Høj frekvens oscillations-ventilation (HFOV) – Sensormedics^® 3100a

- Teknisk og klinisk instruks

Beskrivelse1

Samling/opstilling af Sensormedics^® 3100a1

Samling af respirator2

Funktionstest af Sensormedics^® 3100a7

Kalibrering af Sensormedics^® 3100a7

Sensormedics^® 3100a – initiel indstilling8

Generelle betragtninger8

Primær HFOV8

”Rescue” HFOV8

Problemløsning8

Sygeplejeaspekter9

Observationer9

Patientsystem9

Sugning9

Fugtning9

Lejring9

Årsager til pludselig forværring af et intuberet barns tilstand9

Information til forældre10

Sikkerhed10

Specielt for 3100A10

HFO og NO10

Fremgangsmåde10

Behandlingsstart og tilkobling til 3100A11

Rengøring12

Dokumentation af aktivitet13

Registrering13

Formål13

Definition af begreber13

Forkortelser13

Referencer og litteratur13

Beskrivelse

Samling/opstilling af Sensormedics^® 3100a

Billedet illustrerer det éngangsudstyr der anvendes, når respiratoren klargøres (fraset fugtehus og kabler hertil, som klargøres efter sædvanlig procedure).

1. 1. Patientslangesæt

2. 2. Slangesæt til friskgasflow fra respiratoren

3. 3. Bælg med vandfælde

4. 4. 3 stk. ventiler

5. 5. 3 stk. farvede ventilslanger (henholdsvis rød, grøn og blå luer-tilslutning)

Samling af respirator

1. 6. Bælgen ”snappes” på respiratoren, således vandfælden peger nedad (”kl. 6”) – NB. På vandfælden skal påsættes lukket 3-vejshane

1. 1. 

1. 7. Slange til friskgasflow tilkobles studs på respiratorens bagside, som vist på billedet. Slangen monteres herefter på fugterhuset

1. 2. 

1. 8. Patientslangesæt monteres som vist på bælgen, således de to ventilsæder peger ”kl. 10” og ”kl. 02”. Den tynde klare slange på patientslangesættet tilkobles som vist til ”airway pressure” studsen

1. 9. Slange med varmetråd påsættes fugtehus som vist på billedet

1. 3. 

1. 10. De tre ventiler trykkes på plads i de tilhørende ventilsæder. Det kræver et fast tryk

1. 11. De farvede slanger med luer-lock tilkobles som vist

1. 4. 

1. 12. Fugtehus og slangesæt tilkobles termosensorer, og fugtehus påfyldes sterilt vand

Funktionstest af Sensormedics^® 3100a

HUSK – Sensormedics® 3100a skal ALTID tilkobles strømstik med ”supernød” (blå mærkat)

1. 13. Tænd for respiratoren (se billede 4 – samling af respirator)

2. 14. Indstil frekvens til 15 Hz og inspirationstid til 33%

3. 15. Indstil basisflow på 20 l/min

4. 16. Indstil ”max Paw” til 30 cmH₂O og ”min Paw” til 10 cm H₂O

5. 17. Reset knappen holdes inde i et par sekunder til der er tryk i systemet

6. 18. Indstil det målte ”mean pressure” til 19-21 cmH₂O med ”adjust” knappen

7. 19. Start respiratoren ved at trykke på ”start/stop”

8. 20. Indstil ”power”-knappen til 6,0

9. 21. Centrer ”piston” på knappen (se billede 4 – samling af respirator)

10. 22. Kontrollér at ”amplitude” er 56-75 og at ”mean pressure” er mellem 15-23 cmH₂O

11. 23. Stop respiratoren ved at trykke ”start/stop”

12. 24. Kontrollér alarmerne ved at sænke trykket til henholdsvis over og under indstillede alarmgrænser – gøres ved at anvende ”adjust”-knappen

13. 25. Kontrollér obstruktions-alarmen ved at afklemme ekspirationsslangen

Kalibrering af Sensormedics^® 3100a

1. 26. Flow indstilles til 20 l/min

2. 27. Såvel tryl ”limit” og ”adjust” knapperne drejes til ”max”

3. 28. ”Reset”-knappen holdes inde i et par sekunder til der er opbygget tryk i systemet

4. 29. Skruetrækkeren bruges herefter til at justere det målte ”mean pressure” til mellem 39-43 cmH₂O

1. 5. Der udføres såvel kalibrering som funktionstest ved ny patient

Sensormedics^® 3100a – initiel indstilling

Generelle betragtninger

Man skal være yderst opmærksom på at respiratorslanger ikke slår ”sving” eller har ”knæk”. Desuden skal man så vidt muligt anvende tube med så stor diameter som muligt, dog under skyldig hensyntagen til risiko for trykskader på tracheal-mucosa (tuber skal ikke ”skrues” i børn). Hvorvidt barnet er nasalt eller oralt intuberet er formentlig ikke betydende.

Idet flow følger Poiseiulles lov (er proportionalt med radius⁴ og omvendt proportionalt med længde¹) vil vi ikke klippe tuben – giver en frihedsgrad i håndteringen af barnet.

Når man indstiller ”power” (trykamplitude) skal man observere barnet klinisk. Thorax skal vibrere tydeligt og oscillationerne skal kunne følges ned til øvre crista-kant. Trykamplituden og frekvensen er de parametre der kan ændres på, når man ønsker at øge ventilationen (altså CO₂-fjernelsen) – det vil sige at øget power ? øget ventilation og reduceret frekvens ? øget ventilation.

Derimod er middellftvejstrykket (MAP) afgørende for oxygeneringen. MAP kan betragtes som ækvivalent til CPAP-tryk, hvorpå oscillationerne overlejres. Derfor er indstilling af MAP og ændring af dette udelukkende afhængende af barnets evne til at oxygenere. Hvis man ønsker at gennemføre en regelret rekrutteringsmanøvre under HFOV gøres dette ved at øge MAP til 40 cmH₂O i 40 sekunder, og herefter reducere til ønsket værdi.

Børn med manifest respiratorisk svigt ventileres udfra principperne om

• • Permissiv hypercapni

• • Permissiv hypoxæmi (fordrer monitorering af cardiac output eller surrogat herfor, f. eks. central venøs iltsaturation)

Primær HFOV

”Rescue” HFOV

Problemløsning

• • Ikke acceptabel hypercapni

• • Som tommelfingerregel kan man regne med at øgning i Power på 0,5 sænker PaCO₂ med cirka 1 kPa

• • Hvis der fortsat er hypercapni trods Power > 8 sænkes frekvensen med 1-2 Hz hver 30 minutter (mindste frekvens 4 Hz) indtil tilfredsstillende PaCO₂ opnås

• • Ikke acceptabel hypoxæmi

• • Regelret rekruttering overvejes

• • Bestil røntgen af thorax med henblik på at udelukke hyperinflation (> costa 9)

• • Hvis hyperinflation er udelukket øges MAPi step af 2-4 (-8) cmH₂O indtil tilfredsstillende oxygenering er opnået

Sygeplejeaspekter

Observationer

Vanlig kontrol af puls, BT, SAT, klinisk vurdering af barnets tilstand evt. transcutan pCO₂,

Egenrespiration (ingen, rolig, forceret)

Thoraxvibrationer vurderes løbende med henblik på styrke og ensartethed over begge thoraxflader.

Aflæsning af respirator: MAP og amplitude x 1 i timen.

Man skal være opmærksom på at der ikke kommer alarm som følge af afklemning eller tilstopning af tuben.

Patientsystem

Patientsystemet består af meget stive og korte slanger - dette er nødvendigt for at kunne overføre tryksvingningerne til patientens luftveje. Derfor er det vigtigt at understøtte slangerne omhyggeligt så der ikke kommer træk på tuben. Brug sammenrullede svøb, sandsække o. lign.

Forebyggelse af trykmærker / sår. Vibrationerne forplanter sig fra tuben.

Undgå at koble HFO fra patienten ved lejring og lignende. Dette giver et uhensigtsmæssigt trykfald i luftvejene med risiko for tab af lungevolumen.

Et barn i kuvøse lejres med hovedet i fodenden af kuvøsen med respiratoren placeret i forlængelse heraf mellem apparatursøjlerne.

Sugning

Erfaringsmæssigt kan der være problemer med tilstopning af tuben pga. sekret, formentlig fordi oscillationerne ikke mobiliserer sekretet på samme måde som flowet i en konventionel respirator. Der skal derfor være fokus på at holde tuben passabel iht. den fremgangsmåde som er beskrevet i afdelingens instruks for sugning. Anvend lukkede sug. Anvendes swivel, overvej dæmpning af oscillationer ved høj pCO_2.

Indikationer:

• • aftagende / manglende thoraxvibrationer

• • fald i SAT

• • stigende pCO₂

• • øget egenrespiration

• • sekretraslen

Hvis respiratoren afbryder pga. for lavt MAP under proceduren, skal Reset knappen trykkes ind og holdes inde til ventilationen genstarter.

Der skylles i henhold til sugeproceduren.

Fugtning

Befugtning af luftvejene sker via en varmtvandsfugter fra firmaet Fisher-Paykel. Denne muliggør en indstilling af såvel temperatur som fugtningsgrad af inspirationsluften. Anbefalet indstilling er luftvejs-temperatur på 39/-2 og en fugtning der giver en (let) synlig damp i systemet.

Af hensyn til optimal fugtning må slangerne ikke tildækkes af dyne o. lign.

Lejring

Barnet kan lejres frit (inkl. på maven) hvis den kliniske tilstand i øvrigt tillader det.

Årsager til pludselig forværring af et intuberet barns tilstand

• • Respiratoren kobles fra og barnet ventileres manuelt. Hvis barnet bedres er det et respiratorproblem. Hvis barnet ikke bedres er årsagen sandsynligvis et af nedenstående problemer

• • Trykpneumothorax: angives som hyppigste årsag til pludselig forværring af et intuberet barns tilstand. Undersøg thoraxvibrationer, hjertelydens placering og respirationslyd. Bestil røntgen af thorax. Ved mistanke om trykpneumothorax gøres akut pleurapunktur med sommerfugl (23 G), trevejshane og 20 ml sprøjte

• • Pneumopericardium (tilstand hvor der kommer luft ind i perikardiel hulrum) skal overvejes, hvis barnet pludseligt udvikler chok

• • Tubestop: der ses typisk stigende CO₂ med relativt uændret iltning. Vær meget opmærksom på, hvorvidt thoraxvibrationer er aftagene/fraværende. Undersøg respirationslyd og thoraxekskursioner. Sug og skyl med iso. NaCl 0,5-1,0 ml per gang. Ekstuber ved manglende effekt, maskeventiler og skift tube

• • Ekstubation og tubedisplacering: evt. i øsofagus. Undersøg thoraxvibrationer og respirationslyd. Barnets ventrikelsonde åbnes og placeres under vand ved ventilation (bobler det?)

• • Tuben er gledet ned i den ene hovedbronkus: Undersøg thoraxvibrationer og respirationslyd. Kontrollér mærket på tube ved nares og træk tuben tilbage. Kontrollér røntgen af thorax hvis tubeplacering er usikker

• • Chok: tænk primært på trykpneumothorax, persisterende ductus arteriosus, lungeblødning og pneumopericardium. Vurder BT, P, farver, kapillærrespons, blod i tube, røntgen af thorax, mislyd og pulse. Behandling væske og evt. inotropi

• • Kramper

Tilkald læge ved pludselige forværringer i barnets tilstand.

Information til forældre

Når forældrene skal se deres barn på HFO bør de forberedes på de specielle omstændigheder;

• • respirationsbevægelser,

• • thoraxvibrationer,

• • egenrespiration,

• • larmen fra respiratoren / HFO

Sikkerhed

Respiratoren skal låses i de 5 bremser på hjulene. Pga. det stive patientsystem vil en accidentiel bevægelse af maskinen give en stor risiko for displacering af tuben.

Ved placering af patientslangerne skal der tages hensyn til at kondensvand kan løbe bort fra tuben og ned i vandfælden.

I enkelte tilfælde kan der være problemer med at ventilationen ikke genstarter efter frakobling. Dette kan skyldes lækage eller (ved 3100A) at forskellen mellem MAP og øvre trykgrænse er for stor. Problemet kan løses ved at reducere øvre trykgrænse eller, hvis det ikke afhjælper problemet, ved at øge trykket kortvarigt.

Anbefalede grænser er +3/-3 i forhold MAP.

Specielt for 3100A

Det er vigtigt at reducere øvre trykgrænse i takt med at MAP sænkes, da der ellers kan opstå ovenstående problemer med genstart.

Blå sikkerhedsventil reguleres med blå knap; skal altid stå højere (= længere mod MAX) end den grønne. Det er ikke muligt at øge MAP over den indstillede værdi på blå knap.

SensorMedics 3100A kan bruges på patienter med en vægt fra 500 gr til 40 kg.

HFO og NO

NO tilføres patientsystemet udenom selve respiratoren ved at koble tilførslen fra Inovent maskinen direkte på slangesystemet. Inovent maskinen lånes på Neonatafdelingen.

Annette Kjærgaard Simonsen, tekniskansvarlig sygeplejerske træffes på 2 81 41.

Fremgangsmåde

Manual til Inovent (følger maskinen) indeholder:

• • Samling af Inovent

• • Tilbehør til respirator

• • Samling af manuel NO-forsyning

• • Test før behandlingsstart

• • Udvaskning før behandlingsstart

• • Behandlingsstart og tilkobling til SLE 500 – ikke aktuel for os se afsnittet Behandlingsstart og tilkobling til 3100A

• • Test af manuel NO-forsyning

• • Daglig kalibrering under igangværende behandling

• • Åbning af ny flaske under behandling

• • Efter brug af NO

• • Indikationen for Behandling

Annette Kjærgaard Simonsen har udarbejdet denne manual og kan træffes på 2 81 41.

Behandlingsstart og tilkobling til 3100A

Fremstilling

• • Direkte tilkobling (uden blå ”harmonika- slange”):

• • Med blå ”harmonika- slange”:

Rengøring

Slangesystemet, inkl. den runde plade med membran og ballonventilerne, er engangs.

Skiftes 1 gang ugentligt. De farvede slanger genbruges og tørres af med sæbevand, ligesom overfladen af respiratoren.

Ved rengøring skal støvfilteret i bunden af søjlen renses i sæbevand og lufttørre inden det sættes på plads.

Når der påmonteres ny membran skal gummikanten smøres med et tyndt lag KRYTOX beskyttelsesfilm.

For funktionstest og gennemgang af de enkelte knappers funktion henvises til afprøvningsmanual som hænger på maskinen.

Dokumentation af aktivitet

MAP og amplitude noteres x1 i timen på observationsskema.

Indikatorer og samtykke til behandling dokumenteres i journalen.

Registrering

Høj Frekvens Oscillations-ventilation er respiratorbehandling. Der registreres således bade en kode for respiratorbehandling og for HFO.

Formål

At sikre korrekt montering og anvendelse af Sensormedics^® 3100a til børn indlagt i intensiv afdeling.

Definition af begreber

Forkortelser

Referencer og litteratur

Sensormedics træningsmanual Avila K. High-frequency oscillatory ventilation: a nursing approach to bedside care. Neonatal

Network 1994.

Kemp J. Nursing care of the baby receiving high frequency oscillatory ventilation: the importance of familiarity with the technique. Journal of Neonatal Nursing 1997.

Curley M A Q et al. Critical Care Nursing of Infants and Children. S 308-311.

HFO-ventilation af børn

Arnold JH, Hanson JH, Toro-Figuero LO, Gutiérrez J, Berens RJ, Anglin DL. Prospective, randomized comparison of high-frequency oscillatory ventilation and conventional mechanical ventilation in pediatric respiratory failure. Crit Care Med. 1994 Oct;22(10):1530-9

Arnold, John H. High-frequency ventilation in the pediatric intensive care unit.Ped Crit Care Med: 1(2);2000:93-99

Faqih, N. A., Qabba'h, S. H., Rihani, R. S., Ghonimat, I. M., Yamani, Y. M. and Sultan, I. Y. (2012), The use of high frequency oscillatory ventilation in a pediatric oncology intensive care unit. Pediatr. Blood Cancer, 58: 384–389. doi: 10.1002/pbc.23294