Smertebehandling i A-anæstesi
Beskrivelse
Midlerne
Behandlingsprincipper
Præmedicinering
Standard præmedicin
Per-/postoperativ smertebehandling
Analgetika opioid
Opioidrelaterede bivirkninger
Regional analgesi
Den svære patient
Smerteplan
Rammeordination
Formål
Definition af begreber
Referencer
Beskrivelse
Midlerne
• God information ved præ-anæstesitilsynet
• Give patienten en individuel smertebehandling samt en ”smerteplan”, der også er gældende i den videre smertebehandling på Opvågningen og i afdelingen
• Oplære personalet i den per- og postoperative smertevurdering og behandling
Behandlingsprincipper
Der opereres på sengeafsnittene med smertepakker, afhængigt af operationstype og patient. Den per- og postoperative behandling ordineres ved anæstesitilsyn og peroperativt.
Præmedicinering
Sedativae og opioider gives på relevant indikation. Ikke rutinemæssigt.
Paracetamol, hvis dette findes indiceret.
”Elektive” kroniske smertepatienter får deres sædvanlige smertestillende morgendosis.
Patienter med stort opioidforbrug hjemmefra og/eller komplekse kroniske smertetilstande bør have lagt detaljeret smerteplan inden operation.
NSAID kan gives, hvor der ikke er kontraindikation, til indgreb med beskedne postoperative gener, hvor der ikke planlægges central eller perifer nerveblokade.
Præmedicinen noteres i Clinical Suite på Præoperativt ordinationsskema.
Standard præmedicin
Anvendes til større operationer.
Per-/postoperativ smertebehandling
Der anvendes i afdelingen Fentanyl, Remifentanil og Alfentanil som peroperativ analgetika.
Til Remifentanil-baserede anæstesier suppleres med anden analgesi før vækning
NSAID skal lægeordineres.
Kontraindiceret til patienter med dyspepsi og ulcus, Morbus Chron, koagulationsforstyrrelser, nyrefunktionsnedsættelse, svær hjertesygdom samt relativ kontraindiceret hos ældre patienter.
Spørg kirurgen inden indgift.
Analgetika opioid
Opioidrelaterede bivirkninger
Ad smerteplastre: Man kan læse forskellige steder, at plasteret kan give ekstra medicin under forskellige omstændigheder, herunder varme, feber, indpakning mv.
Erfaringerne er dog, at der er langt større problemer ved at fjerne plasteret, nemlig forværring af smerter.
Risikoen for ekstra medicin fra plasteret under OP er teoretisk og patienten observeres under og efter OP, så dette er ikke et problem.
Regional analgesi
Til De større abdominalkirurgiske indgreb, kombineres smertebehandlingen med central nerveblokade via epiduralkateter, hvori der kan administreres Morfin 0-4 mg afhængigt af patientens alder og tilstand, efterfulgt af infusion af Bupivacain 2,5-5,0 mg/ml, 4-8 ml/time.
Postoperativt tilsluttes PCEA-system: Bupivacain (1,25 mg/ml), Morfin (50µg/ml), såfremt patienten skønnes at kunne tåle Morfin.
Alternativt Bupivacain 2,5 mg/ml. Dosishastighed 4-6 ml/t, PCA 2-4 ml med 30 minutters spærretid.
Ved valg af niveau for anlæggelse af epiduralkateter, tages højde for incisionens placering (øvre/nedre), samt omfanget af generel peritoneal irritation pga. f.eks. pus, blod, galde, tarmindhold. De fleste abdominale operationer vil kunne smertedækkes af et epiduralkateter placeret omkring Th 9-10. Ved øvre indgreb som fx åben galde eller åben milt, kan vælges lidt højere anlæggelse
Standard A-blanding: Bupivacain 1,25 mg/ml, Morfin 50 µg/ml.
Standard R-blanding: Marcain 2,5 mg/ml + 50 µg/ml.
Alternativt perifer nerveblokade til patienter hvor central blokade er uhensigtsmæssig eller kontraindiceret kan anlægges
Se Anæstesi i A-anæstesi
Den svære patient
Opioidbrugeren/misbrugeren. Den kroniske smertepatient.
• Altid vanligt basalt regime
• Altid vanligt opioid + tilpassede p.n. doser
• Altid EPI/blok bør anvendes
• Overvej PCA-morfin med baggrundsinfusion (specielt hvis oralt indtag ikke muligt)
• Overvej lavdosis Ketamin infusion peroperativt
• Overvej gabapentinoider
Opioid omregning pro.medicin.dk – information om medicin
Perioperativ smertebehandling med Ketamin hos patienter i højdosis opioid behandling
Smerteplan
Der ordineres en ”smerteplan”, der er gældende i den videre smertebehandling på Opvågningsafsnittet og i afdelingen.
Den planlagte postoperative smertebehandling noteres på anæstesiskemaet.
Rammeordination
Patientbehandling i Opvågningsafdelingen.
Afviger ordinationen fra rammeordinationen, individuel behandling, anføres dette.
Anæstesilægen signerer med initialer/DECT-nr.
Kirurgen ordinerer følgende postoperativ smertebehandling på sengeafdelingen.
Øjenkirurgiske patienter
Operation | Paracetamol | NSAID (efter lægeordination) | Morfin/anden behandling |
Amotio retina | x | x | fentanyl/LA |
Glaukom | x | x | |
Katarakt | x | x | |
Strabismus | x | x | LA |
Traumatisk øjenlæsion | x | x | fentanyl |
Vitrektomi | x | x | fentanyl/LA |
Den planlagte postoperative smertebehandling noteres på anæstesiskemaet.
Afviger ordinationen fra rammeordinationen, individuel behandling, anføres dette. Anæstesilægen signerer med initialer/DECT-nr.
Formål
At yde den bedste smertelindrende behandling med færreste bivirkninger. Målet er en smertedækning, som er tilstrækkelig, til at patienten hurtigt kan mobiliseres, tidligt ernæres, dennes velbefindende øges og rekonvalescensperioden afkortes. Man tilstræber VAS-score på 3 i hvile og 5 ved mobilisering.
Definition af begreber
VAS-score: Visual Analog Scale (visuel analog skala).
PCEA: Patient-Controlled Epidural Analgesia (patientkontrolleret epiduralanalgesi).
Referencer
Børneanæstesi i A-anæstesi.
Smertemanual.
Rotbøll, P.: Postoperativ smertebehandling.
Eriksen, Jensen, Sjøgren: Praktisk klinisk smertebehandling. Munksgaard, 4. udgave, 2000.
Nortved. Smerte- Fænomen og forståelse. GAD, 1. udgave, 2004.
Jensen, Dahl og Arendt-Nielsen. Smerter – En lærebog. FADL, 1. udgave, 2003.
