Varicella – skoldkopper hos nyfødte.

Pre- peri- og postnatal smitte.

Herpes Zoster hos mor.

Læs også:

Varicella – Skoldkopper (større børn).

Baggrund

Human herpesvirus 3 (HHV-3)/varicella zoster virus (VZV) kan give alvorlig sygdom hos fostre og nyfødte. Risikoen afhænger af smittetidspunktet og maters immunstatus.

Omkring 2% af gravide opvokset i Danmark vil være seronegative – dvs.: de har ikke tidligere haft VZV infektion eller er vaccineret. Andelen er større hos førstegenerationsindvandrere fra U-lande, specielt tropiske/subtropiske områder hvor op til 50% er seronegative. Ofte erindres immunstatus ikke af den gravide/moderen.

I Vesten er incidensen af primær VZV infektioner hos gravide 0,1 – 0,7/1000 gravide. Varicella smitter transplancentært, ved direkte kontakt og ved dråber.

Undersøgelse:

1. 1. Vesikelvæske eller spinalvæske kan undersøges for VZV med PCR-teknik (podning med steril hvid vatpind og transport i spidsglas med få dråber sterilt vand, eller virustransportmedie (vatpinden medsendes – brug ikke kulpodepind eller transport i Stuarts medium).

2. 2. Varicella-Zoster immunstatus (IgG) kan undersøges på mor (og/eller barn).

Profylakse og behandlingsmuligheder

1. 1. Profylakse

Profylatisk anvendes hyperimmun varicella zoster immunglobulin (VZIGI). Dosis 250 mg/kg i.m. (SSI) VZIG har sikker effekt, hvis det gives indenfor 4 døgn efter eksposition. Efter sygdomsudbrud er der ingen terapeutisk effekt af VZIG. Som det fremgår af nedenstående scenarier er der således primært 3 indikationer for VZIG til nyfødte:
1) Nyfødte, hvis mødre den sidste uge før og op til 4 uger efter fødslen udvikler skoldkopper.
2) Nyfødte af seronegative mødre, der eksponeres for skoldkopper eller herpes zoster op til 4 uger efter fødslen.
3) Præmature børn med fødselsvægt på 1 kg og derunder eller børn født før 28. svangerskabsuge, der eksponeres for skoldkopper eller herpes zoster, gives VZIG uanset moderens varicel-antistostatus.

Egentlig vaccination (med f.eks. Varilex^®) er stort set aldrig aktuel på en neonatalafdeling.

1. 1. Antiviral behandling. Primært anvende:

Aciclovir. Dosis 30-40 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser, typisk i (5-) 10 dage. Valaciclovir synes også effektiv, men erfaring savnes hos nyfødte/præmature.

Tænkelige scenarier og behandling.

1. 1. Variceller hos mor i 1. og 2. trimester:

Ved skoldkoppeudbrud i graviditeten er der en let øget abortrisiko. Ved smitte før 20. graviditetsuge er der ca. 25% for at fostres smittes. Ca. 10% af disse vil udvikle kongenit varicella syndrom. Dvs. risikoen for at egentlig kongenit varicella syndrom er ca. 2% (CNS-skade inkl. medulla og øjne (Baggrund, microphthalmi), ekstremitetsdefekter/atrofi, hudsymptomer (aplasia cutis, Z-formede ar).

Hvis en gravid får skoldkopper bør hun behandles med VZIG.

1. 2. Variceller hos mor (eller exponering – hvis modtagelig) i sidste svangerskabsmåned:

Mor bør isoleres på obstetrisk eller anden afdeling.

1. 3. Variceller hos mor sidste 14 dage, men >7 dage før forløsning:

Barnet kan være født med eller uden skoldkopper eller udvikle skoldkopper de første 5 levedage.
Prognosen er god, da barnet har modtaget antistoffer fra mor før. Har barnet ikke vesikler ved fødslen gives VZIG (men ikke), hvis det har). Kun Aciclovir hvis barnet er i dårlig almentilstand.

1. 4. Variceller hos mor sidste 7 dage før til 2 dage efter forløsning:

Tidspunktet er det fagligste for perinatal varicelinfektion. Barnet får viræmi via placenta, men er ikke beskyttet af antistoffer. Symptomer udvikles 5-12 dage efter fødslen, 10% får asymptomatisk infektion, 50-60% får klinisk infektion, heraf ca. 25% alvorlig. Mortalitet 20-30% uden behandling.

Barnet gives VZIG.

1. 5. Variceller hos mor 1 måned post-partum

Hvis moderen udvikler skoldkopper i barnets første levemåned, bliver den nyfødte smittet og kan udvikle den mest alvorlige form for skoldkopper (varicella neonatorum), der kan være dødelig. Derfor gives den nyfødte VZIG, så snart skoldkopper hos moderen er blevet diagnosticeret.

1. 6. Variceller hos barnet mellem 5. og 14. (-28.) levedøgn.

Barnet behandles med Aciclovir i.v. i 5-10 dage. Evt. kan behandling overvejes hvis barnet udvikler skoldkopper 2-4 uger postpartum.

1. 7. Variceleksponerede mature børn i 1. levemåned

Hvis mater ikke har haft variceller tidligere gives VZIG. Ellers ikke. Efter 1 måned er der ikke speciel risiko og barnet udvikler typisk klassisk varicellae.

1. 8. Variceleksponerede præmature

Præmature med GA<30 uger har større risiko for alvorligt forløbende varicelinfektion end mature uanset varicelantistof-status, idet overførelse af maternelle antistof primært sker i 3. trimester. Dvs. en nybagt mor med herpes zoster kan smitte sit præmature barn.

Eksponerede små præmature behandles med VZIG.

1. 9. Variceludbrud hos et andet barn indlagt på neonatalafdelingen 112/113

Mature:
Ved udbrud i afdelingen gives profylaktisk VZIG til børn (der har været på samme stue som indekspatienten) såfremt disse børns mødre ikke har haft variceller (undersøg evt. immunstatus hos uklare tilfælde).

Præmature med gestationsalder <28 uger eller fødselsvægt <1 kg:

VZIG uanset mors immunstatus.

1. 10. Variceller i hjemmemiljø/søskende hos børn, der skal udskrives

Mor har haft skoldkopper: Ingen forholdsregler

Uklart om mor har haft skoldkopper: undersøg mors immunstatus.

Mor har ikke haft skoldkopper, eller er seronegativ: ZVIG til barnet inden udskrivelse.

1. 11. Herpes zoster hos mor eller andre

Herpes Zoster hos mater smitter ikke, da barnet (hvis det er maturt) er beskyttet af maternelle antistoffer. Signifikant eksposition fra anden kilde medfører risiko for infektion afhængig af om barnet er beskyttet af maternelle antistoffer.

Præmature med GA<28 uger eller en fødselsvægt <1 kg har større risiko for alvorligt forløbende varicelinfektion uanset maternel varicelantistof-status, idet overførelse af maternelle antistof primært sker i 3. trimester. Dvs. en nybagt mor med herpes zoster kan også smitte sit præmature barn.

Små præmature behandles med VZIG.

Isolation

Alle eksponerede eller syge børn og mødre isoleres – primært på de øvrige børneafdelinger. I praksis er eksponeringen og dermed smitterisikoen signifikant hvis:

1. 1. Mor, far eller søskende har skoldkopper eller herpes zoster

2. 2. Over 1 times kontakt med person, der udvikler skoldkopper <48 timer efter kontakten

3. 3. Sygeplejersken som passer barnet har skoldkopper eller herpes zoster.

4. 4. Hvis barnet ligger i en åben kuvøse eller vugge og indekspatienten på stuen ligeledes ligger i åben kuvøse eller vugge.

Amning

Amning er tilladt både ved eksponering og smittede nyfødte.

Litteratur

Opdateret vejledning Varicella-postekspositionsprofylakse (skoldkoppe-) (ssi.dk) her er også vejledning til hvem der kan udlevere og rådgive om VZIG inkl. telefonnummer

1. 1. Smith CK, Arvin AM. Varicella in the fetus and newborn. Semin Fetal Neonatal Med. 2009 Aug;14(4):209-17.

2. 2. http://www.uptodate.com/contents/varicella-zoster-infection-in-the-newborn?source=search_result&search=varicella+newborn&selectedTitle=1~150

3. 3. Gershon, AA. Chickenox, measles, and mumps. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 7th ed, Remington, JS, et al. (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2010. p.661.

4. 4. Nelson Textbook of Pediatrics. 18^th Ed. Philidelphia, Saunders 2008;1366-72

5. 5. Metodebok I nyfødtmedisin. Universitetssykehuset Nord-Norge 2009; 65-6.

6. 6. Epi-nyt 2005:45. www.ssi.dk/sw34290.asp

7. 7. The congenital varicella syndrome. J Perinatol 2000:20;548-54

8. 8. Sauerbrei A, Wutzler P. Neonatal varicella. J Perinatol. 2001:21(8): 545-9.

9. 9. Tebruegge M, Pantazidou A, Curtis N. Towards evidence based medicine for paediatricians. How effective is varicella-zoster immunoglobulin (VZIG) in preventing chickenpox in neonates following perinatal exposure? Arch Dis Child 2009; 94:559.