Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Glenohumeral instabilitet - Fysioterapi til indlagte patienter opereret for skulderinstabilitet

Beskrivelse

Patientgruppe

Skulderlidelser er almindeligt forekommende hos alle mennesker, ung som gammel, mand eller kvinde.

Traumer giver typisk forskellige skader afhængigt af traumemekanisme og personens alder. Ved fald på bagudstrakt arm, hvor der tages fra med hånden, er der hos ældre risiko for proksimal humerus fraktur, fordi de har svagere knogler. Derimod for yngre personer snarere skade på labrum glenoidalis.

De multidirektionelle instabiliteter skyldes medfødt hypermobilitet eller en erhvervet strækning af ligamenterne ved for eksempel mange kast, hvor armen hurtigt og med stor kraft udadroteres og abduceres.

Vi har ved glenohumeral instabilitet ofte at gøre med en person under 40 år, der har et aktivitetsniveau, der spænder mellem aktiv til sportsaktiv i sin hverdag.

 

Operation

Traumatisk instabilitet

Se instruks ”Operation for førstegangs traumatisk anterior skulderluksation. (atroskopisk ”Bankart”-operation)

 

Ikke-traumatisk skulderinstabilitet

Se instruks ”Operation for multidirektionel glenohumeral instabilitet (”Glenohumeral capsular shift”-operation)

 

Overordnet fremgangsmåde

Amen fikseres i mitella i seks uger. De første tre uger konstant, de sidste tre uger om natten og i andre risikosituationer. Max udadrotation 0 grader og max fleksion til 90 grader, de første seks uger. Fire måneder efter operationen må sport genoptages. Kontaktsport må genoptages seks måneder efter operationen.

Træningen i Terapiafdelingen starter 6 uger postoperativt. Patienten må nu bevæge armen frit og der startes genoptræning af bevægelighed, styrke og stabilitet af den opererede skulder.

Sport tillades efter fire måneder, kontaktsport og svømning efter seks måneder.

Patienten tilrådes at fortsætte med styrkeøvelser til et år efter skaden.

 

Regime efter operation af multidirektionel instabilitet

De første 3 uger bæres collar´n cuff bandage både dag og nat. Efter 3 uger kun om natten og der tillades nu passive øvelser. Udadrotation, løft og skub skal undgås. Efter 6 uger tillades indadrotation og elevationstræning. Efter 12 uger påbegyndes styrketræning, inklusive udadrotationstræning og cullar´n cuff seponeres. Efter 24 uger tillades ikke-skulderbelastende sport, forudsat der er negativ apprehensiontest. Tidligst efter 1 år genoptages kontaktsport.

 

Før patientkontakt

Inden patientkontakt indhentes tilgængelige journaloplysninger med henblik på information om

  • • Patientens sociale forhold

  • • Patientens funktionsniveau før operationen

  • • Diagnose og operationsbeskrivelse – plan og restriktioner

  • • Bidiagnoser

 

Fysioterapeutisk undersøgelse

Som udgangspunkt startes med en indledende fysioterapeutisk skulderundersøgelse med det formål at finde niveau og mål for træningen. Skulderundersøgelsen følger ”Den fysioterapeutiske undersøgelsesmodel” og har især fokus på

  • • Patientens ressourcer og begrænsninger

  • • Smerte

  • • Ødem

 

Konklusion

Patientens helbredstilstand afdækkes på baggrund af undersøgelsen. Der fastsættes fokus, niveau og mål og lægges plan for den fysioterapeutiske intervention.

 

Fysioterapeutisk intervention

Formål

  • • At patienterne kan varetage et selvtræningsprogram efter udskrivelsen

  • • At undgå postoperative komplikationer

 

Intervention

Som udgangspunkt består interventionen af en engangsinstruktion på første postoperative dag under indlæggelsen.

Der tages udgangspunkt i en fysioterapeutisk undersøgelse og vurdering. På baggrund af dette vejledes patienten i øvelser og smertehåndtering

Patienten bærer fikseret mitella og må kun bevæge hånd og underarm de første 3 uger. Der instrueres i håndtering af mitellaen, scapula settingsøvelser samt venepumpe- og bevægeøvelser for hånd og albue til de første 3 uger. Endvidere instrueres patienten i passive skulderøvelser til 90º flektion/abduktion og udadrotation til neutralstilling som selvtræning fra 3-6 uger postoperativt. Se ”Træningsprogram stabilisering af skulderleddet”.

 

Der udleveres et øvelsesprogram til patienten. Selvtræningsprogrammet har fokus på ødemprofylakse, bevægelighed og thorakoscapulær stabilitet. Der henvises til øvelsesprogram fra Ortopædkirurgi Nordjylland.

 

Der kan være individuelle afvigelser fra regimet, hvorfor det i journalen fastlagte regime fra opererende læge følges.

Informationer til patienten i forbindelse med udskrivelse samt efterforløb:

seks uger efter operationen er patienten til kontrol i OKA hos opererende læge. Her henvises patienten til genoptræning og lægen udfylder en genoptræningsplan. Denne genoptræning vil typisk starte med specialiseret genoptræning i Fysio- og Ergoterapien, for derefter at overgå til almen genoptræning, når patienten opfylder nedenstående kriterier.

 

Kriterier for overgang fra specialiseret til almen genoptræning

  • • Patienten er i gang med nedtrapning af smertestillende medicin.

  • • Patienten er smertefri i ADL -funktioner under 90º elevation.

  • • Patienten skal være smertefri i bevægelsen ”hånd til nakke” og ledet aktiv elevation til 120º.

  • • Patienten skal være lægeligt afsluttet.

Definition af begreber

Glenohumeral instabilitet

Instabilitet i glenohumeralleddet, hvilket kan være af traumatisk eller ikke-traumatisk årsag.

 

Traumatisk skulderinstabilitet

Opstår oftest ved fald på ekstenderet, udadroteret og abduceret arm, men kan også udløses ved træk i armen eller blokering af et skud under eksempelvis håndbold. I de fleste tilfælde går skulderen ud af led, dvs. caput humeri glider frem foran cavitas glenoidalis og løsheden vil ofte kun være anterior. Herved opstår 3 typiske skader:

  • • Bankart-læsion: er en afrivning af den forreste del af labrum med det midterste og det inferiore glenohumerale ligament fra cavitas glenoidalis.

  • • Hill-Sachs’ læsion: er en kompressionsfraktur på bagsiden af caput humeri. Kompressionsfrakturen opstår efter caput humeri er gledet frem foran cavitas glenoidalis. På vej tilbage rammer caput humeri forkanten af cavitas glenoidalis som et øksehug.

  • • Hvis skulderen lukserer, er det ikke sjældent, at tuberculum majus endvidere bliver sprængt af. (1) I 90% af tilfældene kan fraktur af tuberculum majus behandles konservativt, idet frakturen stabiliseres ved reponering af skulderen.

I sjældne tilfælde opstår posterior eller inferior luksation, hvor instabiliteten vil ses svarende til traumets karakter.

 

Ikke-traumatisk skulderinstabilitet

Skyldes at de glenohumerale ligamenter er for lange, så de ikke strammes tilstrækkeligt op, når armen føres i hurrastilling. Løsheden er generel, dvs. i alle retninger, hvorfor tilstanden kaldes ”multidirektional instabilitet. I de fleste tilfælde kræver denne form for instabilitet ikke operation, men kan behandles med genoptræning af rotator cuff-muskulaturen for at sikre centrering af caput humeri i cavitas glenoidalis. Hen ved 20-25 %, specielt overheadatleter og personer med monotont skulderbelastende arbejde, har gener på trods af optræning, og hos dem er operation aktuel.

Seneste forskning har vist, at unge under 25 år har stort luksationsrecidiv, uanset årsag til instabilitet, hvorfor operation ofte tilbydes denne gruppe efter førstegangs luksation.

 

Rotator cuff

Stabiliserende muskelgruppe omkring glenohumeralleddet: M. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis og m. teres minor.

 

Fysioterapeutisk skulderundersøgelse

Undersøgelse der foretages for at afdække patientens aktuelle funktionsniveau og behov for intervention. Tager udgangspunkt i ”Den Fysioterapeutiske Undersøgelse”

 

OKA

Ortopædkirurgisk ambulatorium.

 

Regime

Procedurebeskrivelse der indeholder retningslinjer og restriktioner i forbindelse med træningen.

 

Formål

At beskrive den fysioterapeutiske intervention i forbindelse med vurdering og træning af indlagte patienter opereret for glenohumeral instabilitet med henblik på at:

  • • Fremme kvaliteten og ensartetheden af den fysioterapeutiske intervention

  • • Fysioterapeuterne, i ortopædkirurgisk gruppe, kender indholdet i, fremgangsmåden og rammerne for den postoperative intervention af ovennævnte patienter.

 

Referencer

  1. 1. Krogsgaard M R, Rheinlænder P, Larsen A E, Ortopædkirurgi 2009

  2. 2. Hingebjerg P, Pallesen H, Riis B, Den fysioterapeutiske undersøgelse, 1994

  3. 3. Regime findes i Ortopædkirurgi Nordjylland.

  4. 4. Skulderteam i Region Nordjylland: Kriterier for afslutning af specialiseret genoptræning

  5. 5. Skulderteam i Region Nordjylland: PRI