Ergoterapi til alment svækkede, sengeliggende medicinske patienter
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
3.2 Overordnet fremgangsmåde
3.3 Ergoterapeutisk vurdering og målsætning
3.3.1 Formål
3.3.2 Indhold
3.4 Ergoterapeutisk intervention
3.4.1 Formål
3.4.2 Indhold
3.5 Relevant tværfagligt samarbejde
3.6 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
4. Referencer
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den ergoterapeutiske vurdering og intervention til alment svækkede, sengeliggende medicinske patienter med henblik på at
• sikre at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de ergoterapeutiske ydelser
• sikre at alle ergoterapeuter i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på Medicinsk Onkologisk Team og Team Hobro, har eller kan opnå kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for vurdering og intervention til alment svækkede patienter
2. Definition af begreber
Aktivitetsformåen: Aktivitet indebærer en målrettet og intentionel handling. Aktiviteten udgøres af en interaktion mellem individet og opgaven i en specifik kontekst. Dette indebærer, at opgaven bestemmer kravet og påvirker, hvordan individet udfører aktiviteten. Aktivitetsformåen indebærer, at man er i stand til at gøre eller udføre aktiviteter. Det indebærer, at individet har viden om (ved hvordan), har kapacitet til (kan) og udfører (gør), når det behøves (vil/skal). En aktivitet kan dermed betragtes som udtryk for, hvad individet vil/skal og kan udføre i en vis situation (1).
Alment svækkede patienter: Alment svækkede patienter betyder, i denne instruks, patienter, der er svækkede på krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau. Sygdomsbilledet er ofte komplekst og karakteriseret ved flere samtidige lidelser. Svækkelsen, samt udvikling af denne, er en følge af de helbredsmæssige årsager til indlæggelsen og/eller den nødvendige behandling, som patienten har modtaget eller modtager.
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
Instruksen retter sig mod alment svækkede patienter indlagt på medicinske afdelinger på Aalborg Universitetshospital, Aalborg og Hobro. Patienterne er kendetegnede ved svækkelse i en sådan grad, at de er sengeliggende med betydelig nedsat aktivitetsformåen og har behov for hjælp til forflytninger samt brug for støtte til at opretholde balancen i siddende stilling og under udførelse af daglige aktiviteter (2,3). Patienterne kan være tryksårstruede og/eller have tryksår. Svækkelsen kan desuden bevirke, at nogle patienter har dysfagi med risiko for at fejlsynke mad og drikke.
3.2 Overordnet fremgangsmåde
Patienterne henvises via tilsyn til ergoterapi efter lægeordination eller ved at ergoterapeuten selv-visiterer efter gældende rammeaftale. Tilsynet vurderes og prioriteres i henhold til teamets gældende prioriteringsnøgle.
Ergoterapeuten undersøger og vurderer patienten med fokus på aktuel aktivitetsformåen sammenlignet med tidligere, herunder behov for kompenserende hjælpemidler samt vurderer patientens risiko for tryksår og fejlsynkning.
Med baggrund i den ergoterapeutiske undersøgelse og vurdering samt patientens mål og forventninger iværksættes den ergoterapeutiske intervention, fortrinsvis med fokus på at fremme patientens mulighed for deltagelse i aktivitet (4). Det tilstræbes, at den ergoterapeutiske intervention foregår via små daglige aktiviteter, hvor patienten inddrages og gøres aktiv i det omfang, det er muligt. Som led i interventionen er der desuden, afhængig af patientens behov, fokus på tilpassende aktivitet i form af forebyggelse eller aflastning af tryksår, afprøvning og tilpasning af hjælpemidler samt ergoterapeutisk vejledning ved risiko for fejlsynkning, herunder anbefalinger vedrørende kost- og væskekonsistenser.
Ergoterapeuter på Aalborg Universitetshospital arbejder ud fra den ergoterapeutiske arbejdsprocesmodel Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM) (5).
3.3 Ergoterapeutisk vurdering og målsætning
3.3.1 Formål
Formålet med den ergoterapeutiske vurdering og målsætning er via en klientcentreret og aktivitetsbaseret praksis at vurdere patientens helbredstilstand med særlig fokus på at
• afdække patientens egen oplevelse af tidligere og nuværende aktivitetsudførelse samt patientens ønskede resultat af den ergoterapeutiske intervention
• observere og analysere kvaliteten af patientens nuværende aktivitetsudførelse og indhente patientens perspektiv på den observerede aktivitetsudførelse
• afgøre graden af uoverensstemmelse mellem det rapporterede og observerede perspektiv på aktivitetsudførelsen
• udarbejde aktivitetsfokuserede mål for den ergoterapeutiske intervention sammen med patienten
• vurdere patientens behov for ergoterapi og/eller genoptræningsbehov og -potentiale
3.3.2 Indhold
Vurderings- og målsætningsfasen består af
3.3.2.1 Indsamling af indledende oplysninger
Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Der indhentes oplysninger om
• diagnose(r)
• tidligere og nuværende aktivitetsformåen herunder patientens behov for hjælp
• patientens brug af hjælpemidler forud for indlæggelsen
• omgivelsesmæssige faktorer, herunder boligforhold, sociale netværk, igangværende kommunalt træningsforløb
Specielle forholdsregler
Ved akutte infektioner med temperatur over 38° vurderes og tilpasses træningsmængde og træningstype i forhold til patientens tilstand (6).
Ved nyresygdom er ergoterapeuten opmærksom på, at der kan være restriktioner på patientens indtagelse af væske.
Ved hæmatologisk sygdom er ergoterapeuten opmærksom på, at der kan være blødningsrisiko ved blodpladetal under 50. Af den grund skal ergoterapeuten være særlig varsom, eksempelvis i forflytninger med lift.
Ved under- og overvægtige patienter samt patienter, der er svært immobiliserede er ergoterapeuten særlig opmærksom på risiko for tryksår.
Ergoterapeuten er særlig opmærksom på, om patienten har risiko for fejlsynkning og har behov for restriktioner vedrørende ernæring og væskeindtag. Ergoterapeuten skal desuden være opmærksom på tegn på silent aspiration. Kliniske tegn, der kan tyde på dette, kan være feber-episoder, rallende vejrtrækning, og gentagende pneumonier. Silent aspiration kan ikke identificeres via GUSS eller andre screeningsmetoder (7). Ved mistanke om silent aspiration, skal ergoterapeuten anbefale henvisning til Øre-Næse-Hals-afdelingen, der kan udføre Fiberoptisk Endoskopisk Evaluering af Synkefunktion (FEES) eller andre relevante instrumentelle undersøgelser.
3.3.2.2 Interview
Med baggrund i ADL-taxonomien (1,8) og/eller ADL-I (9) interviewer ergoterapeuten patienten med henblik på at afdække patientens opfattelse af tidligere og nuværende aktivitetsformåen. Hvis patienten ikke er i stand til at redegøre for tidligere og nuværende aktivitetsformåen, forsøger ergoterapeuten at indhente oplysningerne på anden vis, eksempelvis via pårørende eller plejepersonale.
Under interviewet observeres patientens vågenhedsniveau, kognitive formåen, immobiliseringsgrad og spontane evne til at forflytte sig samt truncus- og hovedkontrol med henblik på at udvælge relevante og mulige aktiviteter til observation af aktivitetsformåen.
3.3.2.3 Udførelsesanalyse
Ergoterapeuten observerer patientens motoriske og procesmæssige færdigheder under udførelse af en eller flere for patienten kendte aktiviteter. Relevante aktiviteter vælges i samarbejde med patienten på baggrund af interviewet. Ergoterapeuten analyserer aktivitetsudførelsens kvalitet i forhold til patientens anstrengelse, effektivitet, sikkerhed, selvstændighed og tilfredshed. Ergoterapeuten kan anvende standardiseret valideret test som Assesment of Motor and Process skills (AMPS) (10) i forbindelse med analysen.
Ergoterapeutens observation af aktiviteter hos den alment svækkede, sengeliggende patient foregår oftest, hvor patienten sidder eller ligger i sengen eller sidder i komfort kørestol, og kan ske i samarbejde med den fysioterapeut eller plejepersonalet, der er tilknyttet patienten.
Hos den alment svækkede, sengeliggende patient kan følgende aktiviteter ofte være mulige og/eller relevante at observere
• at vaske sig i ansigtet, børste tænder, rede hår, barbere sig med maskine eller skraber, smøre creme i ansigt og/eller på kroppen, bruge deodorant, lægge makeup, klippe og rense negle
• at pudse briller, sætte høreapparater i og skifte batteri
• at drikke af glas, spise og at åbne poser og brikker med eksempelvis snack, frugtsalat, fromage, juice
• at bruge mobiltelefon, fjernbetjening, sengebetjening og/eller benytte tekst-tv
• at læse avis eller blad, løse kryds og tværs
I forbindelse med interview og udførelsesanalyse er ergoterapeuten opmærksom på risikofaktorer i forhold til tryksår eksempelvis under- eller overvægt samt svær immobilisering.
3.3.2.4 Supplerende undersøgelser
Hvis det ikke er muligt for ergoterapeuten at afklare årsagen til patientens aktivitetsproblemer ud fra observation og analyse af aktivitet samt patientens egen beskrivelse af problemerne, undersøger ergoterapeuten særskilt patientens personlige faktorer og kropsfunktioner eksempelvis:
• Kognitive funktioner som hukommelse, læse- og regne-færdigheder ved brug af Moca-test (11)
• Sensibilitet, syn og hørelse
• Fysiske funktioner, som led-bevægelighed, koordineringsevne
Hvis tværfaglige samarbejdspartnere har indtryk af, at patienten har dysfagi med risiko for at fejlsynke mad eller drikke, udfører de vandtesten som screening herfor. Ved (påvist?) dysfagi udfører ergoterapeuten en systematisk klinisk undersøgelse med udgangspunkt i Coombes-konceptet (12). Graden af dysfagi scores ved brug af Screening For Dysfagi, Gugging Swallowing Screen (GUSS) (13).
Hos patienter, hvor der er behov for yderligere undersøgelse af årsagen til dysfagi, skal ergoterapeuten anbefale henvisning til Øre-Næse-Hals-afdelingen, der kan udføre Fiberoptisk Endoskopisk Evaluering af Synkefunktion (FEES) eller andre relevante instrumentelle undersøgelser.
3.3.2.5 Afsluttende vurdering
Der sammenfattes på den ergoterapeutiske vurdering med fokus på om
• der er uoverensstemmelse mellem patientens oplevelse af aktivitetsformåen og den observerede aktivitetsudførelse
• patienten har nedsat aktivitetsformåen i forhold til tidligere
• patienten har behov for hjælpemidler for at kompensere for nedsat aktivitetsformåen
• patienten er i risiko for at få tryksår
• patienten har dysfagi med risiko for at fejlsynke mad og drikke
Der udarbejdes aktivitetsmål i samarbejde med patienten, hvis muligt. Med baggrund i disse iværksættes den ergoterapeutiske intervention. Ergoterapeuten iværksætter endvidere tiltag med henblik på forebyggelse eller aflastning af tryksår og vejledning vedrørende fejlsynkning, når dette vurderes relevant.
3.4 Ergoterapeutisk intervention
3.4.1 Formål
Formålet med den ergoterapeutiske intervention er at fremme patientens mulighed for at udføre daglige aktiviteter, der er meningsfulde og realistiske for patienten i den aktuelle situation.
3.4.2 Indhold
Den ergoterapeutiske intervention foregår som hovedregel via aktivitet og er, alt efter patientens behov, rettet mod at
1) genvinde patientens tidligere aktivitetsformåen
2) genvinde patientens tidligere personlige faktorer og kropsfunktioner
3) kompensere for patientens nedsatte aktivitetsformåen
3.4.2.1 Træning af aktivitetsformåen
Træning af aktivitetsformåen har til formål at fremme patientens evne til at udføre konkrete daglige aktiviteter, så patienten bliver så selvhjulpen som muligt i den aktuelle situation og fremadrettet.
Ergoterapeuten vælger i samarbejde med patienten en relevant aktivitet, som eksempelvis at børste tænder, pudse briller, bruge mobiltelefon. Ergoterapeuten kan fx guide patienten fysisk og/eller verbalt, når patienten skal igangsætte, række frem efter, gribe omkring og anvende redskaber og afslutte aktiviteten.
Behandlingen bygger på ekspertvurdering (4,5) og konsensus blandt erfarne ergoterapeuter
3.4.2.2 Træning og behandling af personlige faktorer og kropsfunktioner
Træningen har til formål at fremme de personlige faktorer og kropsfunktioner, der er nødvendige for, at patienten kan udføre meningsfulde aktiviteter i den aktuelle situation. Træningen foregår via meningsfulde aktiviteter, der er tilrettelagt, så de udfordrer netop de faktorer og funktioner, som patienten har behov for at bedre.
Hos den alment svækkede, sengeliggende patient træner ergoterapeuten eksempelvis patientens evne til at holde hoved og krop i den siddende stilling ved at planlægge og gennemføre aktiviteter, hvor patienten skal kigge ned og orientere sig mod en aktivitet, der foregår på et bord foran patienten. Ergoterapeuten kan for eksempel guide patienten til at bladre i en avis og orientere sig i tekst og billeder. Patientens opmærksomhed, hukommelse, organisering og planlægning træner ergoterapeuten eksempelvis ved udførelse af små strukturerede aktiviteter, der eventuelt gentages dagligt.
Det kan være nødvendigt, at ergoterapeuten bruger forberedende interventioner med henblik på at gøre patienten i stand til at udføre den ønskede aktivitet, eksempelvis passive eller ledet aktive øvelser mhp at øge patientens ledbevægelighed eller modstandsøvelser for at øge muskelstyrken mm.
Behandlingen bygger på ekspertvurdering (4,5) og konsensus blandt erfarne ergoterapeuter
Hos patienter, som er svækkede efter et langvarigt og svært sygdomsforløb og som følge heraf har nedsat styrke i synkemuskulaturen, instruerer ergoterapeuten i øvelser for synkemuskulaturen og udleverer øvelsesprogram til selvtræning.
Et nyt systematisk review (L2) undersøgte evidensen for ergoterapeutiske interventioner, der adresserer utilsigtede hændelser, der kan forebygges hos voksne indlagte patienter efter det akutte stadie. Det viste evidens af moderat kvalitet for at brug af forskellige former for styrketræning af synkefunktionen kan reducere problemer ved dysfagi, herunder eksempelvis bedre synkefunktion i oralfasen, nedsætte depression og øge livskvalitet. Et af de inkluderede studier viste dog, at interventionen ikke signifikant reducerede incidensen af komplikationer til dysfagi og behovet for ernærings-sonde (14).
3.4.2.3 Tilpassende aktivitet for at kompensere for nedsat aktivitetsformåen
Adaptiv aktivitet til alment svækkede, sengeliggende patienter har til formål at sikre og understøtte, at patienten, trods svær svækkelse, får mulighed for at udføre meningsfulde daglige aktiviteter med størst mulig selvstændighed. Hos denne patientgruppe vil adaptiv aktivitet oftest have karakter af afprøvning og tilpasning af hjælpemidler samt ergoterapeutisk vejledning ved risiko for fejlsynkning.
Hjælpemidler
Som led i patientens tidlige mobilisering samarbejder ergoterapeuten med fysioterapeuten om vurdering af patientens siddende balance med henblik på, at ergoterapeuten kan udvælge en passende kørestol til patienten (https://pri.rn.dk/Assets/11806/Dokumentation-i-forbindelse-med-maaltagning-og-bestilling-af-koerestol-instruks.docx).
Ergoterapeuten udvælger kørestolstype med baggrund i patientens behov for støttende og/eller aflastende funktioner samt specielt tilbehør. I tilfælde af at patienten er i risiko for at udvikle tryksår, udvælger ergoterapeuten endvidere en hensigtsmæssig trykaflastende siddepude (14,15,16). Oftest forflytter ergoterapeuten, i samarbejde med fysioterapeut eller andre tværfaglige samarbejdspartnere, patienten ved hjælp af lift over i kørestolen med henblik på tilpasning og afprøvning af denne. Ergoterapeuten tilpasser kørestolen til patienten og vurderer sammen med patienten, om vedkommende sidder hensigtsmæssigt og behageligt i kørestolen.
Ergoterapeuten vurderer endvidere kontinuerligt patientens behov for andre hjælpemidler som eksempelvis bade-/bækkenstol med eller uden tip-funktion, forflytningshjælpemidler og drikke- og spiseredskaber. Relevante hjælpemidler tilpasses og afprøves i samarbejde med patienten.
Behandlingen bygger på ekspertvurdering (4) og konsensus blandt erfarne ergoterapeuter.
Vejledning ved dysfagi med risiko for at fejlsynke mad og drikke
Hvis ergoterapeuten har vurderet, at patienten har dysfagi med risiko for at fejlsynke mad og drikke, vejleder ergoterapeuten personale og patient om passende mad- og drikkekonsistens samt hensigtsmæssig siddestilling i forbindelse med måltider. Ergoterapeuten udfylder og videregiver endvidere informationsfolder med spise- og drikkeinformation med oplysninger til plejepersonale, patient og pårørende. Hvis relevant, drøftes tværfagligt om patienten har behov for sondeernæring eller skal ernæres på anden vis.
Behandling af dysfagi bygger på national tværfaglig konsensus (7), ekspertvurdering (12) og konsensus blandt erfarne ergoterapeuter.
3.5 Relevant tværfagligt samarbejde
Ergoterapeuten vejleder, i samarbejde med fysioterapeuten, plejepersonalet om, hvordan patienten lejres, vendes og forflyttes mest hensigtsmæssigt.
På baggrund af den ergoterapeutiske undersøgelse og vurdering vejleder ergoterapeuten plejepersonalet i hvordan patienten støttes mest hensigtsmæssigt for at kunne deltage aktivt i daglige aktiviteter, som eksempelvis at spise, vaske ansigt, børste tænder og frisere sig.
3.6 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
Ergoterapeuten samarbejder med patient, pårørende, fysioterapeut, diætist, plejepersonale og det kommunale sundhedspersonale om afklaring af patientens udskrivelsesforløb.
Hvis patienten har behov for videre genoptræning under indlæggelse, er der mulighed for overflytning til rehabiliteringsafsnit. Der er forskellige kriterier for henvisning. For yderligere vedrørende dette henvises til PRI eller rehabiliteringsafdelingernes hjemmeside
Hvis patienten har behov for videre genoptræning efter udskrivelse fra sygehuset, er der mulighed for
• udskrivelse til kommunal genoptræningsplads med genoptræningsplan til almen genoptræning. Visitering foregår via kommunal visitator
• udskrivelse til aflastningsplads med genoptræningsplan til almen genoptræning. Visitering foregår via kommunal visitator
• udskrivelse til hjemmet med genoptræningsplan
Genoptræningsplaner udarbejdes i samarbejde med fysioterapeut, hvis der er behov for begge dele efter udskrivelse.
Hvis patienten har behov for hjælpemidler, tager ergoterapeuten stilling til, hvilke hjælpemidler, der skal udlånes fra hospitalet, hvilke hjælpemidler, der skal anmodes om hos kommunen, og hvilke hjælpemidler patienten selv skal anskaffe. Hvis patienten har behov for hjælpemidler fra kommunen ved udskrivelsen, anmoder ergoterapeuten kommunen om dette via plejeforløbsplan.
Hos patienter med nyopstået dysfagi og behov for tilpasning af drikke-konsistenser, anmoder ergoterapeuten via plejeforløbsplan kommunen om fortykkelsesmiddel, og tydeliggør om behovet er varigt eller midlertidigt.
4. Referencer
1. Törnquist K, Sonn U. ADL-taxonomi - en bedömning av aktivitetsförmåga, 2011, 3. oplag, Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter´s förlag
2. Bendixen HJ, Wæhrens EE, Wilcke JT, Villemoes Sørensen L. Self-reported quality of ADL task performance among patients with COPD exacerbations. Scandinavian Journal of Occupational Therapy.2014; 21: 313–320
3. Neo J, Fettes L, Gao W, Higginson I J, Maddocks M. Disability in activities of daily living among adults with cancer: A systematic review and meta-analysis. Cancer Treatment Reviews 61 (2017) 94–106.
4. Madsen A et al. (red.). Basisbog i ergoterapi – aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. Munksgaard Danmark, 2007.
5. Fisher AG, Abbey M. Powerful practice: A Model for Authentic Occupational Therapy. Fort Collins: CIOTS - Center for Innovative OT Solutions; 2019.
6. Sundhedsstyrelsen, Center for forebyggelse. Fysisk Aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling, 2011
7. Sundhedsstyrelsen, National klinisk retningslinje for øvre dysfagi – Opsporing, udredning og udvalgte indsatser, 2018
8. http://www.etf.dk/ergoterapi-og-politik/adl-taxonomi
9. ADL-Interview (ADL-I) | Ergoterapeutforeningen (etf.dk)
10. Fisher A G. AMPS Assessment of motor and process skills. 7th ed. Three Star Press, Inc.; 2010.
11. MoCA Cognition
12. Kjærsgaard, A. Ansigt, mund og svælg. Undersøgelse og behandling efter Coombes-conceptet. 1st ed. FADL’s forlag; 2005.
13. Trapl, M et al. Dysphagia Bedside Screening for Acute-Stroke Patients. The Gugging Swallowing Screen, Stroke, 2007
14. Hunter E G, Rhodus E. Interventions within the scope of occupational therapy to address preventable adverse events in inpatient and home health postacute care settings: A systematic review. The American Journal of Occupational Therapy, January/February 2022, volume 76, nr.1
15. Dreier H (red), Henriksen M (red). Tryksårsforebyggelse i den siddende stilling. Hjælpemiddel-instituttet, 2003.
16. ABSA – et terapeutisk værktøj til tryksårsforebyggelse i den siddende stilling. http://tryksaar.dk/?p=367
