Varicella-zoster virus (VZV) og graviditet
Formål
Beskrivelse af udredning/diagnosticering/behandling af varicella zoster virus (VZV) hos gravide.
Der skelnes i instruksen mellem:
Se i øvrigt #Flowchart (DSOG 2018) for generel håndtering.
Patientgruppe/patientforløb/anden målgruppe
Alle sundhedspersoner, der arbejder med gravide på Aalborg Universitetshospital.
Diagnosekoder
DO 988E Skoldkopper som komplicerer graviditet, fødsel eller barsel
DO 368N Graviditet med anden verificeret infektion hos foster
DP 358A Medfødt varicella infektion
Prævalens og incidens
Ca. 98 % af voksne danskere har antistoffer med VZV.
Blandt indvandrere/flygtninge fra troperne er der flere ikke-immune voksne (ca. 50 %).
Ved første svangrebesøg hos egen læge bør anamnese med tidligere varicellainfektion afklares. Ved tvivl anbefales serologisk undersøgelse.
Baggrund
Varicellae (skoldkopper) skyldes infektion med VZV, som er et DNA-virus fra herpesfamilien, og det er stærkt smitsomt.
Smitte:
Smitten er luftbåren via sekret fra luftveje samt ved direkte kontakt med vesikelvæske. Virus repliceres i de regionale lymfeknuder, før den første subkliniske viræmi indtræffer efter 4-6 dage. I løbet af viræmien spreder virus sig til viscera og formerer sig videre i det retikuloendoteliale væv. En anden viræmi kommer ca. 9-14 dage efter infektion. Denne viræmi fremmer virusspredning til huden, hvilket fører til det typiske makulopapuløse-vesikulære udslæt. Inkubationstiden er således i gennemsnit 14 dage (10-21 dage), men ved administration af varicella zoster immunglobulin (VZIG) øges denne til 28 dage.
Varicellae smitter fra to dage før fremkomst af udslæt, og indtil alle vesikler er skorpedækkede, hvilket ofte sker i løbet af 5 dage.
Efter primærinfektionen forbliver virus latent i ganglier og kan senere i livet reaktiveres som herpes zoster (helvedesild). Helvedesild hos moder under graviditeten udgør ikke en risiko for barnet, idet moder allerede har dannet antistoffer mod VZV, der beskytter barnet. Herpes zoster/helvedesild er smitsomt for personer, der ikke tidligere har haft skoldkopper, men kræver som regel tættere kontakt på grund af udslættets mindre udbredelse.
Seronegative gravide og børn bør undgå kontakt med personer, der er blevet vaccineret mod VZV indenfor 4 uger. Det skyldes, at vaccinen indeholder levende svækket virus, og den vaccinerede person derfor kan smitte. Risikoen for smitte er minimal, medmindre den vaccinerede person får udslæt efter vaccinationen
Risiko for mor
VZV hos gravide har oftere et sværere forløb og medfører hyppigere alvorlige komplikationer (eksempelvis viruspneumoni og encefalitis) end hos ikke-gravide.
Risiko for foster
VZV infektion kan i 1-2% af tilfældene medføre, at barnet udvikler kongenit varicella syndrom (KVS):Ekstremitetsmisdannelser, ardannelser i huden, cerebral atrofi, chorioretinitis, katarakt. Risikoen er størst i uge 13-20
• GA ≥ 28+0 indtil 1 uge før fødslen:
VZV infektion kan medføre at barnet får variceller intrauterint, men KVS er ikke beskrevet. Barnet får overført antistoffer tidligt i infektionsforløbet, og danner selv antistof. I tilfælde af VZV hos den gravide 1-4 uger før fødslen vil 50 % af børnene blive smittet. Ved smitte af den gravide mere end 7 dage før fødslen, vil det nyfødte barn have antistoffer fra moren, der vil beskytte barnet mod alvorlig varicellainfektion
• Indenfor 1 uge før fødsel:
Ved transmission af VZV fra mor til foster <7 dage før fødsel, er der risiko for alvorlig neonatal varicellainfektion, som har en høj mortalitet. Dette skyldes at barnet ikke når at få beskyttende antistoffer fra moderen inden fødslen.
Maternel diagnostik af VZV infektion
• Klinisk undersøgelse: Karakteristiske hudforandringer.
• Direkte podning fra vesikler: Påvisning af virus DNA ved PCR er 1. valg til akut diagnostik ved kliniske tvivlstilfælde.
• Serologisk undersøgelse: Ved primærinfektion med VZV kan antistoffer sædvanligvis først påvises meget sent i forløbet (oftest først efter at udslættet er forsvundet). Antistofundersøgelse af enkeltstående blodprøve er således ikke anvendelig til akut diagnostik. I særlige tilfælde kan parrede blodprøver taget med 2-3 uger mellemrum undersøges for stigning i antistofniveau.
Serologisk undersøgelse (IgG) anvendes til undersøgelse af immunstatus ved usikker VZV-anamnese.
Håndtering af asymptomatiske gravide der eksponeres for VZV
Gravide, som anamnestisk ikke har haft variceller eller er kendt seronegative, bør anbefales at undgå kontakt med smittefarlige personer. Ved relevant eksposition for VZV (ansigt til ansigt kontakt eller ophold i mere end 15 minutter i samme rum) skal den gravide kontakte den praktiserende læge hurtigst muligt mhp serologisk status og evt. behandling med varicella zoster immunglobulin (VZIG). Se flowchart
I institutioner med udbrud af variceller fraværsmeldes gravide ansatte, ind til der foreligger antistofbestemmelse. Dette foranstaltes via egen læge. Seronegative gravide fraværsmeldes, så længe der er udbrud eller til og med 28. svangerskabsuge. I det tilfælde, at den gravides eget ikke-immune barn udsættes for skoldkoppesmitte kan barnet vaccineres mod skoldkopper og kvinden testes for antistoffer. Hvis barnet udvikler skoldkopper trods vaccination, tilbydes kvinden VZIG, hvis hun er seronegativ. Forældrene skal selv afholde udgiften til vaccination af barnet.
Varicella zoster immunglobulin (VZIG)
Ved seronegative gravide der eksponeres for VZV, kan VZIG kan mindske alvorligheden af sygdom som følge af skoldkopper eller helt forhindre skoldkoppesygdom i op mod 40-50 % af tilfældene. Efter sygdomsudbrud er der dog ingen terapeutisk effekt af VZIG.
• Ved relevant eksponering for VZV tilbydes VZIG indenfor 10 dage efter eksponeringen uanset GA. Effekten er dog bedst indenfor 4 dage efter eksponeringen.
• Ved mulig indikation for VZIG skal SSI Afdeling for Infektionsepidemiologi kontaktes (tlf. 32683037), eller vagthavende læge: (tlf. 41317404). Det er den behandlende afdeling, der står for rekvirering af og behandling med VZIG og betaler udgifter hertil.
• VZIG beskytter kun i et begrænset antal uger (antallet kan variere, fremgår af produktbeskrivelse). Kvinden bør herefter undgå yderligere eksponering, da fornyet VZIG behandling da vil være indiceret.
• Såfremt den gravide efter VZIG-behandling udvikler klinisk VZV infektion, skal hun tilbydes antiviral behandling og tilbydes opfølgning i føtalmedicinsk regi. Såfremt den gravide efter VZIG-behandling ikke udvikler klinisk infektion, er der ikke indikation for yderligere opfølgning under graviditeten.
Post partum
• Kvinder, der har været forebyggende behandlet med VZIG under graviditeten skal anbefales vaccination efter fødslen via egen læge (tidligst 3 mdr. efter VZIG). Kvinden skal selv afholde udgiften. Amning er ikke kontraindiceret.
• En kvinde med et nyfødt barn og negativ skoldkoppeanamnese, der skal udskrives til hjemmet, hvor ældre søskende har skoldkopper, bør undersøges for antistoffer. Findes kvinden seronegativ, konfereres med pædiater med henblik på en konkret vurdering af ekspositionen og indikation for VZIG til den nyfødte. Har moderen haft varicella, vil det nyfødte barn være beskyttet de første måneder.
Håndtering af gravide med klinisk VZV infektion
Antiviral behandling
Formålet med behandling er at mindske risikoen for svær maternel infektion samt at reducere risikoen for føtal transmission. Behandlingen påbegyndes uanset gestationsalder.
Senest 24 timer efter fremkomst af udslættet gives tabl. Acyklovir 800 mg x 5 i 7 dage.
Indlæggelse til iv Acyklovir behandling i dosis: 10-15 mg/kg x 3 i 5-10 dage samt symptombehandling. Indlæggelse bør forgå på Infektionsmedicinsk Afdeling af hensyn til risiko for smitte af andre seronegativ gravide kvinder på Obstetrisk Afdeling.
Opfølgning i føtalmedicinsk regi
Gravide med klinisk VZV infektion skal efter endt klinisk infektion (af hensyn til smitterisiko) henvises til føtalmedicinsk afdeling mhp. vurdering og rådgivning i forhold til udvikling af kongenit varicella syndrom (KVS)
Generelt vil der være behov for et individuelt opfølgningsprogram afhængigt af GA og den gravides ønsker. Den gravide bør informeres om at risikoen for virus transmission til barnet generelt er lille især efter GA 28. Muligheden for amniocentese mhp. for undersøgelse af VZV DNA bør diskuteres med den gravide. Idet KVS ikke er set efter GA 28, bør amniocentese på mistanke om KVA ikke udføres efter denne GA. I forhold til udvikling af kongenit varicella syndrom (KVS) er den negative prædiktive værdi meget høj, mens den positive prædiktive værdi er begrænset.
Der kan tidligst ved ultralyd ses føtale tegn på KVS 5 uger efter maternel infektion.
Forløsning
• Fødslen bør om muligt udskydes til minimum 7 dage efter sygdomsudbrud. Dette for at øge den passive overførsel af antistoffer til fosteret.
• Fødsel indenfor 7 dage efter sygdomsudbrud, hvor der er aktive vesikler, er potentielt farlig, da fødslen kan udløse maternel blødning og koagulopati på grund af thrombocytopeni eller hepatitis, og der bør være mulighed for anæstesiologisk assistance.
• Vaginal fødsel er ikke kontraindiceret, såfremt den gravides kliniske tilstand tillader det.
• Der skal være øget opmærksomhed overfor mulig neonatal smitte gennem fødselsvejen, hvorfor der anbefales profylaktisk i.v. aciclovir peripartum og behandling af den nyfødte med VZIG og aciclovir.
Ansvar
Behandlende sundhedsperson.
Referencer
SSI varicellaprofylakse
Varicella zoster infektion i graviditeten (DSOG guideline 2018)
