Fysioterapi til patienter henvist til tværfaglig faldudredning i Geriatrisk Ambulatorium, Aalborg Universitetshospital

1. Formål1

2. Definition af begreber1

3. Beskrivelse1

3.1 Patientgruppe1

3.2 Overordnet fremgangsmåde2

3.3 Før patientkontakt2

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere2

3.3.2 Specielle forholdsregler2

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse3

3.4.1 Formål3

3.4.2 Indhold3

3.4.3 Konklusion5

3.5 Relevant tværfagligt samarbejde5

3.6 Vedrørende afslutning af den fysioterapeutiske faldudredning5

4. Referencer6

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse til patienter henvist til faldudredning med henblik på at

• • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

• • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

• • sikre, at fysioterapeuter tilknyttet Geriatrisk Ambulatorium, Aalborg Universitetshospital, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelsen.

2. Definition af begreber

Faldudredning: en systematisk, tværfaglig gennemgang af de elementer, der indgår i evnen til at holde balancen (1). Det drejer sig om: det sensoriske apparat (synet, proprioceptionen, vestibulærapparatet), neurologiske forhold i øvrigt (centralbearbejdning og motorisk funktion), bevægeapparatet (led, muskler) og det kardiovaskulære system (rytmeforstyrrelser og hypotension). Den efterfølgende behandling målrettes mod alle fundne årsager til fald.

Smallest Real Difference (SRD): udtryk for et måleredskabs måleusikkerhed på individniveau. Patienten skal have forbedret sig mere end SRD, for at der er tale om en reel forbedring, som ikke kun skyldes måleredskabets måleusikkerhed.

3. Beskrivelse

3.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod ambulante patienter, som er henvist til tværfaglig faldudredning i Geriatrisk Ambulatorium på Aalborg Universitetshospital.

Patienterne er typisk 65 år eller derover. De er kendetegnede ved at have funktionsevnetab i form af daglige gang- og balanceproblemer og/eller lide af svimmelhed, have oplevet bevidstløshed i forbindelse med fald, have haft mere end ét fald inden for det seneste år. Mange patienter oplever desuden ængstelse for at falde. Kendetegnende er også, at patienterne har særlige geriatriske problemstillinger som polyfarmaci, multimorbiditet, demens eller andre kognitive problemer samt svækkelse af sanseapparatet som eksempelvis nedsat syn. Patientens sociale liv kan være påvirket af ovenstående.

3.2 Overordnet fremgangsmåde

Patienterne henvises til fysioterapeutisk undersøgelse af læge i Geriatrisk Ambulatorium, og bookes af Faldklinikkens sekretær hertil. Sekretæren indkalder patienten til en individuel fysioterapeutisk undersøgelse og vurdering af 60 minutters varighed. Det tilstræbes, at den fysioterapeutiske undersøgelse ligger forud for den læge- og sygeplejefaglige undersøgelse, således at lægen kan inddrage fysioterapeutens vurdering i den samlede faldudredning.

Patienten undersøges og vurderes i forhold til fysisk funktionsevne, herunder muskelstyrke samt statisk og dynamisk balance. I undersøgelsen indgår en række test af muskelstyrke og balance. Fysioterapeuten vurderer hvilke undersøgelser og tests, der er relevante for den enkelte patient.

Den fysioterapeutiske vurdering indgår som en del af den samlede tværfaglige faldudredning. På baggrund heraf tilbydes patienten som hovedregel genoptræningsplan til almen genoptræning i kommunalt regi. Fysioterapeuten i Geriatrisk Ambulatorium udfærdiger genoptræningsplan hertil. Ved tvivlstilfælde vedrørende genoptræning eller ved andre problemstillinger kan dette drøftes på Tværfaglig Konference, som afholdes ugentligt. Ellers udfærdiger og sender fysioterapeuten patientens genoptræningsplan umiddelbart efter den fysioterapeutiske undersøgelse, når fysioterapeuten vurderer, at patienten kan profitere af almen genoptræning.

Når lægen i samarbejde med fysioterapeuten vurderer det relevant at foretage retest af en patient efter endt kommunal genoptræning, indkalder og booker Faldklinikkens sekretær patienten hos fysioterapeuten. Dette med henblik på at fysioterapeuten i samarbejde med patienten kan vurdere, om det kommunale genoptræningsforløb har medført målbare resultater med hensyn til at forbedre patientens funktionsevne. Retest hos fysioterapeuten kan komme på tale, når det vurderes at den primære forklaring på patientens balanceproblematik er nedsat muskelstyrke i UE.

3.3 Før patientkontakt

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om patienten med hensyn til:

• • Diagnoser og tidligere indlæggelser

• • Resultater fra tidligere og aktuelle undersøgelser, som ortostatiske blodtryksmålinger, måling af uregelmæssigheder i hjerterytmen (R-test), CT-skanninger af cerebrum, ørelægeundersøgelse, røntgenundersøgelse af columna, Bone Mineral Density-målinger (BMD), neurologiske undersøgelser

• • Svimmelhed

• • Eventuelle faldepisoder

3.3.2 Specielle forholdsregler

Fysioterapeuten skal være opmærksom på, at der er tale om en patientgruppe med mange og komplekse problemstillinger, hvorfor det kan være nødvendigt at være i dialog med den geriatriske læge, der er tilknyttet patienten, vedrørende specielle hensyn og kontraindikationer inden undersøgelsen.

Af hensyn til patientsikkerheden skal fysioterapeuten især være opmærksom, når patienten lider af svimmelhed, ortostatisme eller perifer neuropati i underekstremiteterne, som kan medføre øget faldrisiko. Er der tale om kardiovaskulære lidelser som udposning på aorta eller blodkar i hjernen afklares med lægen, om der er specielle hensyn at tage i undersøgelsen.

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse

3.4.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at medvirke til den tværfaglige faldudredning. Den fysioterapeutiske undersøgelse har fokus på udredning af fysiske, mentale og omgivelsesmæssige faktorer, der kan have betydning for patientens gang- og balanceproblemer.
 

3.4.2 Indhold

Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som hovedregel som følger

3.4.2.1 I anamnesen klarlægges

• • Patientens oplevelse af egen balance

• • Svimmelhed, generelt og i forskellige specifikke situationer

• • Synkoper

• • Smerter fra bevægeapparatet

• • Syn, briller, hørelse

• • Sensibilitet i UE

• • Patientens tidligere og nuværende funktionsevne, herunder behov for hjælp og hjælpemidler

• • Fysisk aktivitet, motion, træningsvaner, tidligere genoptræning

• • Faldepisoder, antal og omstændigheder omkring faldet/faldene

• • Nærfald

• • Ængstelse for at falde

• • Patientens sociale situation, herunder boligforhold

• • Patientens interesse for og mål med fysioterapeutisk genoptræning

3.4.2.2 Stillings- og funktionsundersøgelse

• • Holdninganalyse

• • Bevægelse og færden, herunder patientens spontane bevægemønstre

• • Ganganalyse

3.4.2.3 Undersøgelse af balance

Undersøgelse af statisk og funktionel balance

Fysioterapeuten anvender Bergs Balance Skala (BBS) til vurdering af statisk og funktionel balance.

BBS er en gyldig og pålidelig test til vurdering af balance hos svage ældre (2). Et nyere systematisk review og metaanalyse (3) har vist, at BBS har fremragende intra- og interrater-reliabilitet. Et nyt systematisk review fra 2018 konkluderede, at der er utilstrækkelig og inkonsistent evidens for at anvende BBS til at forudsige fald. BBS bør ikke bruges alene med henblik på at forudsige fald hos ældre (4).

Undersøgelse af dynamisk balance under gang

Fysioterapeuten anvender Dynamisk Gang Indeks (DGI) til vurdering af den dynamiske og funktionelle balance under gang (5).

Et reliabilitets-studie af den danske version af DGI har vist god til fremragende intra- og intertester-reliabilitet for totalscoren for hospitaliserede og ambulante rehabiliteringspatienter (6). Inter- og intratester-reliabilitet for de enkelte deltests rangerede dog mellem dårlig til fremragende, og totalscoren er derfor den meste pålidelige. SRD for totalscoren var 3 point for hospitaliserede patienter, og 4 for ambulante rehabiliteringspatienter (6). Ovenstående resultater er i overensstemmelse med resultater fra andre studier, der har undersøgt inter- og intratester-reliabilitet af DGI (6).

Undersøgelse af den sensoriske interaktions indflydelse på balancen

Fysioterapeuten anvender Modified Clinical Test of Sensory Interaction on Balance (mCTSIB) til at undersøge patientens evne til at integrere den visuelle, den vestibulære og den somato-sensoriske information af betydning for balancen (7, 8, 9,10)

mCTSIB er en modificeret udgave af CTSIB, som er en valid og reliabel test til undersøgelse af den sensoriske interaktions indflydelse på balancen. Der er ikke fundet studier, der har undersøgt validitet og reliabilitet af mCTSIB. Anvendelsen bygger på ekspertviden og international konsensus blandt fysioterapeuter, der arbejder med faldudredning (7).

Undersøgelse af afværgereaktioner

Fysioterapeuten anvender Push and Release Test til at undersøge patientens afværgereaktioner i stående (11, 12, 13)

Anvendelsen bygger hovedsagelig på ekspertviden og international konsensus blandt fysioterapeuter, der arbejder med faldudredning (12, 13, 14) ). Et studie, der undersøgte inter-tester-reliabilitet, sensitivitet og specificitet af Push and Release Test hos patienter med Parkinsons sygdom viste, at testen havde høj inter-tester-reliabilitet. Studiet viste endvidere, at testen havde høj sensitivitet ift. at identicere patienter med selvrapporteret lav tiltro til egen balance (12). Selvrapporteret lav tiltro til egen balance har stærk sammenhæng med øget risiko for fald (12,15).

3.4.2.4 Undersøgelse af muskelstyrke

• • Rejse-Sætte-Sig-test (RSS) med henblik på vurdering af muskelstyrke i UE (16)

• • Test af unilateral isometrisk muskelstyrke i UE ved anvendelse af Fysiometer (17) med henblik på at afdække sideforskel

3.4.2.5 Supplerende undersøgelser

Den fysioterapeutiske undersøgelse kan suppleres med andre relevante fysioterapeutiske undersøgelser, fx

• • Ledbevægelighedsundersøgelse, hyppigst af UE´s led samt cervical-columna

• • Palpation af relevante strukturer afhængig af fund ved eksempelvis ledbevægeligheds-undersøgelse

• • Undersøgelse af sensibilitet svarende til crura og fødder

• • De Morton Mobility Index (Demmi) til undersøgelse af patientens mobilitet, hvis patientens tilstand

• • udelukker anvendelse af specifikke balancetests

3.4.3 Konklusion

Der konkluderes på den fysioterapeutiske undersøgelse med særlig fokus på:

• • Patientens aktivitets- og deltagelsesbegrænsninger i relation til svimmelhed, balanceproblemer og/eller faldproblematik

• • Patientens muskelstyrke i UE, herunder patientens niveau sammenlignet med reference-værdier for RSS

• • Patientens statiske og dynamiske balance, herunder den sensoriske interaktions indflydelse på balancen

• • En samlet vurdering af hvilke fysiske, mentale og omgivelsesmæssige faktorer, der vurderes at have betydning for patientens gang- og balanceproblemer

• • Patientens behov for og interesse for genoptræning
   

Med baggrund heri vurderes patientens behov for fysioterapeutisk genoptræning samt hvilke øvrige tiltag, eksempelvis boligændringer og hjælpemidler, som er nødvendige for at reducere patientens faldrisiko.

I samarbejde med patient og pårørende samt eventuelt tværfaglige samarbejdspartnere lægges plan for det videre fysioterapeutiske forløb, der som oftest vil være udfærdigelse af genoptræningsplan til almen genoptræning.

3.5 Relevant tværfagligt samarbejde

Det tværfaglige samarbejde i Geriatrisk Ambulatorium ledes af den geriatriske læge, som har det overordnede ansvar for diagnostik og behandling. Den daglige lægefaglige leder af Geriatrisk Ambulatorium er en overlæge med reference til den ledende overlæge.

Fysioterapeuten samarbejder med den læge og sygeplejerske, som er tilknyttet patienten i faldudredningen i Geriatrisk Ambulatorium.

Særlige konkrete problemstillinger vedrørende den enkelte patient kan drøftes på den ugentlige tværfaglige konference med deltagelse af læger, sygeplejersker og fysioterapeut. Fysioterapeuten samarbejder ved behov med relevante medarbejdere i kommunen, eksempelvis visitatorer omkring almen eller vedligeholdende træning, hjælpemidler og/eller boligændringer.

3.6 Vedrørende afslutning af den fysioterapeutiske faldudredning

Såfremt det er vurderet, at patienten skal ses til en retest efter afsluttet genoptræningsforløb i kommunalt regi, booker og indkalder sekretæren patienten hertil efter ca. 4 måneder. Fysioterapeuten gentager de tests, som patienten indledningsvis gennemgik med henblik på at undersøge udbyttet af det fysioterapeutiske undersøgelses- og genoptræningsforløb.

Herefter tager fysioterapeutens stilling til, om patienten skal påbegynde vedligeholdende fysioterapeutisk træning i kommunalt regi eller fortsætte i allerede igangsat vedligeholdende træning. Ved behov herfor tager fysioterapeuten kontakt til visitator i kommunen.

4. Referencer

1. 1. Sundhedsstyrelsen, ”Faldpatienter i Den Kliniske Hverdag – rådgivning fra Sundhedsstyrelsen, ” 2006.

2. 2. https://www.sralab.org/rehabilitation-measures/berg-balance-scale

3. 3. Downs S, Marquez J, Chiarelli P. The Berg Balance Scale has high intra- and inter-rater reliability but absolute reliability varies across the scale: a systematic review. Journal of Physiotherapy 2013 Vol. 59

4. 4. Lima CA, Ricci NA, Nogueira EC, Perracini MR. The Berg Balance Scale as a clinical screening tool to predict fall risk in older adults: a systematic review. Physiotherapy 104 (2018) 383–394

5. 5. https://www.sralab.org/rehabilitation-measures/dynamic-gait-index

6. 6. Jønsson LR, Kristensen MT, Tibaek S, Andersen CW, Juhl C. Intra- and Interrater Reliability and Agreement of the Danish Version of the Dynamic Gait Index in Older People With Balance Impairments. Arch Phys Med Rehabil Vol 92, October 2011

7. 7. https://www.sralab.org/rehabilitation-measures/modified-clinical-test-sensory-interaction-balance

8. 8. Whitney SL, Wrisley DM. The Influence of Footwear on Timed Balance Scores of the Modified Clinical Test of Sensory Interaction and Balance. Arch Phys Med Rehabil Vol 85, March 2004

9. 9. Wrisley DM, Whitney SL. The Effect of Foot Position on the Modified Clinical Test of Sensory Interaction and balance. Arch Phys Med Rehabil Vol 85, February 2004

10. 10. Læssøe U, Mogensen J, Pagter LW, Taylor D. Balance - Postural kontrol. 1. udgave, 1. oplag. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2013.

11. 11. https://www.sralab.org/rehabilitation-measures/push-and-release-test

12. 12. Jacobs JV, Horak FB, Tran VK, Nutt JG. An alternative clinical postural stability test for patients with Parkinson’s disease. J Neurol (2006) 253 : 1404–1413 DOI 10.1007/s00415-006-0224-x

13. 13. Smith B, Carlson-Kuhta P, Horak FB. Consistency in Administration and Response for the Backward Push and Release Test: A Clinical Assessment of Postural Responses. Physiother Res Int. 2016 March ; 21(1): 36–46. doi:10.1002/pri.1615

14. 14. Shumway-Cook A. et al “Motor Control; Theory and Practical Applications”. 4 ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2012

15. 15. Friedman SM, Munoz B, West SK, Rubin GS, Fried LP. Falls and Fear of Falling: Which Comes First? A Longitudinal Prediction Model Suggests Strategies for Primary and Secondary Prevention. J Am Geriatr Soc 2002; 50:1329– 1335

16. 16. https://www.gerontofys.dk/fagligt/tests/rejse-satte-sig

17. 17. Blomkvist AW, Andersen S, de Bruin E, Jorgensen MG. Unilateral lower limb strength assessed using the Nintendo Wii Balance Board: a simple and reliable method. Aging Clin Exp Res, 2016. DOI 10.1007/s40520-016-0692-5