Ergoterapi og fysioterapi til børn i alderen 2-6 år med behov for undersøgelse og indsats i forhold til psykomotorisk udvikling
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
3.2 Overordnet fremgangsmåde
3.3. Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
3.4 Fysioterapeutisk og ergoterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
3.4.2 Indhold
3.4.3 Konklusion
3.5 Ergo- og fysioterapeutisk indsats
3.5.1 Formål
3.5.2 Indhold
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
4. Referencer
5. Bilag
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive ergoterapi og fysioterapi til børn i alderen 2-6 år med behov for undersøgelse og indsats relateret til psykomotorisk udvikling med henblik på at
• sikre, at børn og forældre oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de ergoterapeutiske og fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle ergoterapeuter og fysioterapeuter i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Aalborg Universitetshospital med særligt fokus på ergoterapeuter og fysioterapeuter i Pædiatrisk Team, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for ergoterapi og fysioterapi til børn i alderen 2-6 år med behov for undersøgelse og indsats relateret til psykomotorisk udvikling.
2. Definition af begreber
Psykomotorisk udvikling: Grovmotorik, finmotorik, perception, kognition samt adfærd i forhold til barnets alder (1,2).
Indsats: I denne instruks betyder indsats de tiltag, der kan tilbydes barnet på baggrund af undersøgelsesfundene. Se afsnit ”Ergoterapeutisk og fysioterapeutisk indsats”.
Udviklingspercentil: Percentil angiver, hvor stor en procentdel af børn, der ligger enten over eller under en bestemt score (3,4).
Kontaktperson: I denne instruks betyder kontaktperson dagplejer, pædagog eller lærer, der primært er tilknyttet barnet i vuggestue, dagpleje, børnehave eller 0. klasse.
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
Instruksen retter sig mod børn i alderen 2-6 år med behov for undersøgelse og indsats i forhold til psykomotorisk udvikling og deres forældre.
Der er tale om en varieret gruppe af børn med forskellige grader af udviklingsforstyrrelser og/eller trivselsproblemer (5). Problemstillingerne varierer fra lette vanskeligheder indenfor et enkelt udviklingsområde, eksempelvis let forsinket udvikling med behov for enkelte stimulationsforslag, til svære vanskeligheder inden for flere udviklingsområder.
3.2 Overordnet fremgangsmåde
Børnene henvises til undersøgelse og indsats i forhold til psykomotorisk udvikling ved ergoterapeut og fysioterapeut i forbindelse med indlæggelse på Børneafdelingerne eller ved undersøgelse i Børneambulatoriet.
Sekretær i Fysio- og Ergoterapiafdelingen indkalder børnene til undersøgelsen og vedlægger pjecen Undersøgelse af børn hos fysioterapeut og ergoterapeut med henblik på at forberede barnets forældre på indholdet af undersøgelsen.
Den ergo- og fysioterapeutiske undersøgelse og indsats retter sig mod barnets psykomotoriske udvikling. Litteraturen viser, at gruppen af børn har behov for og profiterer af en professionel tværfaglig udredning med henblik på en efterfølgende indsats (6,7).
Undersøgelsen foregår over 2 dage. Begge dage afsætter ergoterapeut og fysioterapeut 1½ til 2 timer til undersøgelsen. Undersøgelsesresultatet formidles ved en opfølgende samtale med deltagelse af forældre og kontaktperson. Ved samtalen aftales typisk udarbejdelse af genoptræningsplan på almen genoptræning eller udarbejdelse af simulationsforslag og/eller deltagelse af enten ergoterapeut eller fysioterapeut ved kontrol i Børneambulatoriet.
Den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske undersøgelse og indsats er en del af en tværfaglig udredning, som foregår i samarbejde med andre fagpersoner på Børneafdelingen (Bilag 1).
3.3. Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Ergoterapeut og/eller fysioterapeut indhenter oplysninger om barnets udvikling, helbred og trivsel samt eventuelle igangsatte støtteforanstaltninger fra barnets journal.
3.4 Fysioterapeutisk og ergoterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
Formålet med den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske undersøgelse er at afdække det enkelte barns psykomotoriske udvikling i henhold til alder og på den baggrund afklare eventuelle psykomotoriske problemstillinger og behov for indsats i relation dertil.
3.4.2 Indhold
Undersøgelsen består af en observationsdel og en testdel, som ved behov suppleres med yderligere undersøgelser og test samt af et interview med barn og forældre. Ergoterapeut og fysioterapeut undersøger barnet ud fra hver sit faglige udgangspunkt og supplerer hinanden gennem hele forløbet. Mens den ene undersøger fungerer den anden som observatør for den anden.
Observation
I observationen har ergoterapeut og fysioterapeut fokus på barnets:
Bayley III (2-3½ år)
Den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske undersøgelse foregår ud fra det standardiserede registreringsskema ”Bayley Scales of Infant and Toddler Development, Third Edition” (8). Der tages i undersøgelsen udgangspunkt i en dansk version med fokus på kognition, grovmotorik, finmotorik og sprog. Barnets alder udregnes, og startpunkt i testen bestemmes herudfra. Følgende elementer indgår
Kognition
Ergoterapeut undersøger barnets visuelle perception, legeudvikling, udforskning og håndtering af legetøj, begrebsdannelse, hukommelse og mængde-tal begreber
Grovmotorik
Fysioterapeut undersøger kvaliteten af barnets bevægelser ved grovmotoriske funktioner og aktiviteter samt grovmotorisk planlægning, balance og koordination
Finmotorik
Ergoterapeut og fysioterapeut undersøger kvaliteten af barnets finmotoriske bevægelser ved finmotoriske funktioner og aktiviteter samt perceptuel-motorisk integration, finmotorisk planlægning, tempo og tegneudvikling
Afhængig af behov medtages de to sidste områder i Bayley III:
Receptiv kommunikation
Ergoterapeut undersøger evne til at identificere genstande og billeder, der nævnes verbalt samt evnen til at forstå og respondere på verbal tale, forståelse af mere komplicerede sproglige funktioner og socialt samspil
Ekspressiv kommunikation
Ergoterapeut og fysioterapeut undersøger for eksempel udvikling i aktivt ordforråd, udvikling i sætning, flertal, nutid, datid og evne til at interagere, herunder turtagning hvor barnets evne til at vente på tur vurderes
Movement Assessment Battery for Children og Miller Assessment for Preshoolers (3½–6 år)
Fysioterapeut benytter Movement Assessment Battery for Children (MABC-test) (3) til undersøgelse af kvaliteten af barnets bevægelser ved grovmotoriske og finmotoriske funktioner. Funktionerne undersøges via opgaver inden for håndmotorik, boldfærdigheder og balance.
Ergoterapeuten benytter Miller Assessment for Preshoolers (3½–6 år) (MAP–test) (4) til undersøgelse af barnets førskolefærdigheder inden for kognitivt verbalt område, kognitivt non-verbalt område og kombineret kognitivt og motorisk område.
MABC-test og MAP-test er standardiserede, og barnet undersøges som udgangspunkt i alderssvarende område.
Undersøgelsen starter oftest med de stillesiddende og koncentrationskrævende opgaver efterfulgt af grovmotoriske aktiviteter. Rækkefølgen kan ændres, hvis det viser sig, at barnet eksempelvis har nemmere ved at begynde med de grovmotoriske aktiviteter.
Supplerende undersøgelser og test
Afhængigt af fysioterapeutens hypoteser og delkonklusioner fra første undersøgelsesdag kan den fysioterapeutiske undersøgelse af barnet suppleres med:
• Undersøgelse af barnets kropsholdning i stående stilling (9)
• Undersøgelse af muskeltonus og muskelstyrke med udgangspunkt i funktioner (9)
• Undersøgelse af ledbevægelighed herunder hypermobilitet og ledstramninger (9)
• Undersøgelse af kondition gennem motoriske funktioner som eksempelvis løb og trappegang
Afhængigt af ergoterapeutens hypoteser og delkonklusioner fra første undersøgelsesdag kan den ergoterapeutiske undersøgelse af barnet suppleres med følgende:
• Visuel perception med anvendelse af Developmental Test of Visual-Motor Integration (VMI) (10), som kan bruges fra 2-års alderen og Test of Visual-Perceptual Skills (TVPS) (11) , som kan bruges fra 4-års alderen
• Observation i aktiviteter hvor ergoterapeuten anvender arbejdsprocesmodellen Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM) (12) til at observere barnets deltagelse i udvalgte lege eller Activities of Daily Living (ADL), som udvælges på baggrund af første dags viden om barnets styrker og svagheder. Ergoterapeuten observerer, hvordan barnet udfører aktiviteten, og hvor selvstændigt barnet deltager i aktiviteten (13).
Desuden kan undersøgelsen suppleres med:
• Sansemotoriske baner, da praksiserfaring viser, at denne aktivitet er velegnet til børn i denne aldersgruppe med henblik på yderligere at afdække barnets færdigheder indenfor adfærd, sansemotorik og kognition
• Spørgeskema til forældre og eventuelt kontaktperson vedrørende barnets reaktioner på forskellige sanseindtryk i hverdagssituationer (14)
• Sensory Profile, som er et testredskab, der giver nyttig oplysning om mangelfuld modulation af sanseindtryk. Testen består af et spørgeskema, som tager udgangspunkt i barnets hverdag (14).
Interview
Undersøgelsen 1. dag afsluttes med, at ergoterapeut og fysioterapeut spørger ind til forældrenes forventninger til undersøgelsen (7,15) (Bilag 2). Dette kan afklare eventuelle specifikke behov for undersøgelse af barnet, som kan inddrages i undersøgelsen på 2. dagen.
Undersøgelsen 2. dag afsluttes med, at ergoterapeut og fysioterapeut gennem interview med forældre og barn opnår viden om barnets
• trivsel i dagligdagen hjemme og i daginstitutionen, eksempelvis humør og døgnrytme
• ressourcer, begrænsninger og udviklingsmuligheder motorisk, perceptuelt og kognitivt
• adfærd og følelser i forskellige situationer
• sansemæssige reaktioner, eksempelvis på gynge, rutsjebane og klatrestativ
• selvhjulpenhed i forhold til af- og påklædning og toiletbesøg
• deltagelse i leg og sociale samspil derhjemme, i daginstitutionen og i fritiden
• udviklingsforløb samt eventuelle igangværende støtteforanstaltninger eksempelvis Pædagogisk Psykologisk Rådgivning (PPR), talepædagog, støttepædagog, fysioterapeut og ergoterapeut
3.4.3 Konklusion
Ergoterapeuten og fysioterapeuten konkluderer på undersøgelserne fra de to dage og analyserer i samarbejde undersøgelsesresultaterne fra de anvendte test, observationer, spørgeskema og interview (Bilag 3). Barnets psykomotoriske udvikling vurderes i relation til alder, og med baggrund heri vurderer ergoterapeut og fysioterapeut barnets behov for indsats. Undersøgelsesresultaterne skrives i journalen ud fra standard for journalnotat.
3.5 Ergo- og fysioterapeutisk indsats
3.5.1 Formål
Formålet med den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske indsats er at støtte op om barnet og igangsætte en positiv udviklingsproces gennem dialog og udarbejdelse af handleplan med de voksne omkring barnet.
3.5.2 Indhold
Indsatsen målrettes det enkelte barns behov og situation og varierer alt afhængig af problemstilling, barnets psykomotoriske udvikling og barnets omgivelser.
Indsatsen kan indeholde følgende:
Indsatsen bygger på evidens, empiri, patientpræferencer og konsensus blandt erfarne ergoterapeuter og fysioterapeuter (16–20). Der er evidens for, at en tværfaglig indsats er væsentlig for at forbedre børnenes trivsel og udvikling (20) (Level 1).
Opfølgende samtale
Ved undersøgelsen 2. dag aftales der tid til en opfølgende samtale med deltagelse af barnets forældre og kontaktperson fra barnets nærmiljø i dagpleje/børnehave/0. klasse (7,21–23).
Formålet med den opfølgende samtale er
• at formidle undersøgelsesresultatet til barnets voksne, som supplerer med deres oplevelse af barnets dagligdag
• at sætte fokus på barnets udviklingsmuligheder og igangsætte en udviklende proces i barnets dagligdag til støtte for barnets psykomotoriske udvikling
• at udarbejde en fælles handleplan der støtter op om barnets psykomotoriske udvikling
• at ergoterapeut og fysioterapeut udgør en støttende forbindelse med henblik på at fremme gensidig tillid, god kommunikation, samarbejde, fælles forståelse og fælles mål blandt barnets voksne
• at vise respekt for det enkelte barns og dennes families ekspertise i forhold til eget liv
Efter den opfølgende samtale udarbejder ergoterapeut og fysioterapeut en fælles skriftlig konklusion på samtalen til barnets journal og sendes i kopi til forældre og efter aftale til andre relevante personer. Samtalenotatet indeholder navne på deltagere ved samtalen, supplerende oplysninger om barnets styrker og svagheder, andre væsentlige forhold, samt en fælles handleplan med ansvarsfordeling i forhold til fælles mål og fokuspunkter (Bilag 4).
Implementering af handleplan kræver koordination på tværs af primær og sekundær sektor, hvor ergoterapeut og fysioterapeut har en central rolle i at sikre overlevering til primær sektor.
Stimulationsforslag og mestringsstrategier
Formålet med at udarbejde stimulationsforslag er at omsætte undersøgelsesresultatet til aktiviteter og lege som barnet kan udvikle sig igennem i hverdagen samt hjælpe forældrene med hensigtsmæssige mestringsstrategier. Stimulationsforslagene er tilpasset barnets styrker og svagheder.
Stimulationsforslagene kan indeholde konkrete anvisninger til at styrke barnets sansning, motorik og kognition.
Mestringsstrategierne retter sig mod hensigtsmæssige tilgange til barnet, eksempelvis i forhold til at skabe struktur, forudsigelighed og ro i barnets hverdag.
Ergoterapeut og fysioterapeut udleverer stimulationsforslagene på skrift og gennemgår dem med forældre og eventuelt kontaktperson.
I enkelte tilfælde tilbyder ergoterapeut og fysioterapeut en til fire behandlinger, hvor stimulationsforslagene afprøves med barnet.
Stimulationsforslag og mestringsstrategier bygger på empiri og konsensus blandt erfarne ergoterapeuter og fysioterapeuter (Level 5).
Udarbejdelse af genoptræningsplan (GOP)
Ved behov udarbejder ergoterapeut og fysioterapeut i samarbejde en genoptræningsplan til almen genoptræning.
Ved behov for et kortvarigt behandlingsforløb i en udredningsfase med henblik på at afklare fremtidigt træningsbehov og yderligere indsats kan ergoterapeut og fysioterapeut udarbejde en genoptræningsplan til specialiseret genoptræning.
Andre foranstaltninger
Ergoterapeut og fysioterapeut kan understøtte daginstitutionens ansøgning om støttepædagog ved udlevering af kopi af den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske undersøgelsesrapport til barnets forældre.
Ergoterapeut og fysioterapeut kan understøtte inddragelse af talepædagog, Pædagogisk Psykologisk Rådgivning (PPR) med flere ved fremsendelse af kopi af den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske undersøgelsesrapport.
Ergoterapeut og fysioterapeut kan kontakte kommunal ergoterapeut/fysioterapeut.
Ergoterapeut eller fysioterapeut kan deltage ved kontrol i Børneambulatoriet eller i Neuropædiatrisk Team som et led i koordineringen af det videre forløb og i enkelte tilfælde deltage i et koordinerende møde afholdt af primærsektor.
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
Samarbejdspartnerne er forældre, plejeforældre, børnelæger og andre personalegrupper på Børneafdelingen, Neuropædiatrisk Team samt relevante personer fra hjemkommune, eksempelvis pædagoger tilknyttet barnets daginstitution, dagplejere, talepædagog og psykolog fra PPR, ergoterapeut, fysioterapeut, sagsbehandler og egen læge med flere.
4. Referencer
1. Roed B, Agerholm A. Udvikling af den ergo- og fysioteraputiske indsats ved 3 års undersøgelsen af for tidligt fødte børn med gestationsalder ≤ 32. uge. Kvalitetsudviklingsprojekt. 2002.
2. Fredens K. Mennesket i hjernen : en grundbog i neuropædagogik. 2nd ed. Kbh.: Hans Reitzel; 2012. 423 sider, illustreret.
3. Henderson S, Sugden D. Movement assessment battery for children. Second edi. 2007.
4. Miller L. Miller assessment for preeschoolers: MAP. Littleton, Colo: Foundation for Knowledge in Development; 1982.
5. Trillingsgaard A, Østergaard JR, Dalby MA. Børn der er anderledes : hjernens betydning for barnets udvikling. 2nd ed. Kbh.: Psykologisk Forlag; 2003. 303 sider.
6. Salt A, Redshaw M. Neurodevelopmental follow-up after preterm birth: Follow up after two years. Early Hum Dev. 2006;82(3):185–97.
7. Sommer DB. Barndomspsykologi : udvikling i en forandret verden. 2. revider. Kbh.: Hans Reitzel; 2003. 303 sider, illustreret.
8. Bayley N. Bayley Scales of Infant and Toddler Development® Third edition. Pearson; 2006.
9. Østergaard H. Motorisk usikre børn. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2008. 312 sider, illustreret.
10. Beery K, Buktemica N. Beery-Buktemica Developmental Test of Visual-Motor Integration. 4th ed. 1997.
11. Gardner M. TVPS-R: Test of Visual-Perceptual Skills (non-motor) - revised: Manual. Hydesville, CA: Psylocigical and Educational Publications; Inc; 1996.
12. Fisher AG, Jones KB. Assessment of motor and process skills = AMPS. Volume II. User manual. 7th ed. 2012.
13. Andersen MM. Ergoterapi og børn : udvikling gennem aktivitet. Kbh.: FADL; 2003. 363 sider, illustreret.
14. Dunn W. Sensory Profile User’s Manual. Pearsson; 1999.
15. McBryde C, Ziviani J, Cuskelly M. School readiness and factors that influence decision making. Occup Ther Int. 2004;11(4):193–208.
16. Bundy A, Lane S, Murray E. Sensory Integration. Theory and Practice. 2nd ed. Philidelphia: F.A.: Davis Company; 2002.
17. Henderson S, Sugden D. Ecological intervention for children with movement difficulties:Movement ABC. London: Pearson; 2007.
18. Kielhofner G. MOHO: modellen for menneskelig aktivitet. København: FADL´s forlag; 2006.
19. Sameroff A. Neo-environmental perspectives on development theory. In: Hodapp R, Burack J, Zigler E, editors. Issues in the Developmental Approach to Mental Retardation. 3rd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 1990. p. 93–113.
20. Zwicker JG, Harris SR. Quality of Life of Formerly Preterm and Very Low Birth Weight Infants From Preschool Age to Adulthood: A Systematic Review. Pediatrics [Internet]. 2008;121(2):e366–76. Available from: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/doi/10.1542/peds.2007-0169
21. Højholt C. Samarbejde om børns udvikling : deltagere i social praksis. Kbh.: Gyldendal Uddannelse; 2001. 404 sider. (Socialpædagogisk bibliotek).
22. Roed B. Meget for tidlig fødte børns trivsel og udviklingsmuligheder i hverdagslivet. En ergoterapeutisk og fysioterapeutisk praksis som støttende forbindelse. Århus Universitet; Det Humanistiske Fakultet. 2006.
23. Jensen f. 1959 TK, Johnsen TJ, Sundhedsfremmeafdelingen RA. Sundhedsfremme i teori og praksis : en lære-, debat- og brugsbog på grundlag af teori og praksisbeskrivelser. Ringkøbing: Sundhedsfremmeafdelingen, Ringkjøbing Amt; 2000. 244 sider, illustreret.
5. Bilag
Bilag 1: Flowchart ”Psykomotorisk udviklingsvurdering ved ergoterapeut og fysioterapeut af børn fra 2-6 år”
Bilag 2: Spørgsmål ved interview med forældre og barn ”Interview vedrørende barnet i dagligdagen”
Bilag 3: Konklusionsskema ved fællesundersøgelse
Bilag 4: Procedurevejledning i forhold til opfølgende samtale
