Mundhulegener og mundpleje hos patienter i strålebehandling for hovedhalskræft
Mundslimhindens primære funktion er at dække og beskytte underliggende væv med en tæt barriere mod bakterier, svamp og vira. Mundslimhinden skal modstå store temperaturudsving, pH-ændringer og mekanisk påvirkning ved tygning, synkning og tale (1:3). Spyttet har en vigtig funktion, da det er mekanisk rensende, fugter og beskytter, er syreneutraliserende og virker antimikrobielt. Ligeledes medvirker det til fordøjelse med enzymer og dannelse af fødebolus, desuden fremmer det smagsoplevelsen, tygning og synkning og har betydning for talen (1:4; 2:2).
Mundhulen er hyppigt sæde for komplikationer hos patienter, der får strålebehandling mod hoved-halsområdet. Ca. 97 % som får strålebehandling udvikler en grad af mundbetændelse (16:3).
Mundbetændelse/mucositis har stor indflydelse på patientens velbefindende psykisk, fysisk og socialt (16:2, 20,4)
MUCOSITIS
Forandringer i mundslimhinden efter kemoterapi og/eller strålebehandling benævnes i daglig tale ofte mucositis. For patienter med kræft i hoved/hals området er hyppigheden af mucositis mere udtalt. Omfanget af mucocitis afhænger af tumorlokalisation, strålefelt og stråledosis (1:16). Dårlig mundhygiejne, dårlig tandstatus, tobak, ældre, kvinder og undervægt disponerer til en høj grad af betændelse og sårdannelse i munden.
En fugtet, ren mund kan bedre holde til at spise og drikke (3:267).
Mucositis medfører reduceret barrierefunktion, nedsat helingsevne og øget risiko for infektioner (15:2)
Mucositis i forbindelse med strålebehandling viser sig typisk 10 – 12 dage efter påbegyndt strålebehandling (4:334). Symptomerne kan være (3:267; 3:335):
• Epitelitis, der viser sig som hvidlige fibrinbelægninger, i strålefeltet, viser sig i mindre pletter og vil ofte flyde sammen, til sammenflydende mucositis.
• Sejt spyt
• Rødme, ømhed og ødem af slimhinderne
• Følsomhed overfor visse former for mad og drikke f.eks. syrlige og krydrede ting
• Sviende og brændende fornemmelse i munden
• Smerter ved fødeindtagelse, synkebesvær og smagsændringer
• Sårdannelse og blødning
• Talebesvær
Almindeligvis er der ikke tale om slimhindeforandringer forårsaget af infektion med bakterier eller svamp, men hos patienter i behandling med cytostatica kan der opstå infektion pga. nedsat immunforsvar (4:318; 5:186). Hvis der opstår infektion vil det hyppigst dreje sig om svampeinfektion, der viser sig som spredte hvidgullige belægninger på tungen og slimhinden. I nogle tilfælde kan en svampeinfektion dog vise sig ved ildrød tunge med fissurer. Infektionen kan være forbundet med ubehag, sviende og brændende smerter, som ofte vil medføre, at patienten undlader at udføre mundhygiejne og spiser mindre.
Er der tvivl om hvorvidt, det er tale om en infektion, kan der podes fra mundslimhinden med kulpodepind.
XEROSTOMI
Patienter der får bestrålet deres spytkirtler, vil under strålebehandlingen og efterfølgende have nedsat eller ingen funktion af deres spytkirtler. Dette medfører mundtørhed også kaldet xerostomi (5), som vurderes subjektivt på baggrund af patientens oplevelse (1:5; 2:12). Xerostomi viser sig ved at patienten er tørstig dag og nat og har en oplevelse af tørre læber, tunge, øvrige slimhinder samt svælg. Tørheden giver problemer med at tale, tygge og synke, nedsat eller ændret smagssans, og kan medføre svien og brændende fornemmelse i tunge og mund, samt langsom sårheling i mundhulen. Konsekvensen kan være vægttab, trismus og deraf nedsat livskvalitet (2:12, 16:1).
Nedsat spytsekretion kan desuden give komplikationer i mundhulen i form af smerter, risiko for infektion og øget risiko for karies akut under strålebehandlingen og livsvarigt (1, 2:3; 6, 15:2).
TRISMUS
Trismus er stivhed i kæbeleddet og skyldes strålebehandling på kæbeleddet. Trismus kan i nogen grad forebygges ved at patienten laver gabeøvelser dagligt samt afhjælpes med redskaber f.eks. Therabite. Det er vigtigt at patienten vejledes i at lave gabeøvelser allerede ved start af strålebehandling og resten af livet, da stivheden også kan opstå som en sen bivirkning af behandlingen (16:11).
ERNÆRING
Mundproblemer i form af xerostomi, rødme, ømhed, synkesmerter og øget følsomhed for visse former for mad og drikke såvel i forbindelse med behandling med cytostatica og stråler, er meget generende for patienten og det kan være direkte årsag til vægttab og dehydrering.
SMERTEBEHANDLING
Smertelindring er en vigtig forudsætning for at kunne udføre mundpleje. Derfor er analgetica ofte et nødvendigt supplement til den øvrige behandling (3:269). Behandling af infektion og medikamentel smertelindring gives efter lægeordination. Smertebehandlingen evalueres ud fra om patienten er i stand til at spise og drikke og udføre tilfredsstillende mundpleje (1:20).
MUNDPLEJE
Mundpleje til patienter i strålebehandling er en vigtig del af sygeplejen. Mundpleje kan ikke hindre, at der opstår bivirkninger, men det kan forsinke udviklingen, lindre, give færre smerter og mere velbehag i mundhulen, samt forebygge karies og hjælpe med til at patienten bevarer sine tænder i god tilstand. (16:7, 17:8)
Der er begrænset evidensbaseret viden om forebyggelse eller behandling af mucositis, og, men regelmæssig, systematisk og mekanisk rensning af tænder og mundhule er nøgleordene i god mundpleje (1:20, 20:4). Det opnås ved at bruge en blød tandbørste til tandbørstning minimum x 3 daglig således, at belægninger fjernes mekanisk samt bruge lavtskummende fluor tandpasta. Desuden skal patienten opfordres til at bruge tandtråd og undgå tandstikkere, da de kan forårsage blødning i munden (1:20). God og grundig mundpleje giver mindre mucositis og mindre risiko for infektioner (17:8) (20:4)
Bivirkninger til strålebehandlingen og kemoterapi kan således mindskes ved at patienten opretholder optimal mundhygiejne, holder munden fugtig, og ved at eventuelle svampeinfektioner behandles.
VED STRÅLEBEHANDLING
Ved start af strålebehandling
Patienten skal informeres om vigtigheden af god mundpleje, og der udleveres 1 blød tandbørste og recept på højdosis flourtandpasta. Patienten informeres og vejledes i gabeøvelser, og illustration udleveres (undlades hvis kæben ikke er med i strålefeltet). Ved den ugentlige lægekontrol, hvor både læge og sygeplejerske deltager, inspiceres mundhulen, og der vurderes og dokumenteres i CS og på den fortrykte plejeplan til mundpleje.
Ved afslutning af strålebehandling
Ved afslutning af strålebehandling informeres patienten om at forsætte med omhyggelig mundpleje, idet spytkirtlerne kan være beskadigede i varierende grad for resten af livet. Ligeledes informeres patienten om at fortsætte med gabeøvelser livslangt.
Patienten opfordres til at gå til tandlæge, når bivirkningerne er mindsket efter ca. 4 uger og fortsætte med hyppige tandlægebesøg.
Ifølge Tricia Feber (7) kan observationen af de reaktioner, der kunne forekomme i patientens mund systematiseres på følgende måde:
Område | Normal | Lettere påvirkning | Svær påvirkning |
Stemme | Normal | Hæs | Svært/smertefuldt at tale |
Synkefunktion | Normal | Smertefuldt | Umuligt |
Læber | Røde, fugtige og hele | Tørre, revnede | Sår og blødninger |
Tunge | Lyserød og fugtig | Belægninger og manglende papiller | Revner og blæner |
Spytproduktion/xerostomi | Normal | Sejt eller skummende | Intet spyt, følelsen af mundtørhed |
Slimhinder i mund, graduering ift. dahancaskema | Lyserød og fugtig | Begyndende hvide belægninger | Sårdannelser og blødning eller udbredt mucocitis |
Gummer | Lyserøde og hele | Ødematøse eller røde | Blødning |
Tænder eller protese | Rene uden belægning | Delvis plak eller belægninger | Overvejende plak eller belægning |
Inspektion af munden foretages en gang dagligt eller efter individuel vurdering. I stråleterapien vil dette foregå 1 gang om ugen, i forbindelse med det ugentlige lægebesøg. Der sættes kryds ud fra det enkelte område under bogstaverne N (normal), L (lettere påvirkning), S (svær påvirkning)
| Stemme | Synke-funk-tion | Læber | Tunge | Spyt | Slim-hinde | Gum-mer | Tænder
protese |
Dato | N | L | S | N | L | S | N | L | S | N | L | S | N | L | S | N | L | S | N | L | S | N | L | S |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Ligeledes observeres der, om der er svampebelægninger i munden. Svampebelægning og mucocitis forveksles oftest, da reaktionerne ligner hinanden. Ved strålebehandling vil mucocitis dog ofte være afgrænset til strålefeltet, mens svampebelægninger vil være i hele munden.
Den fortrykte plejeplan aktiveres, når det skønnes at patienten har brug for basismundpleje og/eller avanceret mundpleje på senge afdelingen, i stråleterapien tages den i brug i den første uge patienten opstarter strålebehandling.
Sygeplejeproblem | Sygeplejemål |
Risiko/Problem Der er risiko for at patienten får gener fra sin slimhinde i munden. Patienten har gener fra sin mundslimhinde Årsag Forandringer af slimhinderne (mucositis) pga. • kemoterapi • strålebehandling
Konsekvens/symptom Hvide belægninger, sviende, brændende fornemmelse i munden, synkebesvær, smagsændringer, dårlig ånde, mundtørhed, sårdannelse, blødning, rødme, ømhed og ødem af slimhinderne, sejt sekret, øget følsomhed for visse former for mad og drikke, dehydrering, vægttab | Målene afhænger af patientens tilstand og kan være • at pt. s ubehag fjernes/mindskes • at pt. ikke taber i vægt • at pt. ikke dehydrerer • at pt. føler sig smertedækket ved indtagelse pr. os • at pt. ikke oplever tørhed af læber og mund • at patient og pårørende opnår viden og forståelse for mundbetændelse og mundpleje før behandlingens opstart • at patient og/eller pårørende er i stand til at udføre mundpleje efter vejledning
|
Handlesøgeord Medinddragelse Information/undervisning | Støtte Miljø Grundlæggende sygepleje | Træning Observation/overvågning Speciel sygepleje | Lægemiddeladministration Koordinering |
Søgeord | Planlagte sygeplejehandlinger |
Medinddragelse | Aftaler med pt. om selvhjælpshandlinger
Medinddrage pårørende
Varetagelse af patientens integritet |
Info/undervisning | Pt. / pårørende vejledes om god mundpleje, mundbetændelse, symptomer og årsager før og under behandling med stråler eller kemostoffer |
Støtte | Lytte til, hvad det betyder for patienten at være generet af slimhindeproblemer i munden
Støtte og opmuntre patienten til mundpleje |
Miljø | Sørge for udluftning på stuen
Sikre rolige omgivelser når der skal udføres mundpleje
Tilbyde hjælp til rygestop, da rygning forværrer mucositis |
Grundlæggende sygepleje | Det er vigtigt med hyppig systematisk mekanisk mundpleje, så munden bevares fugtig og ren uden henfalden væv, da dette kan forværre mucositis, der kan forekomme i forbindelse med stråle - og kemobehandling (5:186,191; 8). Profylaktisk mundpleje (normal mund)
Profylaktisk mundpleje udføres i form af (7; 9:272, 16:7): • at børste tænder/protese 3 gange dagligt med lavtskummende og højdosis fluor tandpasta og blød tandbørste • at læberne holdes fugtige med læbepomade • at protesen rengøres efter hvert måltid og munden skylles (16:8) • sikre ordination af højdosis fluor tandpasta (16:7)
Basismundpleje (begyndende lettere påvirkning) • tandbørstning efter hvert måltid med højdosis fluor tandpasta • skylle/gurgle mund og hals med vand eller kamillethe mellem måltiderne • brug læbepomade • brug gerne kunstigt spyt, feks. mundspray er godt om dagen, og gel til natten. eller kamillethe til at holde munden fugtig med • proteser rengøres efter hvert måltid, og bruges så lidt som muligt (16:8) • holde mund og mundvige rene. Evt. med saltvand • patienten skal lave gabeøvelser x flere dagligt, gabe op, flytte kæben fra side til side, lave underbid. Illustration udleveres og gennemgås med patienten.
Kamillethe indeholder olier, der har en desinficerende og lindrende effekt (5; 10). Brug ikke posethe, men the lavet af hele blomster, da de har et højere indhold af æteriske olier. Ved smerter
opstarte analgetisk behanding, Lidocaingel kan smøres på udvalgteområder. Mundhulevæske med morfin virker også smertelindrende (11) og kan gurgles rundt i munden umiddelbart før måltiderne Mundtørhed kan afhjælpes, og spytsekretionen stimuleres ved: • at tygge sukkerfrit tyggegummi, sukkerfri pastiller. Frisk ananas og kiwi stimulerer spytproduktionen. Ved nedsat spytkirtelfunktion kan det hjælpe at sutte på knust is, drikke eller sippe vand(specielt før sengetid kan det være et problem at drikke for meget). Drikke eller gurgle mund i kamillethe.
Ved sejt slim • bruge fugtgivende mundspray om dagen, og fugtgivende mundgel om natten.(1, 6) • Glycerol blandes med lige dele vand, gurgles og spyttes ud • Danskvand anbefales ikke pga at syreindhold kan skade tænderne. • Gurgle mund i fysiologisk saltvand eller inhalation (16:8) syreneutraliserende vand (1 liter vand tilsat 1 tsk. salt og 1 tsk. natron) munden gurgles i 1 minut, og væsken spyttes ud igen.
Avanceret mundpleje udføres oveni basismundpleje, når der er tale om svær påvirkning • hvis tandbørstning ikke er muligt, holdes tænderne rene med klorhexidin mundskyl(12: 827) • skylle mund en gang i timen med saltvand eller helst kamillethe • Bruge fugtgivende mundspray og gel • Gurgl mund i saltvand/natron blanding • undgå at bruge protese • justere/evaluere smertebehandling
Mundpleje foretages helst efter måltiderne og som minimum 3 gange dagligt – det vil sige gerne hyppigere. Desuden er det en fordel at mundplejen foretages før eventuelt senge/brusebad, fordi patienten da ofte vil være mere oplagt, vil kunne kommunikere frit med frisk mund og mundhulen vil få lidt ro inden eventuelle påvirkninger af mad og drikke (13, 16). Tilbyde/ opfordre til små, lette måltider og næringsholdige drikke (undgå evt. drikke- og fødevarer der er krydrede og syrlige). Hvis munden er tør og giver ubehag i spisesituationer, kan det anbefales at nippe til lidt væske mellem hvert mundfuld mad og i øvrigt drikke hyppigt i små mængder under måltidet. Det kan desuden være en fordel at blende maden (14). Sørge for friske drikkevarer. Hvis munden er meget øm, kan det være en idé at bruge sugerør til drikkevarerne. Før sugerøret så langt ind i munden, så væsken ledes forbi den ømme slimhinde og ind bagest i munden. Vurdere behovet for intravenøs væske. |
Træning | Patienten informeres og vejledes i at lave gabeøvelser, gabe op, bevæge kæben fra side til side og lave underbid. Der udleveres illustration, og patienten informeres om risikoen for at udvikle trismus.
Der henvises til genoptræning i synke/ tygge funktion i egen kommune (GOP). |
Observation og overvågning | Observere patientens • mund for symptomer på mucocitis jævnfør skema • hydreringsgrad (hudturgor – tørre læber) • vægt (vejes 2 gange om ugen) • væskeindtagelse (evt. pr os skema)
Observation og vurdering af den iværksatte behandlings effekt. |
Speciel sygepleje | Observere funktion af drop
Give intravenøs væske efter ordination
Podning efter ordination |
Lægemiddeladministration | Administration af ordinerede lægemidler |
Koordinering | Samarbejde med relevante samarbejdspartnere
Kontakt til hjemmesygeplejerske med henblik på støtte og vejledning |
Referencer
1. S.B. Jensen. Undervisning. Mundslimhinde, spytkirtler og kræftbehandling. SIG Transplantation 6 maj 2010.
2. S. B. Jensen et al. A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: prevalence, severity and impact on quality of life. Support Care Cancer 2010
3. Ankersen L, Busch C, Esbensen BA, Gamborg H, Henriksen H, Høj B et al. Behandling og pleje af patienter med kræftsygdomme. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2000.
4. Espersen BT. Pleje og behandling. I: Esbensen BA red.. Mennesker med kræft. Sygepleje i et tværfagligt perspektiv. København: Munksgaard Bogklubber; 2002 p. 305 - 342
5. Wells M. Oropharyngeal effects of radiotherapy. In: Faithfull S, Well M, editors. Supportive Care in Radiotherapy. United Kingdom: Churchill Livingstone; 2004 p. 182 - 203
6. S.B Jensen et al. A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: management strategies and economic impact. Support Care Cancer 2010.
7. Feber T. Mouth care for patients receiving oral irradiation. Professional Nurse 1995; vol.10 (10): p. 666-671
8. Little J. Head and neck cancer: oral care during radiotherapy. Oncology. Nursing Standard 1996 10 (22): p.39 - 42
9. Ottesen SS, Jørgensen L. Fysiske problemstillinger. I: Esbensen BA red. Mennesker med kræft. Sygepleje i et tværfagligt perspektiv. København: Munksgaard Bogklubber; 2002 s. 257 - 303
10. Kier-Swiatecka EI, Skov M, Andersen L. Mundpleje under og efter strålebehandling. Århus Kommunehospital: AV-gruppen; 2001.
11. Lægemiddelkataloget. http://www.lmk.dk
12. D. M. Keefe et al. Updated Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Mucositis. American Cancer Society 2007 ; 109:820-31
13. Skov M. Standard for mundpleje til hæmatologiske patienter. Århus Universitetshospital Århus Sygehus http://www.sundhed.dk/Images/alle/amt_aarhus/pdf/Aarhus_Sygehus/Afdelinger/Kliniske_afdelinger/Haematologisk_Afdeling_R/standard_mundpleje.PDF16. 17.
14. Kræftens Bekæmpelse. Kostråd til kræftpatienter. Gode råd ved mund og synkeproblemer. 2004.
15. Mundhulegener og mundpleje hos patienter med hovedhalskræft i strålebehandling. Tværfaglig instruks version 13 maj 2010.
16. European Oral Care in Cancer Group Oral Care Guidence and Support 2016
17. Evidence-Based Oral Care for Oral Mucositis 2013.
18. Oral management strategies for radiotherapy of head and neck cancer. 2020
19. Effects of the professional oral care mannagement program on patients with head and neck cancer after radiotherapy: A 12 month follow-up. 2021.
20. Oral Care for Head and Neck Cancer Symptom Management. 2018.
