævnt først. 5) og 6) Drejningen til h. og til v. måles og er normalt 70-80° til hver side (drejning om lodret akse). Ømhed af halscolumna (proc. spinosi eller transversi) eller nakkemusklerne, og om disse er atrofiske er spændt, noteres.

  • • Brystsøjlen: Normalt er bevægeligheden meget ringe, og der er kun bevægelighed i de nederste 2-4 segmenter.

  • • Lændesøjlen: Normalt store bevægelsesudslag. I stående stilling undersøges sidebøjningen til h. og til v., og det bemærkes, om f.eks. nederste halvdel af lænden er fikseret ved sidebøjning, eller om der blot er fiksation mellem L.5 og S.1 ved sidebøjning, eller om sidebøjningen er indskrænket eller optævet torakolumbalt, og hvor store udslagene er til h. og til v. Det er svært at vurdere bevægeligheden nederst i lænden. Man lægger en tommelspids på processus spionsus af 4. eller 5. lændehvirvel og 2. og 3. fingerspids langs crista ilii langt ude, medens patienten bevæger kroppen til h. og til v. Ved samtidig at de og føle, kan man vurdere evt. fiksation. Foroverbøjningen undersøges ved at beskrive fingergulvafstanden (afstanden mellem fingerspidserne og gulvet med strakte knæ ved foroverbøjning), og om dette foregår med fikseret eller kyfoseret lænd. En fikseret lænd kan beskrives vha. Schobers test: der afmærkes 10 cm; afstanden mellem mærkerne udmåles ved maximal foroverbøjning (ved normal bevægelse udmåles afstanden til 14 cm hos voksne). Eks.: Schobers test 10/12 cm pga. fikseret lænd. Evt. overføring af kroppen i stående stilling og under foroverbøjning beskrives. Bagoverbøjningen kan beskrives. Med pt. i bugleje undersøges, om der er ømhed af proc. spinosi og hvilke.

Rygmusklernes tilstand: Atrofi, ømhed, musklernes spændingstilstand og deres kraft bedømmes. Ved normal kraft skal patienten liggende i buglejet kunne løfte overkroppen uden hændernes hjælp mod kraftig modstand fra undersøgeren, der har den ene hånd på nakken og den anden på bagsiden af det ene lår.
 

Neurologisk status

Til rygundersøgelse hører undersøgelsen for sensibilitet på kroppen og ekstremiteterne (for halssøjlen overekstremiteterne, og for lændesøjlen underekstremiteterne). Specielt bør det undersøges, om der er tegn på nerverodtryk, særlig ved discusprolapser fra 4. eller 5. lumbaldiscus med tryk på henholdsvis 5. lumbalnerverod og 1. sacralnerverod.
Ved tryk på 5. lumbalnerverod bag 4. lumbaldiscus er der smerter gennem bagsiden af låret, anterolateralt på crus, ud gennem fodryggen til storetåen med soven, snurren eller følesvækkelse i samme område, atrofi af crus eller extensor digitorum brevis pedis, kraftnedsættelse i tåstrækkemusklerne, evt. tib. ant., post., og peronæer, og følesvækkelse anterolateralt på crus og på mediale dele af fodryggen ud for 1. og 2. tå.
Ved tegn på nerverodtryk på 1. sacralnerverod bag 5. lumbaldiscus er der smerter gennem bagsiden af lår og underben til hælen, evt. langs lat. fodrand, følesvækkelse på bagsiden af underbenet og hælen og i planta og langs lat. fodrand, svækket eller ophævet akillessenerefleks, sjældnere pareser, men evt. af triceps.
Lasegues prøve er ofte udtryk for sværhedsgraden af nerverodstrykket. Hvis det strakte h. ben løftes 60° fra underlaget, og man derved fremkalder smerter i v. ben, er Lasegue krydset. Det beskrives som Lasegue 60° krydset/40°. Ved lumbal discusprolaps vil man med patienten stående kunne se smertebetinget overføring af kroppen eller iskiasskoliose.
 

Graduering af muskelkraft

+++ - 0-skalaen

0 Ingen følelig kontraktion ved palpation.
(+)
Svag kontraktion, men ingen kraft eller bevægelse.
+
Kraft med bevægelse, når den meste modstand, specielt tyngden elimineres.
+(+)
Aktiv bevægelse mod ringe modstand. Kan holde, men ikke løfte ekstremiteten mod tyngden.
++
Moderat modstand og aktiv bevægelse (løfte et par gange mod tyngden).
++(+)
Modstand, men ikke normal kraft.
+++
Næsten eller helt normal kraft.
 

5 – 0-skalaen

0 Ingen kontraktion.
1
Spor af kontraktion.
2
Aktiv bevægelse, når tyngden elimineres.
3
Aktiv bevægelse mod tyngden.
4
Aktiv bevægelse mod tyngde og modstand.
5
Normal kraft.
 

Røntgenbeskrivelse

Diafysefraktur

Type
Longitudinel/spiralfraktur: en frakturlinie, der har vinkel mindre end 45 grader i forhold til længdeaksen
Tværfraktur: vinkel større end 45 grader i forhold til længdeaksen
Komminut: mindst et intermediært fragment, der er større end den halve diameter
kan være et butterflyfragment, længden beskrives
segmentfraktur = dobbeltfraktur = 2 tværfrakturer med diafysesegment 

Beliggenhed
fx: 10 –
19 cm under knæledslinien
fx:
9 cm langt spiralbrud svarende til overgangen mellem midterste og distale 1/3
fx:
5 cm lang spiralfraktur i fibula udgående fra tibiotalærplanet 

Dislokation (distale fragment)
ad axim (vinkling i grader)
ad latus (sidedislokation i mm/cm)
ad longitudinem (oprykning i mm/cm)
ad rotationem (rotation i grader)
diastase mellem hovedfragmenter

Eksempel:
Røntgen af hø. humerus, Hjørring, 30.12.2003:
udgående fra collum chirurgicum er der en
20 cm lang komminut spiralfraktur i diafysen med 2 butterflyfragmenter på 15 og 18 cm; der er en diastase mellem de 2 fragmenter på 1½ cm; i for-fra-planet er der 10 graders varusvinkling; ingen forkortning.

 

Referencer

Ingen.