Fysioterapi til patienter med moderat til svær Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) i forværring 

1. Formål1

2. Definition af begreber1

3. Beskrivelse2

3.1 Patientgruppe2

3.2 Overordnet fremgangsmåde2

3.3 Før patientkontakt3

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere3

3.3.2 Specielle forholdsregler3

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse3

3.4.1 Formål3

3.4.2 Indhold4

3.4.3 Konklusion5

3.5 Fysioterapeutisk behandling5

3.5.1 Indhold5

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde9

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling9

4. Referencer9

1. Formål 

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til patienter med moderat til svær KOL i forværring med henblik på at

• • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

• • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

• • sikre, at fysioterapeuter i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på Medicinsk Onkologisk Team, har eller kan opnå kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter med moderat til svær KOL

2. Definition af begreber 

Funktionel kapacitet: Den almene funktionstilstand, som er en kombination af forskellige systemers (kredsløbsfunktionen og bevægeapparatets tilstand som helhed) samlede funktion (1,2).

Funktionsniveau: I denne instruks er funktionsniveau et begreb, der udtrykker i hvilket omfang en person er i stand til at klare dagligdagens gøremål og opretholde fysisk uafhængighed.

Fysisk aktivitet: Alle former for bevægelse, der involverer et vist energiforbrug. Fysisk aktivitet er i princippet ethvert muskelarbejde, der øger energiomsætningen og omfatter eksempelvis dagligdags fysisk aktivitet, motion, træning og sport (3).

Fysisk aktivitetsniveau: I denne instruks er fysisk aktivitetsniveau et begreb, der udtrykker i hvilket omfang en person er fysisk aktiv.

KOL-rehabilitering: De multidisciplinære sundhedsaktiviteter, der i en helhedsorienteret, men individuelt planlagt indsats har til formål at genoprette og vedligeholde en KOL-patients fysiske, psykiske og sociale funktionsniveau, og dermed forebygge akut opblussen af den kroniske sygdom. I dansk kontekst indeholder KOL-rehabilitering elementerne fysisk træning, rygeafvænning, patientuddannelse, ernæringsterapi og psykosocial bistand, der hver for sig vurderes ud fra patientens behov og forudsætter, at patienten er i optimal medicinsk behandling (4).

Moderat til svær KOL: Se under patientgruppe.

Tidlig rehabilitering: I denne instruks betyder tidlig rehabilitering, at rehabiliteringen starter under indlæggelsen umiddelbart efter, at akut medicinsk behandling for exacerbation er iværksat eller senest 3-4 uger efter udskrivelsen. Rehabiliteringsprogrammet skal som minimum indeholde superviseret fysisk træning (4,5,6). Andre elementer, der kan være indeholdt i et tidligt rehabiliteringsprogram for patienter med akut exacerbation i KOL er ikke beskrevet i denne instruks.

3. Beskrivelse 

3.1 Patientgruppe 

Instruksen retter sig mod patienter, som indlægges på Aalborg Universitetshospital med moderat til svær KOL i forværring.

Patientgruppen er kendetegnet ved at have nedsat lungefunktion i en sådan grad, at det habituelle funktionsniveau er påvirket af åndenød svarende til 3-4 på MRC-skalaen. Det vil sige, at patienten

• • går langsommere end andre på sin egen alder på grund af sin åndenød eller er nødt til at stoppe for at få vejret ved gang i jævnt terræn (MRC 3)

• • er nødt til at stoppe for at få vejret efter cirka 100 meter eller efter få minutters gang (MRC 4).

Patienten er nu indlagt med forværring af habituelle symptomer i form af eksempelvis dyspnø i hvile og/eller øget dyspnø ved aktivitet, problemer med at opbringe sekret samt yderligere nedsat funktionsniveau og fysisk aktivitetsniveau.

Med tiltagende sværhedsgrad af KOL nedsættes patienternes funktionsniveau. Efterhånden kan den tiltagende åndenød medføre angst for at bevæge sig, hvilket medvirker til, at patienterne får en meget stillesiddende livsform. Dette fører på sigt til dekonditionering og udvikling af muskelatrofi, som forværrer åndenøden yderligere. Der opstår en ond cirkel med dekonditionering, åndenød, angst og social isolation som de vigtigste komponenter (7).

3.2 Overordnet fremgangsmåde 

Patienterne henvises til fysioterapi efter lægeordination eller ved at fysioterapeuten visiterer efter gældende rammeaftale. Henvisningen vurderes og prioriteres i henhold til teamets gældende prioriteringsnøgle.

Fysioterapeuten undersøger patienterne i forhold til sværhedsgraden af dyspnø og sekretproblemer samt vurderer patientens funktionsniveau, funktionelle kapacitet og muskelstyrke.

Efter behov behandles patienterne med brug af Positive Expiratory Pressure (PEP), Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) og/eller Pursed Lip Breathing (PLB). I behandlingen er der endvidere fokus fysisk aktivitet og tidlig rehabilitering i form af fysisk træning.

3.3 Før patientkontakt 

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere 

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om

• • røntgenbeskrivelser, lungeinfiltrater, atelektaser, stase, pneumothorax og pleuravæske

• • værdier som eksempelvis saturation (SaO2), kuldioxid (CO2) -ophobning, iltbehov under indlæggelse, High-flow-iltbehandling eller Non Invasiv Ventilation (NIV)-behandling

• • patientens iltbehov inden indlæggelse og acceptabel saturation

3.3.2 Specielle forholdsregler 

Ved instabilt kredsløb (eksempelvis arytmi, AMI, akut lungeemboli, hypovolæmi) forudsættes individuel lægelig vurdering inden CPAP gives (8). Fysioterapeuten skal i øvrigt være opmærksom på stigning i respirationsfrekvens og puls samt saturationsfald under CPAP-behandling, idet dette kan være tegn på instabilt kredsløb.

Særligt for patienter med KOL gælder, at acceptabel saturation oftest bør ligge mellem 88-92 %, da overbehandling med ilt i nogle tilfælde kan medføre hyperkapni og respiratorisk acidose (9).

Patienter med KOL kan opleve åndenød og desaturere under træning. Der er ikke evidens for at iltbehandling kan reducere åndenød hos patienter med KOL (9). Iltbehandling kan efter aftale med læge overvejes på individuel basis. Målet er her ikke at bedre patientens åndenød men at fremme patientens evne til at deltage i træning.

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse 

3.4.1 Formål 

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand specielt med henblik på

• • sværhedsgraden af dyspnø og sekretproblemer

• • patientens tidligere og nuværende funktionsevne

• • patientens behov for fysioterapi under og/eller efter indlæggelsen

• • målet for den fysioterapeutiske behandling.

3.4.2 Indhold 

Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som følger:

I anamnesen klarlægges

• • aktuelle gener i form af sekret, hoste, dyspnø

• • aktivitets- og funktionsniveau under indlæggelsen

• • habituelt aktivitets- og funktionsniveau, herunder i hvilken grad patientens funktionsniveau er påvirket af åndenød ud fra MRC - dyspnø-skala (9)

• • patientens forventninger til og mål med fysioterapi

Inspektion

• • cyanose

• • respiration: dybde, frekvens, dyspnø, hørbart og/eller mærkbart sekret samt brug af accessoriske respirationsmuskler

• • holdning, form af thorax

• • muskelatrofi generelt

Undersøgelse af funktion, funktionsbegrænsninger og kropsholdning

• • undersøgelse af patientens basismobilitet ved anvendelse af De Morton Mobility Index (Demmi), hvis muligt

trappegang, hvis nødvendigt

Hvis patienten ikke er i stand til at gennemføre Demmi

• • patientens evne til at forflytte sig

• • patientens holdning i siddende og stående

• • gangfunktion og -distance med eller uden ganghjælpemiddel

Muskelfunktionsundersøgelse

• • vurdering af muskelstyrke med særlig fokus på UE, eventuelt ved brug af rejse-sætte- sig test (1), hvis muligt

Undersøgelse af den funktionelle kapacitet

• • 6 minutters gangtest (6MWT) (1,2,9)

I forbindelse med ovenstående undersøgelser vurderes intensiteten af dyspnø ud fra Borg CR10

Endvidere undersøges

• • stødeteknik (aktivering og styrke af abdominalmuskulatur)

• • hostekraft, produktiv/uproduktiv hoste, sekretets udseende

• • saturationen måles, hvis fysioterapeuten vurderer, at dette er relevant, eksempelvis ved dyspnø og/eller cyanose og hos patienter med behov for ilttilskud

• • hjælpemiddelbehov. Bemærk, at der forefindes stabil rollator med kurv til transport af ilt, som skal benyttes, hvis patienten har behov for rollator til ilttransport

I forbindelse med den fysioterapeutiske undersøgelse vurderes patientens ressourcer og samarbejdsevne.

3.4.3 Konklusion 

Der konkluderes på undersøgelserne med fokus på

• • sværhedsgraden af dyspnø og sekretproblemer på baggrund af journaloplysninger og egne kliniske observationer

• • patientens ressourcer i forhold til selv at varetage den respirationsfysioterapeutiske behandling eller dele heraf efter instruktion

• • patientens aktuelle mobilitetsbegrænsninger samt graden af funktionstab i forhold til tidligere

• • patientens funktionelle kapacitet og muskelstyrke, specielt svarende til UE

• • patientens ressourcer i forhold til at være fysisk aktiv

På baggrund af ovenstående vurderes patientens behov for respirationsfysioterapeutisk behandling under indlæggelsen samt behov for fysisk træning under og efter indlæggelsen.

Som hovedregel gør følgende sig gældende

• • patienter med sekretproblemer, hoste og dyspnø tilbydes respirationsfysioterapi, der tilpasses individuelt til patienten med baggrund i følgende behandlingsmuligheder: vejledning vedrørende fysisk aktivitet, PLB, PEP, støde- og hosteteknik samt CPAP i enkelte tilfælde.

• • hos patienter som op til indlæggelsen har lidt et stort funktionstab, iværksættes fysisk træning under indlæggelsen, og der udarbejdes en genoptræningsplan med henblik på videre fysisk træning efter udskrivelse eller henvises til KOL-rehabilitering.

• • hos patienter med et mindre funktionstab på grund af nedsat fysisk aktivitetsniveau i forbindelse med exacerbationen, vejledes om fysisk aktivitet under indlæggelsen, og der vurderes behov for genoptræning efter udskrivelse eller henvises til KOL-rehabilitering.

Der er evidens (L1) for, at superviseret tidlig rehabilitering efter akut exacerbation i KOL reducerer mortalitet, indlæggelsesdage og KOL-relaterede genindlæggelser samt øger helbredsrelateret livskvalitet og funktionel kapacitet (4,5).

3.5 Fysioterapeutisk behandling 

3.5.1 Indhold 

3.5.1.1 Respirationsfysioterapi

Fokus for respirationsfysioterapi hos patienter, der er indlagt med akut exacerbation i KOL, er at

• • lette patientens respirationsarbejde

• • bedre ventilationsdistributionen

• • løsne sekret samt forbedre patientens evne til selv at opbringe sekret

• • give patienten redskaber til at reducere og håndtere dyspnø

PLB

PLB øger respirationsdybden og nedsætter respirationsfrekvensen (10)

Hvis patienten er besværet af dyspnø, instruerer fysioterapeuten patienten i PLB. Patienten instrueres i at trække vejret roligt ind et par sekunder for herefter at ånde ud med let åbne, spidsede læber i 4-6 sekunder. Behandlingen bruges efter behov i situationer, hvor patienten er besværet af dyspnø.

Et nyt systematisk review (L1), der undersøgte effekten af PLB hos patienter med stabil KOL, konkluderede, at der var evidens af moderat kvalitet for, at PLB signifikant forbedrede respirationsfrekvens, tidal volumen, inspirationstid og total respirationstid hos interventionsgruppen, hvilket kan være med til at reducere den mekaniske belastning på åndedrætsmusklerne (10). Der var ingen signifikant forskel på interventions- og kontrolgruppe med hensyn til oplevet dyspnø og funktionel kapacitet målt med 6MWT. Der er ikke fundet undersøgelser over effekt af PLB til patienter med akut exacerbation af KOL. Behandlingen med PLB til patienter med exacerbation bygger på ekspertvurdering (8) og klinisk erfaring.

PEP (-maske eller -fløjte)

Formålet med PEP-behandling er at løsne sekret og fremme en dybere og roligere respiration, hvorved dyspnø kan nedsættes.

Fysioterapeuten instruerer patienten i at bruge PEP-behandling eksempelvis hver 2. vågne time i det akutte stadie, helst i siddende stilling hvis muligt. Patienten instrueres i at trække vejret roligt ind for derefter at puste roligt ud i fløjten/masken cirka 10 gange. Dette gentages 3 gange, hver omgang efterfulgt af støde- og hosteteknik. PEP-modstanden kan findes ved brug af manometer og ved klinisk vurdering. Der tilstræbes et tryk mellem 10-20 cm vand. Uanset valg af modstand skal patienten kunne klare 10-15 ind- og udåndinger, og vejrtrækningen skal se rolig ud. Modstanden må således ikke udmatte patienten.

Der er divergerende evidens for PEP-behandling til indlagte patienter med akut exacerbation i KOL (11,12,13). Den nyeste forskning, et større randomiseret kontrolleret forsøg af god kvalitet fra 2013, viste ingen signifikant forskel på interventions- og kontrolgruppe bortset fra korttidseffekt på dyspnø. Forskerne konkluderede, at der ikke er indikation for rutinemæssig brug af PEP-behandling, ej heller hos patienter med purulent sekret (13). Der er ikke fundet nyere studier, der be- eller afkræfter dette. Fysioterapeuten bør derfor løbende vurdere PEP-behandling i forhold til formål og effekt.

CPAP

Formålet med CPAP er at øge patientens funktionelle residualkapacitet (FRC), øge ilttensionen samt fremme sekretløsning. CPAP-behandling kan lette respirationsarbejdet hos den udtrættede patient. Behandlingen kan endvidere virke dyspnønedsættende.

Når der undtagelsesvis gives behandling med CPAP til patienter med moderat til svær KOL, sker dette i de tilfælde, hvor PEP-behandling ikke har den ønskede effekt. Fysioterapeuten kan da vælge at afprøve CPAP med henblik på at opnå den ønskede effekt.

Patienten modtager CPAP-behandling af fysioterapeuten 1-2 gange dagligt, og personalet på sengeafdelingen kan eventuelt supplere yderligere, op til 1 gang i timen. Fysioterapeuten sikrer en hensigtsmæssig udgangsstilling, der giver forudsætninger for den bedst mulige respiration. Patienten trækker vejret så naturligt som muligt gennem masken i cirka 2x2 minutter, hvis muligt. Ved sekret holdes pauser ved behov for hoste. Alternativt trækker patienten vejret gennem masken 10-15 gange. Dette gentages 2-3 gange. Hver omgang efterfulgt af en pause. Der benyttes oftest modstand 7,5 eller 10. Uanset valg af modstand skal patientens vejrtrækning se rolig ud, og modstanden må ikke udmatte patienten. Behandlingen kombineres med stød og host.

Der er ikke fundet studier, der undersøger intermitterende CPAP til patienter med akut exacerbation i KOL. Behandlingen bygger på ekspertvurdering (8) og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

Støde- og hosteteknik

Støde- og hosteteknik virker sekretmobiliserende i sammenhæng med anden behandling, der har til hensigt at løsne sekret, eksempelvis PEP eller CPAP.

Fysioterapeuten demonstrerer og instruerer patienten i stødeteknik. Patienten instrueres i at ånde kraftigt ud med åben mund og stemmelæber. Stødningen gentages maksimalt 5-6 gange efterfulgt af host. Hvis patienten benytter PEP, instrueres patienten i at tage 1-2 dybe vejrtrækninger inden PEP-behandlingen genoptages.

Behandlingen bygger på international konsensus blandt eksperter indenfor respirationsfysioterapi (14)

.

3.5.1.2 Fysisk træning

Fokus for fysisk træning til patienter, der er indlagt med akut exacerbation i KOL, er at bryde den onde cirkel med de-konditionering, udvikling af muskelatrofi og angst for at bevæge sig og/eller træne. National klinisk retningslinje for rehabilitering af patienter med KOL anbefaler, at træningen tilpasses individuelt afhængig af patientens tilstand og præferencer med baggrund i en kombination af styrketræning og udholdenhedstræning eller alternativt kun en af disse (4).

To systematiske reviews (L1) fra 2015, som sammenlignede styrketræning med udholdenhedstræning (15) samt en kombination af styrketræning og udholdenhedstræning med udholdenhedstræning alene (16) til patienter med KOL, fandt ingen klinisk relevant forskel på de gavnlige effekter af interventionerne. Interventionerne var lige effektive til bedring af livskvalitet, gangdistance og træningskapacitet, mens forfatterne fandt evidens af moderat kvalitet for, at kun de interventioner, der inkluderede en styrketræningskomponent, signifikant øgede muskelstyrken i UE (15,16).

Styrketræning tolereres ofte bedre hos patienter med KOL end andre træningsformer, da denne har en relativ lavere ventilatorisk byrde (4,17).

Styrketræning

Formålet med styrketræning er at øge patientens muskelstyrke med henblik på at bedre patientens fysiske funktionsevne.

Styrketræning følger som hovedregel de traditionelle anbefalinger og tilrettelægges efter den enkelte patients formåen. Hos den utrænede, svækkede patient påbegyndes specifik styrketræning oftest med lav intensitet de første 1-2 uger for at opnå flest neurale adaptationer og undgå skader og bivirkninger (18), dvs. at belastningen beregnes således at patienten er i stand til at gennemføre 12-15 RM i 1-3 sæt afhængig af patientens formåen. RM beregnes ved at lade patienten gentage den ønskede bevægelse til muskel-udtrætning og/eller til at dyspnø hindrer patienten i at fortsætte. Når patienten kan gennemføre 3 sæt af 12-15 RM, progredierer fysioterapeuten træningen ved at øge belastningen gradvist, indtil patienten kun kan gennemføre 6-8 RM i 1-3 sæt med henblik på at øge patientens muskelstyrke og muskelmasse (18,19). Fysioterapeuten kan med fordel lade patienten træne en ekstremitet ad gangen for at mindske dyspnø. Patienten kan træne med egen kropsvægt som belastning eller med ydre modstand i form af eksempelvis vægtmanchetter, vægte og elastikker.

Dosering af styrketræning bygger på generelle anbefalinger for træning og international faglig konsensus, idet de ideelle øvelsesmodaliteter til KOL-patienter med akut exacerbation ikke er undersøgt (17,20).

Træning af udholdenhed

Formålet med træningen er at øge patientens evne til at være i aktivitet over længere tid, således at vante daglige aktiviteter, der kræver udholdenhed, bliver mulige og mindre anstrengende at udføre for patienten. Træning af udholdenhed kan derved medvirke til at patienten bliver mere selvhjulpen.

På grund af patientens tilstand ved akut exercabation er det oftest ikke muligt under indlæggelsen at gennemføre decideret konditionstræning, hvor aktiviteten i længere tid ligger på 70-85 % af den maksimale iltoptagelse, som anbefalet til patienter i KOL-rehabilitering (7). Udholdenhedstræning foregår under indlæggelsen oftest i form af gangtræning, cykling på motionscykel eller i forbindelse med daglige aktiviteter. Fysioterapeuten progredierer løbende træningen ved eksempelvis at øge ganghastighed, gangdistance og/eller antal øvelsesrepetitioner. Intervaltræning kan være associeret med færre symptomer og uplanlagte pauser i træningen. Patienten, der desaturerer og får svær dyspnø under kontinuerlig træning, kan især have udbytte af intervaltræning. I forbindelse med udholdenhedstræning træner patienten efter Borg CR10 skala, hvor det rette træningsniveau skal ligge mellem 4-6. Fysioterapeuten vurderer kontinuerligt patientens tilstand under træningen (17).

Træningen bygger på empiri og faglig konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

3.5.1.3 Vejledning om fysisk aktivitet

Formålet med vejledning om fysisk aktivitet er at stimulere og understøtte patienten til at være fysisk aktiv under og efter indlæggelsen med henblik på at forebygge funktionstab. Formålet er endvidere at øge FRC og ændre ventilationsdistributionen (8)

Fysioterapeuten forklarer patienten om de fysiologiske virkninger af sengeleje samt opfordrer og motiverer patienten til at være så fysisk aktiv som muligt under og efter indlæggelsen afhængigt af patientens aktuelle aktivitets- og funktionsniveau, eksempelvis at komme op at sidde i en stol flere gange dagligt, gå ture til og fra toilet, gå ture på gangen, selvtræne i den grad, det er muligt. Herudover opfordrer fysioterapeuten patienten til at deltage i den holdtræning, som Fysio- og Ergoterapiafdelingen varetager på de medicinske afdelinger.

Et nyt systematisk review (L1), der undersøgte interventioner til fremme af fysisk aktivitet hos patienter med KOL, viste begrænset evidens for, at strategier, der inkluderede fysisk træning og/eller vejledning om fysisk aktivitet, øgede patienternes fysiske aktivitetsniveau. Optimal timing, komponenter, varighed og modeller for interventioner er dog fortsat uklare (21).

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde 

Fysioterapeuten inddrager plejepersonalet i tilfælde, hvor patienten har brug for støtte til at varetage PEP-behandlingen i løbet af dagen.

Fysioterapeuten samarbejder med plejepersonale om planlægning af dagligdags aktiviteter, således at der økonomiseres med patientens kræfter i løbet af dagen og veksles mellem aktivitet og hvile.

I relevante tilfælde konfererer fysioterapeuten med lægen om, hvorvidt patienten kan gives ilttilskud i forbindelse med træning, og om den enkelte patient har en nedre grænse for saturation.

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling 

Ved behov instrueres patienten i fortsat brug af PEP (-fløjte/-maske) efter udskrivelse indtil patienten ikke længere er plaget af dyspnø og sekret eller til patientens habituelle funktionsniveauniveau er nået. Fysioterapeuten udleverer pjece, der beskriver formål med, udførelse og dosering af PEP-behandling samt rengøring af PEP-fløjte/-maske.

Hvis fysioterapeuten eller andet sundhedsfagligt personale vurderer, at patienten har brug for genoptræning, udarbejdes en genoptræningsplan til træning i kommunalt regi eller der sendes en kommunal henvisning til KOL-rehabilitering. Alle nordjyske kommuner tilbyder KOL-rehabilitering til patienter med alle grader af KOL.

4. Referencer   

1. 1. Hansen H, Beyer N, Frølich A, Godtfredsen N, Biele T. Intra- and inter-rater reproducibility of the

6-minute walk test and the 30-second sit-to-stand test in patients with severe and very severe

COPD. International Journal of COPD 2018:13 3447–3457

1. 2. Dansk Lungemedicinsk Selskab. Gangtest og shuttletest. 2013. Helle Dall Madsen, Inger Juul

Poulsgaard, Elisabeth Bendstrup, Thomas Ringbæk

1. 3. Beyer N, Klinge K, editors. Træning - i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 3. udgave. Kbh.

Munksgaard Danmark 2020

1. 4. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for KOL-rehabilitering (2018).

2. 5. Ryrsø CK, Godtfredsen NS, Kofod LM, Lavesen M, Mogensen L, Tobberup R et al. Lower

mortality after early supervised pulmonary rehabilitation following COPD-exacerbations: a

systematic review and meta-analysis. BMC Pulmonary Medicine (2018) 18:154

https://doi.org/10.1186/s12890-018-0718-1

1. 6. Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, Troosters T. Pulmonary rehabilitation following

exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic

Reviews 2016, Issue 12. Art. No.: CD005305. DOI: 10.1002/14651858.CD005305.pub4.

1. 7. Sundhedsstyrelsen. Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. November 2018.

2. 8. Brocki B, Poulsgaard I J. Lungefysioterapi. Kbh. Munksgaard Danmark 2011.

3. 9. Dansk Lungemedicinsk Selskab. Dansk KOL-vejledning DLS – 2017

4. 10. Ubolnuar N, Tantisuwat A, Thaveeratitham P,Lertmaharit S, Kruapanich C, Mathiyakom W.

Effects of Breathing Exercises in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease:

Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Rehabil Med 2019;43(4):509-523

https://doi.org/10.5535/arm.2019.43.4.509

1. 11. Tang CY, Taylor NF, Blackstock FC. Chest physiotherapy for patients admitted to hospital with an

2. 12. acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a systematic review.

Physiotherapy Volume 96, Issue 1, March 2010, Pages 1–13.

Osadnik CR, McDonald CF, Jones AP, Holland AE. Airway clearance techniques for chronic

obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;3:CD008328.

1. 13. Osadnik CR, McDonald CF, Miller BR, Hill CJ, Tarrant B, Steward R et al. The effect of positive

expiratory pressure (PEP) therapy on symptoms, quality of life and incidence of re-exacerbation in

patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre,

randomised controlled trial, Thorax Publised Online First: september 4., 2013.

1. 14. Frownfelter D, Dean E. Cardiovascular and pulmonary physical therapy. Evidence to practice. 5.

Edition. Missouri. Elsevier Mosby 2012.

1. 15. Iepsen UW, Jørgensen KJ, Ringbæk T, Hansen H, Skrubbeltrang C, Lange P. A systematic

review of resistance training versus endurance Training in COPD. Journal of Cardiopulmonary

Rehabilitation and Prevention 2015; 35:163-172

1. 16. Iepsen UW, Jørgensen KJ, Ringbæk T, Hansen H, Skrubbeltrang C, Lange P. A combination of

resistance and endurance training increases leg muscle strength in COPD: An evidence-based

recommendation based on systematic review with meta-analyses. Chronic Respiratory Disease

2015, Vol. 12(2) 132–145. DOI: 10.1177/1479972315575318

1. 17. Gloeckl R, Marinov B, Pitta F. Practical recommendations for exercise training in patients with

COPD. Eur Respir Rev 2013; 22: 128, 178–186

1. 18. Liu C, Latham N. Can progressive resistance strength training reduce physical disability in older

adults? A meta-analysis study, Disability and Rehabilitation. 2011; 33(2): 87-97

1. 19. Steib S, Schoene D, Pfeifer K. (2010). Dose-response relationship of resistance training in older

adults: a meta-analysis. Med Sci Sports Exerc. 2010; 42(5):902-14.

1. 20. Garvey C, Bayles MP, Hamm LF, Hill K, Holland A, Limberg TM et al. Pulmonary Rehabilitation

Exercise Prescription in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Review of Selected Guidelines.

Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention 2016; 36:75-83

1. 21. Burge AT, Cox NS, Abramson MJ, Holland AE. Interventions for promoting physical activity in

people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database of Systematic

Reviews 2020, Issue 4. Art. No.: CD012626. DOI: 10.1002/14651858.CD012626.pub2.