Hypertension – Akutte Tilstande
Indholdsfortegnelse
Anamnese og objektiv undersøgelse
Laboratorieundersøgelser
Stillingtagen til behandling eller ej
Akut behandling af hypertension
Malign hypertension/hypertensiv encefalopati
Akut hypertension ved apopleksi
Hypertensivt lungeødem
Dissekerende aortaaneurysme
Medikamenter ved akut sænkning af BT
Højt BT skal kun behandles akut ved tegn på organpåvirkning. Pludselig sænkning af BT kan være risikabel. Foretag derfor nedenstående udredning, før der tages stilling til evt. tiltag.
Anamnese og objektiv undersøgelse
• Tidligere hypertension, udredning og beh. herfor (en hyppig årsag til hypertensiv krise er ophørt behandling).
• Lægemidler/centralstimulantia, som giver hypertension?
• Symptomer på hjertesygdom, nyresygdom, neurologiske symptomer, synsforstyrrelser?
• Mål BT i begge arme. Ved sideforskel tages følgende målinger på den højeste side.
• Oftalmoskopi (medicinske læger bør kunne se FH III og IV)
• Neurologiske udfald?
• St.p. et c. Er der ødemer?
• Pulsforhold: perifert og stetoskopi af carotider, nyrearterier/aorta.
Laboratorieundersøgelser
Før behandling iværksættes tages
Hb, leukocytter, trombocytter, væsketal.
P-Renin og P-Aldosteron (i hvert fald hos ubehandlede, yngre ptt.)
Urinmikroskopi og Stix
EKG
Rtg. thorax (især mhp. stase).
Undersøgelser som bør overvejes til senere udførelse
Ultralyd nyrer ved nyrepåvirkning, evt. nyrebiopsi
Øjenlæge for findiagnostik
Renografi/renal angiografi
P-Cortisol og U-Cortisol
U-Katekolaminer eller P-Metanefriner
Stillingtagen til behandling eller ej
Skal der overhovedet behandles?
Et højt blodtryk kræver ikke nødvendigvis akut behandling. Ved et blodtryk under 250/150 mmHg hos en helt upåvirket patient uden øjenbundsforandringer kan man normalt bare vente og kontrollere blodtrykket. Ofte falder det spontant. Upåvirkede ptt. kan evt. udskrives til videre kontrol i dagafsnit.
Blodtrykkets absolutte højde er dog ikke afgørende ved vurdering af patienten. Pludselig stigning kan give symptomer ved beskedne forhøjelser, mens en patient med habituelt forhøjet BT kan være symptomfri ved meget højt BT. Derfor undersøges patienten for organpåvirkning som anført ovenfor.
Ved påviselig organpåvirkning skal der oftest behandles
• Hjertesymptomer: Angina pectoris, AMI, lungeødem
• Nyrer: Ved tegn til akut nyrepåvirkning
• Hjerne: Hypertensivt hjerneødem, men normalt ikke ved apopleksi. Se senere.
• Øjne: Fundus hypertonicus III eller IV (blødning/eksudater med eller uden papilødem)
• Kar: Dissekerende aortaaneurysme
• Blod: Mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi (udtryk for malign hypertension)
De givne forslag til anamnese, udredning osv. har til formål at afsløre disse tilstande.
Akut behandling af hypertension
Hvor meget og hvor hurtigt?
Påvises hypertensiv organskade hos pt. med akut eller svær BT-forhøjelse, skal behandling startes snart. Eneste undtagelse herfra er apopleksi. Ved længerevarende højt BT kan grænserne for organernes autoregulation imidlertid være opjusteret. I den situation kan et hurtigt eller større fald i BT medføre nedsat organgennemblødning med iskæmi og skader til følge. Også selvom BT stadig ligger højt. Målene ved akut sænkning af BT sættes derfor til:
En sådan blodtrykssænkning styres lettest med et Trandate-drop, som i de fleste tilfælde er vores første valg.
Malign hypertension/hypertensiv encefalopati
Malign hypertension en tilstand, hvor BT er så højt, at autoregulationen af organernes blodgennemstrømning er overskredet. Derfor ses hjerneødem, akut nyrepåvirkning, hæmolyse. Påvirkningen af disse organer medfører yderligere blodtryksstigning pga. autonome reflekser, reninfrigørelse m.m. En ond cirkel etableres.
I praksis stilles diagnosen malign hypertension, når der sammen med et meget højt BT påvises fundus hypertonicus III eller IV. Organskaden kan dog også vise sig som isoleret nyrepåvirkning, og her kan det være svært at adskille tilstanden fra en primær nyresygdom med hypertension – måske fås diagnosen først ved en senere nyrebiopsi.
Hypertentensiv encefalopati viser sig ved hovedpine, omtågethed, kramper, fokale cerebrale symptomer. Diast. BT ofte over 130 mmHg.
Ovennævnte tilstande behandles primært med Trandate-drop. Er der tydelige tegn på overhydrering, kan der forsigtigt suppleres med diuretikum.
Akut hypertension ved apopleksi
Apopleksipatienter har tendens til spontant BT-fald. Sædvanligvis falder dette i løbet af 4 dage, og pt. kan ofte observeres uden antihypertensiv behandling i op til en uge.
.
• Udfør akut CT-skanning.
• Ved hjerneinfarkt behandles blodtrykket ikke. Autoregulationen er ophævet i det infarcerede område, og en BT-sænkning kan medføre yderligere infarcering.
• Ved hæmorrhagi er det diskutabelt, om der skal behandles. Der er ikke helt konsensus.
• Har pt. derimod neurologiske udfald og påvises hjerneødem, kan dette være led i malign hypertension, som er behandlingskrævende. I tvivlstilfælde rekvireres akut øjenlægetilsyn for at få bekræftet/udført oftalmoskopi.
Findes der efter nøje overvejelse indikation for behandling, bør pt. observeres nogle timer før denne indledes. Persisterer diastolisk BT over 120 - 130 mmHg kan behandling med Trandate-drop, som beskrevet herunder, forsøges. Tidligere antihypertensiv terapi fortsættes. Undgå diuretikum, da ptt. ofte er dehydrerede.
CAVE: Start af ACE-hæmmer/AII-antagonist eller hurtigtvirkende nifedipin (kraftigt BT-fald). Dihydralazin/nitroprussid kan lede til intrakraniel trykstigning.
Hypertensivt lungeødem
Behandles med furosemid, f.eks. 80 mg i.v. (ved nyreinsufficiens behøves højere doser), nitroglycerindrop og nasalt ilt.
Dissekerende aortaaneurysme
Uanset tidligere BT-niveau reduceres syst. BT til 110 - 130 mmHg med Trandate-drop og furosemid. Evt. suppleres med per orale antihypertensiva.
Medikamenter ved akut sænkning af BT
Trandate
Er standardbehandlingen, medmindre pt. har hjertesvigt eller ukontrolleret/labil astma. Labetalol er effektivt ved de fleste tilstande med hypertensiv krise, herunder malign hypertension, katekolaminkrise, overdosis af centralstimulantia, præeklampsi. Trandate giver ikke reflekstakykardi, som kan forværre en samtidig kardiel iskæmi.
Giv Trandate (labetalol): 200 mg i 500 ml NaCl (evt. 5% glukose). Start med 75 ml/time (= 0.5 mg/min). Sæt dosis op hver 30. min afhængigt af respons. Dog gives maksimalt 200 mg.
Til pt. med nyresvigt, som dårligt tåler væske, kan i stedet gives i.v. injektioner hver halve time. Start med 10-20 mg og øg dosis gradvist afhængigt af respons.
Nitroglycerindrop
Bruges ved kardiel iskæmi (angina pectoris, AMI). Se lægemiddelfortegnelsen mht. fremgangsmåde. Disse ptt. skal normalt på kardiologisk afdeling.
Furosemid
Bruges ved tydelige tegn på overhydrering: lungeødem, stase på rtg. thorax, perifere ødemer. Mange ptt. med hypertensiv krise har volumenkontraktion pga. øget natriurese ved højt BT. Diuretika kan her forværre tilstanden (mere volumenkontraktion, mere reninfrisætning). Furosemid bruges derfor kun ved tydelige tegn på overhydrering. Start med 20 mg i.v. ved normal nyrefunktion. Hos ptt. med udtalt nyresvigt kan dialyse med væsketræk være nødvendig.
ACE-hæmmere
Er velegnede ved hjertesvigt/lungeødem. Også effektivt ved malign hypertension, men der er risiko for abrupt blodtryksfald. Begynd med Captopril 6.25 mg p.o.
Calciumkanalhæmmere
Er problematiske ved mange tilstande med akut og svært forhøjet blodtryk og bør normalt undgås. Den tidligere udbredte beh. med hurtigtvirkende Adalat ved hypertensiv krise er farlig og derfor forladt.
