Indikation for behandling (immunglobulin plus vaccine)

I Danmark er et rabieslignende virus, Europæisk Lyssavirus, udbredt blandt flagermus, hvorimod det egentlige rabiesvirus kun forekommer periodevis i det sydlige Jylland. Europæisk Lyssavirus anses for patogent, og den eksisterende rabiesprofylakse for sufficient mod dette virus. Rabiesprofylakse er de seneste år hyppigst påbegyndt efter udsættelse for smitte fra flagermus og drøvtyggere.

På verdensplan udgør ræve, hunde og flagermus de vigtigste dyrearter ved overførsel af infektionen. Blandt patienter, eksponeret for rabies i udlandet, har hyppigst hunde – efterfulgt af aber – været impliceret.

Nedenstående punkter er vejledende ved risikovurdering; men generelt skal Epidemiologisk Afdeling, SSI kontaktes med henblik på fremsendelse af rabies Immunglobulin og rabiesvaccine og vurdering af risiko. Husk oplysning om patientens vægt. Husk tetanus vaccination.

SSI ønsker også at kende navn, ydernummer, adresse og telefon nummer på patientens læge.

Eksposition i Danmark: bid af flagermus den eneste indikation for profylaktisk behandling mod rabies.

Eksposition i udland: Ved let eksposition fra husdyr i form at små bidsår, eller hvis dyrets spyt har været i kontakt med læderet hud eller såvel hel som læderet slimhinde, foretages følgende:

• • Hvis der ikke foreligger bidlæsioner, og evt. spyt kun har været i kontakt med hud, der med absolut sikkerhed er intakt, foreligger der normalt ikke indikation for behandling

• • Er dyret erkendt eller stærkt suspekt for rabies, er der altid indikation for at gennemføre behandling – også i tilfælde, hvor ekspositionen kun består i kontakt mellem spyt og intakt hud

• • Hvis dyret er rask, observeres det i ti dage. Optræder der tegn på rabies hos dyret, påbegyndes behandling straks. Vaccinationen afbrydes, såfremt diagnosen ikke bekræftes (tit ikke praktisk muligt at få dyret observeret)

• • Hvis dyret er suspekt for rabies, påbegyndes behandling. Vaccinationen afbrydes kun efter konferencebeslutning

• • Hvis dyret er rabiat, eller dyret ikke kan observeres for udvikling af rabies, gives behandling.

• • Ved svær eksposition fra husdyr (multiple bidsår) samt ved alle bid fra vilde dyr, påbegyndes altid behandling

• • Såfremt observation af dyret eller immuno-fluorescensmikroskopi af hjernevæv afkræfter mistanken om rabies, kan serien af vaccinationer afbrydes

Uprovokerede angreb af et vildtlevende dyr anses for et typisk symptom på rabies, men behøver naturligvis ikke altid at skyldes rabies. Bid af et tilsyneladende rask husdyr (hund, kat) anses i de fleste tilfælde for at være provokeret. Bid af husdyr, som er vaccinerede mod rabies, anses for ufarlige.

Rådgivning og udlevering af vaccine

Profylaktisk behandling efter mulig eksposition drøftes med Epidemiologisk afdeling, hvorfra HRIG og vaccine kan rekvireres (vores kundenummer: 8001 381).

• • Vagthavende epidemiolog på SSI i dagtid: tlf. 32 68 30 38

Uden for normal arbejdstid kan sundhedspersoner kontakte epidemiologisk vagthavende på
tlf. 41 31 74 04

Forholdsregler vedrørende potentielt smittede dyr

Vildtlevende dyr, som kan aflives, indsendes til undersøgelse (se nedenfor). Raske husdyr observeres i ti dage. Hvis de udvikler tegn på rabies aflives de efter kontakt til dyrlæge, som foranlediger indsendelse af dyret til undersøgelse. Syge husdyr vurderes af dyrlæge med henblik på evt. aflivning og undersøgelse. Aflivede dyr mistænkt for rabies sendes til den veterinære forsøgsstation Danmarks Veterinærinstitut, Lindholm Ø, 4771 Kalvehave.

Døde flagermus skal til Fødevareregion Vest, Sønderskovvej 5, 8520 Lystrup.
Ring til kontordyrlægen: 87 43 73 22, som videresender til Lindholm.

Præparater

Profylakse efter eksposition

Den profylaktiske behandling efter mulig eksposition for rabiesvirus består af injektion af humant rabies-immunglobulin (HRIG), samt vaccination mod rabies.

Humant rabies-immunglobulin

HRIG gives én gang til uvaccinerede personer samtidig med første vaccination uanset hvor længe det er siden, at patienten er eksponeret.

I de tilfælde, hvor HRIG ikke er givet samtidig med den første vaccination bør HRIG fortsat gives, hvis der er gået mindre end otte dage siden første vaccination. Immunglobulin vil give en beskyttende effekt indtil maksimaleffekt af vaccinerne opnås efter ca. 14. dage.

Dosis er 20 IE/kg legemsvægt. Derfor indhentes oplysning om patientens vægt før kontakt til SSI. HRIG infiltreres i og omkring såret. Afhængig af anatomisk lokalisation kan dosis som injiceres variere og forud for kontakt til SSI skal det vurderes hvor mange milliliter der realistisk kan injiceres ved bidstedet. HRIG og vaccine gives i hver sin side af kroppen.

Rabiesvaccination

Ifølge nye retningslinjer fra WHO kan rabiesvaccination gives som enten et fire- eller femdosis-program. Vaccinen gives intramuskulært.

Den femte dosis gives hvis patienten er immunsupprimeret.

Personer, der påbegynder behandling i Danmark, og som ikke lider af immunkompromitterende sygdomme, skal således have HRIG samt fire vacciner dag 0, 3, 7 samt mellem dag 14 og 28. Infektionsmedicinsk afdeling varetager almindeligvis den første vaccinations dosis, da dette er en akut behandling. Herefter viderefører den praktiserende læge de følgende 3 doser.

Immunkompetente personer, der har påbegyndt behandling i udlandet og som får HRIG inden for otte døgn efter første vaccination, og som vides at være vaccineret med en vaccine af anerkendt, høj kvalitet, skal have fire vacciner dag 0, 3, 7 og mellem dag 14 og 28. Infektionsmedicinsk afdeling kan være behjælpelig med indgift af vaccinationsdosis straks patienten ankommer til Danmark, hvorefter den praktiserende læge færdiggør vaccinationerne.

Personer der påbegynder behandling i Danmark, og som lider af immunkompromitterende sygdomme, herunder hiv, skal have HRIG samt fem vacciner dag 0, 3, 7, 14 og 28.

Personer, der har påbegyndt behandling i udlandet, og som ikke har fået HRIG og/eller ikke vides at være vaccineret med en vaccine af anerkendt høj kvalitet skal have fire vacciner dag 0, 3, 7, samt mellem dag 14 og 28.

Tidligere vaccinerede

Personer, der tidligere er primærvaccineret (tre doser dag 0, 7, 28), vaccineres dag 0 og 3, dvs. i alt to doser. Disse personer skal ikke have HRIG.

Personer, der ikke er fuldt primærvaccineret, betragtes som uvaccinerede.

Profylakse før eksposition

Profylakse før eksposition består af primærvaccination (Rabipur) dag 0 og 7 dvs. i alt to doser.

Revaccination

Anbefales kun til personer med risiko for arbejdsrelateret eksposition for rabies. Disse personer revaccineres efter antistofmåling for at sikre kontinuerlig beskyttelse.

Human rabies immunglobulin

150 enh/ml, hætteglas á 2 ml. Opbevares ved 4^OC.

Human rabiesvaccine, hætteglas med opløst vaccine klar til injektion. Vaccinen opbevares ved 4^OC.

Vaccine og immunglobulin rekvireres fra Statens Seruminstitut, København.

Bivirkninger

Rabiesimmunglobulin og rabiesvaccine af human oprindelse giver meget sjældent anafylaktiske reaktioner. Der kan optræde rødme, ømhed og infiltration omkring injektionsstederne.

Profylaktisk vaccination mod rabies – se dette.

Definition af begreber

Rabies = hundegalskab

Formål

Vurdering og behandling af patienter, hvor der mistænkes eksposition for rabies.

Referencer

Statens Serum Institut: Rabies: Risikovurdering og anbefalinger for vaccination før og efter udsættelse for mulig smitte (ssi.dk)